1、試論常規(guī)超聲檢查難以定性的盆腔腫塊超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)         張新玲 黃澤萍 鄭榮琴 黃冬梅 毛永江 鄭志娟 賀需旗【摘要】  【目的】探討常規(guī)超聲檢查難以定性的盆腔腫塊超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)?【方法】 對(duì)常規(guī)超聲檢查難以定性的137例盆腔腫塊進(jìn)行超聲造影檢查?分析病灶超聲造影增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間?增強(qiáng)水平?形態(tài)和增強(qiáng)模式的特點(diǎn)?【結(jié)果】 良惡性病灶超聲造影表現(xiàn)各不相同?增強(qiáng)時(shí)間早于子宮肌層呈高增強(qiáng)的惡性?良性病灶分別為85.3%(29/34)和13.7%(14/103);增強(qiáng)形態(tài)不均勻的惡性?良性病灶分別為 9

2、7.1%(33/34)和31.0 % (32/103);增強(qiáng)模式I型的惡性?良性病灶分別為85.3%(29/34)和9.7%(10/103),上述兩組結(jié)果比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)?【結(jié)論】 復(fù)雜的盆腔良惡性腫塊造影增強(qiáng)模式具有特征性,可為病變的定性診斷提供有用信息? 【關(guān)鍵詞】  超聲造影;盆腔腫塊;聲諾維Abstract: 【Objective】 To investigate the contrast enhanced ultrasound (CEUS) features of complex pelvic masses undetermined by baseli

3、ne-ultrasound. 【Methods】 CEUS was performed on 137 patients with pelvic masses. The observation items included initial enhancement time, enhancement level and pattern, and the enhancement mode. 【Results】 The enhancement pattern was different between the benign and malignant pelvic masses. Hyper-enha

4、ncement with earlier initial enhancement in comparison with the myometrium were found in 85.3% of pelvic malignant masses and 13.7% of benign masses. The inhomogeneous enhancement patterns were observed in 97.1% of malignant masses and 31.0% of benign masses. The enhancement mode I: hyper or iso-enh

5、anced in early phase with a quickly wash-out within 40S in late phase, was observed in 85.3% of the malignant and 9.7% of benign masses, respectively. There were statistically significant difference between two groups (P0.05).【Conclusion】 The enhancement of the pelvic masses is characteristic, which

6、 may be helpful for the characterization of the entity.Key words: contrast-enhanced ultrasound (CEUS); pelvic mass; SonoVue放射治療是胸上段食管癌的主要治療手段之一1?由于胸上段食管的解剖位置與脊髓鄰近且體表外輪廓曲線(xiàn)變化度較大,如何能既充分地照射腫瘤靶區(qū)又能同時(shí)更好的保護(hù)脊髓和肺,長(zhǎng)期以來(lái)成為胸上段食管癌放療的難點(diǎn)?已有研究證明,與三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT)相比,靜態(tài)調(diào)強(qiáng)(static in

7、tensity-modulated radiotherapy, sIMRT)在胸上段食管癌具有劑量學(xué)優(yōu)勢(shì),可以更好的保護(hù)正常器官2-3?但是IMRT的治療時(shí)間較長(zhǎng),約需8 15 min,不僅增加了放療過(guò)程中不確定因素的影響,而且增加了患者的不適感?近兩年,一種新的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)-容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(volumetric modulated arc therapy,VMAT)已應(yīng)用于臨床,它是在加速器機(jī)架連續(xù)旋轉(zhuǎn)過(guò)程中通過(guò)動(dòng)態(tài)多葉準(zhǔn)直器(multi-leaf collimator,MLC)連續(xù)運(yùn)動(dòng)形成一系列子野并配合通過(guò)改變劑量率形成可變束流來(lái)完成的IMRT方式,是一種兼有旋轉(zhuǎn)照射優(yōu)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)IMRT模式

8、?國(guó)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示5-7,VMAT在前列腺癌?腦瘤?頭頸部腫瘤的劑量分布不亞于IMRT,且具有顯著縮短治療時(shí)間的優(yōu)勢(shì)?然而VMAT在食管癌的報(bào)道相對(duì)較少8-10,本研究通過(guò)設(shè)計(jì)VMAT?IMRT?3DCRT計(jì)劃,比較三者在胸上段食管癌的劑量學(xué)差異?1 材料與方法1.1 病例選擇選擇7例在我院既往接受放療(2010年9月至2011年1月)的胸上段食管癌患者入組(男性5例,女性2例),其中2例為T(mén)3N1M0?1例為T(mén)4N0M0?4例為T(mén)4N1M0 (UICC 2002 TNM分期)?1.2 CT掃描患者取仰臥位,雙臂下垂至身體兩側(cè),真空袋固定?使用Philips螺旋CT模擬機(jī)進(jìn)行掃描,層厚為5

9、 mm?掃描范圍為乳突至第2腰椎水平?增強(qiáng)掃描,CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)礁髦委熡?jì)劃系統(tǒng)?1.3 靶區(qū)與危及器官勾畫(huà)大體腫瘤體積(gross tumor volume, GTV)包括食管腫瘤及陽(yáng)性淋巴結(jié)?臨床靶區(qū) (clinical target volume,CTV1) 在GTV基礎(chǔ)上縱向外擴(kuò)1.5 2 cm,軸向外擴(kuò)5mm;CTV2由GTV縱向外擴(kuò)3 4 cm,軸向擴(kuò)10 mm形成,并根據(jù)周?chē)徑M織適當(dāng)調(diào)整?計(jì)劃靶區(qū)1(planning target volume, PTV1)?PTV2分別由CTV1?CTV2外擴(kuò)5 mm形成?入組病例的GTV?PTV平均體積分別為37.5 cm3(13.9

