1、第一頁，共25頁幻燈片第二頁，共25頁幻燈片 1一般資料：158例應用腰穿置管，其中6例出現急性腦疝，男4例，女2例，年齡1771歲，平均503歲，顱腦外傷2例、腦出血2例、動脈瘤1例、動靜脈畸形1例，置管時間9 h一6 d，24 h引流量300400 ml，其中1例置管9 h引流約200 ml。第三頁，共25頁幻燈片 2診斷與處理：6例患者均突發昏迷程度加深，頭CT示腦腫脹，其中5例環池不清，2例中線向健側偏移。由引流量明顯增多或引流速度明顯增快到病情突變時間為312 h，二者有明確相關性。6例均診為腰穿置管過度引流所致低顱壓性腦疝。處理措施包括：6例均抬高引流袋高度以減少引流量至10015

2、0 mld，第四頁，共25頁幻燈片 應用地塞米松10 mg，1次d，其中1例應用超過3 d，第4 d改為5mg，1次d，用至1周；5例停用甘露醇，其中4例24 h后恢復應用；4例加用速尿(呋塞米)20 mg；僅有l例行閉管并鞘內注生理鹽水15 ml。本組6例6 h后可有呼之發聲、運動遵囑等意識障礙轉清的表現，24 h基本恢復。 第五頁，共25頁幻燈片結 果：6例患者24 h內意識轉清，頭CT顯示彌漫性腦腫脹減輕至消失，環池出現，中線逐漸恢復居中。6例患者在院時間為2748 d，平均355 d。出院時6例均神清，cT示原發病影像改變，3例有原發病導致的對側肢體偏癱。隨訪5個月一2年，無明顯腰穿置

3、管過度引流所致腦疝的相關性并發癥。第六頁，共25頁幻燈片第七頁，共25頁幻燈片第八頁，共25頁幻燈片 腰穿置管腦脊液引流術臨床常用，通過促進腦脊液的循環更新，起到降低顱內壓、引流炎性或血性腦脊液、改善彌漫性軸索損傷患者預后等作用，而引流量過多可導致腦疝等嚴重并發癥。第九頁，共25頁幻燈片本組患者病情變化出現的原因，總結如下：(1)引流量個體化：文獻建議引流量為200300 mld(兒童100mld)，我們體會其中存在著明顯的個體差異，如本組4例引流量均在此范圍內，而其中l例患者24 h引流量僅為150 ml就發生了全腦腫脹，所以200300 mld僅是一個參考量，每個患者均應根據不同原發病以及

4、原有顱內壓水平，按引流目的嚴格監控。第十頁，共25頁幻燈片 顱內壓監測是神經外科監測常用技術之一，可根據顱內壓的變化調節引流量，從而維持一個正常而平穩的顱內壓。但因基層醫院設備及技術水平不足，顱內壓的平穩控制仍依賴于醫護人員通過觀察患者瞳孔、意識、尿量等因素，特別是當患者有骨窗存在時，顱骨缺損導致硬膜腔變形，使大腦皮層及顱內靜脈回流因大氣壓直接作用而改變，從而產生對腦脊液動力學的虹吸效應，稍不注意引流量就會增多。第十一頁，共25頁幻燈片(2)無流速調節裝置：腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性腦脊液，除了在動脈瘤開顱夾閉降低顱內壓力便于分離側裂之后，一般不用于降低顱內壓，所以引流要求緩慢而平

5、穩，但因引流裝置上無流速調節裝置，引流量的多少依靠引流高度的調整而調節，難免會造成引流速度忽高忽低，當單位時間內流速過快，使得單位時間內引流量相對過多，便可造成低顱壓。第十二頁，共25頁幻燈片(3)引流裝置的改變：我們應用體外引流管材質為橡膠，組織相容性較好，可長期保留，而且管徑粗，血性腦脊液不易堵塞管腔，引流效果較好，但流速較快，且此組件上無相應調速裝置，根據引流量調節引流高度時易出現引流過度的問題。本組患者均為近期發生，這與我們使用經驗不足有關。第十三頁，共25頁幻燈片第十四頁，共25頁幻燈片第十五頁，共25頁幻燈片(1)可有頭暈、嘔吐、精神障礙、體位性頭痛等低顱壓表現或原有病情穩定后突發

