1、胎盤早剝的臨床診斷胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范與處理規(guī)范 主講人：胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴重時可危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理胎盤早剝具有重要的臨床意義。一、胎盤早剝的定義：胎盤早剝是指孕婦在懷孕20周以后或在分娩時，正常位置的胎盤在胎兒出生前，有一部分或者全部自子宮壁剝離。胎盤早剝是妊娠中晚期的一種嚴重的并發(fā)癥，往往起病急、進展快，如果處理不及時，可以對母兒造成生命的威脅。二、胎盤早剝病因與孕婦自身的血管病變有關。據(jù)臨床資料，發(fā)現(xiàn)孕婦患有重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其患有全身血管病變者易發(fā)生胎盤早剝。因為患這些疾病的孕婦子宮胎盤間的小動脈痙攣或硬化

2、，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流到子宮胎盤之間形成血腫，從而使胎盤自子宮壁剝離。胎盤早剝病因有的孕婦由于受到意外的創(chuàng)傷，尤其腹部直接受到撞擊；或者胎位不正在行外倒轉術糾正胎位時；或者胎兒臍帶過短；或胎兒臍帶纏繞在胎兒頸部、肢體等，在分娩過程中，胎兒先露部的下降，均可由于過分牽拉，致使胎盤早剝。胎盤早剝病因 多胎妊娠尤其是雙胎妊娠在分娩時，由于第一個胎兒娩出過快或羊水過多在破膜時羊水流出過快，使宮腔內壓驟然下降，子宮突然收縮，也可以使胎盤自子宮壁剝離。胎盤早剝病因 孕婦在孕晚期或臨產(chǎn)后，由于長時期取仰臥位，巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，同時也可以使子宮胎盤

3、血管床瘀血或破裂，使部分或全部胎盤早剝。 三、胎盤早剝的分級胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進而出現(xiàn)床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級加重，及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級標準作為對病情的判斷與評估。見表1四、胎盤早剝診斷1高危因素：胎盤早剝的高危因素包括產(chǎn)婦有血管病變、機械因素、子宮靜脈壓升高、高齡多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術助孕等。2早期表現(xiàn)：常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時子宮張力增大，宮底增高，嚴重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝級患者病情兇險，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。胎盤早剝診斷3臨床表現(xiàn)：胎盤早剝的

4、典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。鑒別診斷 前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血五、輔助檢查1超聲檢查：超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，準確率在25%左右。超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測。五、輔助檢查2胎心監(jiān)護：胎心監(jiān)護用于判斷胎兒的宮內狀況，胎盤早剝時可出現(xiàn)胎心監(jiān)護的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎

5、心率緩慢等。五、輔助檢查3實驗室檢查：主要監(jiān)測產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質等。進行凝血功能檢測和纖溶系統(tǒng)確診試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)DIC。六、治療胎盤早剝的治療應根據(jù)孕周、早剝的嚴重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內狀況等決定。四、治療1糾正休克：監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L，血細胞比容30%，尿量30ml/h。保證病人各主要器官的血供，防止多器官功能衰竭。 六、治療2監(jiān)測胎兒宮內情況：持續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒的宮內情況。對于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時，應至少行4h的胎心監(jiān)護，以早期

6、發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。六、治療3終止妊娠：應根據(jù)病人孕產(chǎn)次數(shù)，胎盤剝離的嚴重程度，胎兒宮內的狀況以及宮頸成熟和宮頸口大小等情況而定。（1）陰道分娩：如胎兒已死亡，在評價產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點。應盡快實施人工破膜減壓及促進產(chǎn)程進展，減少出血?？s宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術。應強調根據(jù)不同情況，個體化處理。六、治療胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行

7、胎心電子監(jiān)護，了解胎兒宮內狀況，并備足血制品。六、治療（2）剖宮產(chǎn)術分娩：孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝級以上，建議盡快、果斷進行剖宮產(chǎn)術，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進展者，應盡快行剖宮產(chǎn)術。近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時加重，應考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術分娩為宜。六、治療4保守治療：對于孕3234周0I級胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質類固醇激素促胎肺成熟。孕2832周，以及28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時，行促胎肺成熟的同時考慮保守治療。分娩時機應權衡產(chǎn)婦及胎兒的風險后再決定。保守治

8、療過程中，應密切行超聲檢查，監(jiān)測胎盤早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時，應立即終止妊娠。六、治療5產(chǎn)后出血的處理：由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應給予促宮縮藥物，針對性補充血制品。另可采用壓迫止血、動脈結扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。六、治療6嚴重并發(fā)癥的處理：強調多學科聯(lián)合治療，在DIC處理方面應重點補充血容量及凝血因子，應在改善休克狀態(tài)的同時及時終止妊娠，以阻止凝血物質繼續(xù)進入血管內而發(fā)生消耗性凝血。對胎盤早剝的病人，為防止出現(xiàn)凝血功能障礙，應及時進行相應的化驗檢查，發(fā)現(xiàn)異常時，應及時足量的給病人輸入新鮮血液，這是補充病人丟失血量及凝血因子的最為有效的措施。庫存血如果超過4個小時，血小板功能受到破壞，效果很差。對于血小板嚴重缺少的病人，可輸注濃縮血小板。如果化驗結果提示，纖維蛋白原減低，同時繼續(xù)有活動性出血，經(jīng)輸新鮮血效果不好的，應輸注適量纖維蛋白原。如果當時無法得到新鮮血液，可以選用新鮮凍干血漿做應急措施，因為其中含有凝血因子，對止血效果較好。其次，可以根據(jù)病人病情，采用抗凝及抗纖溶治療。 預防腎功能衰竭：應密切注意病人的尿量，如果病人每小時尿量少于3