1、胎兒先天性心血管異常的產(chǎn)前診斷 【關(guān)鍵詞】 心動(dòng)圖應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷胎兒先天性心血管異常,觀(guān)察胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血流狀態(tài),是診斷胎兒先天性心血管畸形較好的方法。現(xiàn)對(duì)本院近2年來(lái)胎兒超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料2006年9月至2008年1月，本院分娩總數(shù)8834例，活產(chǎn)8708例，同期門(mén)診孕婦（含本市下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的高危孕婦）8110例做產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,年齡2047歲；孕齡2239周。1.2 方法 GE730超聲診斷儀,探頭頻率25MHz。孕婦取仰臥位，暴露腹部，探頭在胎兒上方腹部表面掃查。檢查程序: (1)確定胎兒在宮內(nèi)的胎位,明確胎

2、兒的前后、左右、上下關(guān)系。(2)取胎兒的腹部橫斷切面，觀(guān)察有無(wú)內(nèi)臟反位、胎兒下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的位置關(guān)系、有無(wú)腹水，再觀(guān)察臍靜脈、靜脈導(dǎo)管至下腔靜脈的通路以及下腔靜脈連接的心房的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，確定心臟是正位、反位還是不定位。(3)四腔心切面觀(guān)察心、胸及各心腔的比例，心臟位置、心尖朝向及心軸的夾角；卵圓孔是否開(kāi)放及卵圓孔瓣的朝向；室間隔回聲有無(wú)中斷；注意三尖瓣隔葉距二尖瓣前葉之間的距離、房室瓣形態(tài)及運(yùn)動(dòng)。彩色多普勒可在此切面觀(guān)察肺靜脈、卵圓孔、房室瓣口的血流情況，并檢出各處的血流頻譜，評(píng)價(jià)動(dòng)脈瓣及房室瓣有無(wú)反流。還可測(cè)量左右心室舒張期和收縮期的內(nèi)徑，計(jì)算出各自的縮短分?jǐn)?shù)，以了解心功能的情況。(4)

3、左右流出道切面，兩者是否呈十字交叉；彩色多普勒可觀(guān)察主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣口的血流信號(hào)及頻譜特征。(5)三血管切面，可同時(shí)見(jiàn)肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面和主動(dòng)脈、上腔靜脈短軸切面，正常時(shí)三者呈從前往后、從左往右、從大到小規(guī)律排列。彩色多普勒可觀(guān)察動(dòng)脈導(dǎo)管弓和主動(dòng)脈弓的血流有無(wú)異常。(6)主動(dòng)脈弓和導(dǎo)管弓的長(zhǎng)軸切面，可觀(guān)察導(dǎo)管弓是否通暢，主動(dòng)脈有無(wú)狹窄，也是觀(guān)察上、下腔靜脈入右房的最佳切面。(7)乳頭肌水平雙心室短軸切面,疊加M取樣線(xiàn)后，取樣線(xiàn)垂直穿過(guò)雙心室，記錄室壁及室間隔的活動(dòng)，分別測(cè)量心室腔收縮期、舒張期內(nèi)徑，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)來(lái)評(píng)價(jià)胎兒心臟的收縮功能。在上述各切面獲得的信息基礎(chǔ)上，采用順序分段診斷法分析房、室及大

4、動(dòng)脈的連接關(guān)系，并觀(guān)察室間隔有無(wú)缺損、房間隔有無(wú)缺如。2 結(jié)果 8110例中檢出胎兒先天性心血管異常322例，占3.97，均在孕22周以后診斷；其中肺動(dòng)脈瓣輕度反流6例，三尖瓣輕度反流279例，單純性左室假腱索20例。其余17例超聲診斷為胎兒先天性心臟病（CHD），發(fā)生率為同期活產(chǎn)數(shù)的0.2%，17例中3例室間隔缺損（圖1）4.55mm，胎兒發(fā)育正常，均足月分娩，經(jīng)新生兒超聲心動(dòng)圖復(fù)查符合產(chǎn)前診斷；剩下的14例中13例為復(fù)雜胎兒先天性心臟病，1例伴Dandy-Walker綜合征的室間隔缺損，均經(jīng)知情同意后引產(chǎn)，其中5例接受尸解符合診斷。13例復(fù)雜先天性心臟病中有法洛四聯(lián)癥（圖2）2例，均合并肺

5、動(dòng)脈主干狹窄；右室雙出口（圖3）3例，其中1例合并左心發(fā)育不良綜合征，另1例合并完全性心內(nèi)膜墊缺損及主動(dòng)脈狹窄；左心發(fā)育不良綜合征3例，均合并主動(dòng)脈狹窄；完全性心內(nèi)膜墊缺損2例；永存動(dòng)脈干（圖4）2例；單純的主動(dòng)脈狹窄1例。 3 討論3.1 CHD診斷的重要性 1972年Winsbeng最早報(bào)告宮內(nèi)胎兒心臟超聲心動(dòng)圖，20世紀(jì)80年代初，Kleinman等報(bào)道二維超聲顯示正常胎兒的心臟結(jié)構(gòu)，亦用于胎兒CHD的診斷，近20年來(lái)隨著超聲技術(shù)發(fā)展胎兒超聲心動(dòng)學(xué)（Fetel Echocardiography）已成為一門(mén)新的學(xué)科，能診斷7590的主要先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，是迄今為止其他影像技術(shù)不可替代的胎