6、的意識障礙加深及新的、遲發性的神經功能減退等腦疝癥狀。(2)明確的病史及病因。此類患者有明確外傷、出血或手術、顱內感染等病史，病情突變與置管引流在時間上有前后順序與相關性，且發展迅速。第十六頁，共25頁幻燈片(3)引流量偏多。這不僅包括24 h引流量也包括單位時間即時引流量，但有較明顯的個體差異。(4)CT可表現為全腦腫脹，顱內腦溝變淺環池消失；當出現中線偏移時，中線往往特征性地偏向健側，且骨窗壓力不高，表現為典型的反常性腦疝。第十七頁，共25頁幻燈片(5)采取相應措施后要密切觀察病情變化，病情好轉可反向證明診斷正確。往往患者病情及影像表現改善迅速，一般6 h即可有變化，24 h后可恢復，這與

7、高顱壓引起的腦疝明顯不同。當無效或病情加重時要及時開顱減壓。診斷明確者，發現及時，處理得當，一般預后較好。在沒有顱內壓監測手段的基層醫院，密切觀察及及時準確的診斷至關重要。診斷明確后的措施以快速恢復顱內壓、保護腦組織為主要目的。第十八頁，共25頁幻燈片 具體處理方法如下：(1)抬高引流袋高度，減少引流量。根據患者病情變化及引流量的多少，隨時調節高度。顱內壓監測能更好地對臨床醫生提供指導，但在基層醫院或無此條件的醫療機構，就要求臨床醫生密切觀察，及時調整。我們體會，兩次調整間隔時間越短，引流速度越均勻，可能發生引流過度的概率越小，所以我們嚴格控制在10 mlh，每小時一調整。第十九頁，共25頁幻

8、燈片(2)停用甘露醇等降顱壓藥物，保持顱內適度顱內壓，防止腦組織急性水腫，同時加大靜脈補液，在患者心腎功能允許時每日靜脈補液20003 000ml。(3)可應用速尿(呋塞米)，減輕腦腫脹，提高顱內灌注壓。第二十頁，共25頁幻燈片(4)應用激素，保護腦細胞膜，防止腦細胞崩解。當然，對于激素的應用尚存在爭議。我們習慣于對此類患者在除外明確禁忌證之外，用地塞米松10 mg，1次d，若病情需要較長時間應用時，則3 d后減為5 mg，1次d，最多用至1周。本組6例未發生明確相關性并發癥。因為病例數不多，再者經驗有限，對于此類患者是否應該應用激素治療以及激素用量用法等，尚需進一步研究。 第二十一頁，共25

9、頁幻燈片 (5)必要時閉管并鞘內注人生理鹽水15 rnl。(6)密切觀察患者病情變化，及時復查頭CT，并積極做好開顱減壓的手術準備，當此種低顱壓所致早期腦疝進展到不可逆階段時要及時開顱手術，這就要求我們對患者的病情變化要及時發現及時處理。我們體會當患者CT示中線偏移l cm，有大面積腦梗死或腦出血、腦水腫等明顯占位病變或有瞳孔的改變、昏迷程度加深時，應開顱手術。第二十二頁，共25頁幻燈片本組6例經積極非手術治療后，6 h可有呼之發聲、運動遵囑等意識障礙轉清的表現，24 h基本恢復，提示我們積極非手術處理后分別在第6、12、24 h行CT檢查并隨時做病情評估，在此時間段內病情未見好轉甚至出現昏迷加深，或者有瞳孔改變、CT顯示中線偏移l cm、有大面積腦梗死及腦出血、腦水腫等明顯占位病變要及時行開顱減壓手術。第二十三頁，共25頁幻燈片綜