6、兒CHD的產(chǎn)前診斷工具，由于它是一種非侵入性檢查，有學(xué)者認(rèn)為甚至可作為胎兒心臟常規(guī)篩查的手段。本院對(duì)該項(xiàng)目已普遍開(kāi)展多年，也積累了一定經(jīng)驗(yàn)；本院8110例胎兒超聲心動(dòng)圖檢出胎兒CHD 17例，發(fā)生率為0.2%，低于0.8的報(bào)道。胎兒CHD是最常見(jiàn)的致死性先天畸形，也是最常見(jiàn)的先天性缺陷，這種疾病的發(fā)生隨母體和胎兒高危因素的增加而增高，所以高危孕婦給予胎兒超聲心動(dòng)圖檢查甚有必要，有報(bào)道患胰島素依賴(lài)型糖尿病的孕婦，其胎兒右室雙出口畸形的相對(duì)機(jī)率達(dá)21.3，永存動(dòng)脈干畸形相對(duì)機(jī)率達(dá)12.8，孕12周前后TORCH感染，細(xì)小病毒感染，水痘、梅毒、AIDS、可薩奇病毒、埃可病毒等感染，這些病毒大都能通過(guò)

7、胎盤(pán)循環(huán)導(dǎo)致胎兒患先天性疾病、死胎或流產(chǎn)。孕婦本身有先心或患有免疫性疾病，孕期接受致畸藥物，孕期服用消炎痛等都有導(dǎo)致胎兒心血管異常之可能；另外，35歲的高齡孕婦，常因染色體不分離致胎兒發(fā)生三體綜合征。另外，約80的胎兒CHD發(fā)生于無(wú)任何危險(xiǎn)因素的孕婦，因此對(duì)每例孕婦的胎兒心臟進(jìn)行超聲檢查更有利于優(yōu)生優(yōu)育。3.2 有關(guān)技術(shù)要點(diǎn) 合適的檢查時(shí)間與診斷正確率密切相關(guān)，理論上講孕16周可見(jiàn)胎兒四腔心平面，左右流出道獲得顯示；若胎兒體位合適，心尖朝向探頭則更易觀(guān)察，2022周觀(guān)察效果更好。作者認(rèn)為24周前因心臟小，解剖不夠清楚超聲診斷難度更大，24周胎心增大，羊水增多，此時(shí)胎兒活動(dòng)度較大，較易調(diào)整胎兒體

8、位，解剖結(jié)構(gòu)較前清晰，故胎兒CHD不易漏診、誤診。本組17例胎兒CHD診斷時(shí)間13例在24周，4例在28周，也說(shuō)明選擇合適孕周檢查的重要性。所以對(duì)可疑胎兒CHD應(yīng)在孕24周后仔細(xì)復(fù)查后再做出診斷較為穩(wěn)妥。部分仍能在孕28周前引產(chǎn)降低了圍產(chǎn)期病死率。例如某些胎兒右室雙出口畸形與法洛四聯(lián)癥鑒別困難時(shí)，以是否存在主動(dòng)脈下和肺動(dòng)脈下肌性圓錐,半月瓣與二尖瓣無(wú)纖維連續(xù),作為兩者鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)。完全型心內(nèi)膜墊缺損表現(xiàn)為十字交叉結(jié)構(gòu)消失，由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)精細(xì)，以及室間隔膜部的特殊結(jié)構(gòu)在超聲下回聲較弱，探測(cè)時(shí)需明確十字交叉結(jié)構(gòu)是否存在，以免造成假陽(yáng)性誤診，還需注意房室瓣反流情況，經(jīng)仔細(xì)觀(guān)察可做出心內(nèi)膜墊缺損的

9、分類(lèi)診斷。超聲診斷左室發(fā)育不良必須見(jiàn)到主動(dòng)脈、左心室、二尖瓣不同程度的發(fā)育低下綜合征。本組3例均見(jiàn)左心室狹小，舒張期內(nèi)徑4mm，主動(dòng)脈狹窄和二尖瓣發(fā)育差，但無(wú)閉鎖，彩色多普勒示二尖瓣口血流信號(hào)不清。 盡管超聲檢測(cè)胎兒致死性畸形的敏感性高達(dá)89%，但還會(huì)漏診嚴(yán)重的心臟畸形，小頭畸形和許多種類(lèi)的肌肉和骨骼畸形。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒心血管畸形（CHD）的情況更是如此，胎兒心臟檢查不但受到孕周、胎兒體位（胎位）活動(dòng)度、羊水量等客觀(guān)條件限制，還要依靠?jī)?yōu)質(zhì)的儀器和經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的心臟超聲醫(yī)師仔細(xì)、認(rèn)真的工作，才能提高胎兒超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷的實(shí)用價(jià)值和避免不必要的醫(yī)療糾紛。檢查前做好知情同意，開(kāi)展胎兒超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷的單位和診