10、67.1 cm3)?469.0 cm3(304.5 607.7 cm3)?需勾畫(huà)的危及器官包括雙肺?脊髓和心臟?1.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)每位患者均設(shè)計(jì)3套治療計(jì)劃,采用Synergy加速器 8MV X線(xiàn)照射?3DCRT計(jì)劃采用Pinnacle version 8.0 m系統(tǒng),3 4野共面等中心照射,根據(jù)腫瘤的實(shí)際位置調(diào)整射野方向及楔形板角度?sIMRT?VMAT計(jì)劃采用醫(yī)科達(dá)Monaco 3.0計(jì)劃系統(tǒng)?sIMRT為共面等角7野設(shè)計(jì)(劑量率400 MU/min;MU:monitor unit);VMAT采用單弧設(shè)計(jì)(從181°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至179°),最大劑量率700 MU/min,

11、機(jī)架旋轉(zhuǎn)速率為每圈60 75 s?三套放療計(jì)劃采用相同的處方劑量,PTV1為60 Gy,PTV2為50 Gy,分30次照射?目標(biāo)劑量如下:PTV達(dá)95%處方劑量的體積百分比(V95) 95%,PTV1的V1105%,脊髓Dmax 50 Gy, 全肺受照20 Gy的體積占全肺體積百分比(V20) 30%?1.5 計(jì)劃評(píng)估比較參數(shù)包括:PTV 1%體積的劑量(D1)?D99?平均劑量(Dmean)?V95?V110及均勻指數(shù) (homogeneity index, HI, HI=D5-D95),適形指數(shù)(conformal index,CI)(CI95%=V95%body/VPTV,其中V95%b

12、ody為95%的處方劑量包括的body體積,VPTV為PTV的體積,CI值越接近1,說(shuō)明該計(jì)劃的適形度越高);肺V5?V10?V20?V30和平均肺劑量(mean lung dose , MLD);心臟Dmean;脊髓D1?統(tǒng)計(jì)3組計(jì)劃的總機(jī)器跳數(shù)(monitor unit , MU),有效治療時(shí)間(treatment time, TT, 從機(jī)器出束至治療結(jié)束的時(shí)間)?1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0軟件對(duì)參數(shù)進(jìn)行單因素方差分析,LSD法進(jìn)行組內(nèi)分析?P 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?2 結(jié) 果2.1 靶區(qū)參數(shù)指標(biāo)PTV:如表1所示,sIMRT與VMAT的靶區(qū)覆蓋指標(biāo)如 PTV2-V95等較3D

13、CRT改善(P 0.05)?sIMRT與VMAT的靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?圖1為1例患者的計(jì)劃劑量分布?CI:對(duì)于PTV2的CI95%,sIMRT與VMAT均較3DCRT改善(P 0.05)?HI:各組計(jì)劃間HI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)?2.2 危及器官劑量學(xué)比較脊髓: sIMRT?VMAT較3DCRT可顯著降低脊髓的受照劑量?3DCRT?sIMRT與VMAT的脊髓D1(Gy)分別為45.9 ± 2.2?37.1 ± 1.5?38.2 ± 2.1(P 0.05)?3DCRT計(jì)劃中,5例患者的脊髓D1超過(guò)45Gy,如圖2所示,sIMRT?VMAT均未超過(guò)45Gy?

14、 心臟:如表2所示,3組計(jì)劃間心臟的受照劑量無(wú)明顯差異?肺:IMRT?VMAT的肺V20均較3DCRT減少,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05);3組計(jì)劃之間肺V5?V10?V30及MLD無(wú)明顯差異(表2)?2.3 治療參數(shù)MU:3DCRT?IMRT與VMAT的MU分別為537 ± 92?601 ± 122?682 ± 139,IMRT與VMAT分別較3DCRT增加了11.9%和27.1%?TT:3DCRT?IMRT?VMAT的TT分別為(3.9±0.3)min?(6.0 ± 0.7)min和(4.7 ± 0.7)min,VMAT較IM

15、RT平均縮短時(shí)間27.2%(P 0.05)?3 討 論VMAT是近兩年來(lái)放射治療技術(shù)的研究熱點(diǎn),雖然國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用VMAT治療多種腫瘤5-7,但是目前在食管癌的研究?jī)H局限于頸段及胸下段食管癌的個(gè)別報(bào)道8-10,尚無(wú)VMAT應(yīng)用于胸上段食管癌的研究?本研究的目的旨在比較VMAT?IMRT與3DCRT在胸上段食管癌的劑量學(xué)差異,為VMAT的應(yīng)用提供依據(jù)?通過(guò)對(duì)7例胸上段食管癌的劑量學(xué)比較,本研究證實(shí)IMRT?VMAT較3DCRT在靶區(qū)覆蓋方面有明顯優(yōu)勢(shì),VMAT的靶區(qū)覆蓋不亞于IMRT?Benthuysen等10報(bào)道,對(duì)于胸下段食管癌,VMAT較IMRT更易在靶區(qū)內(nèi)產(chǎn)生冷點(diǎn)?然而本研究結(jié)果顯示,VM

16、AT的高劑量絕對(duì)值及體積即熱點(diǎn)較IMRT略增加,分析原因可能是我們采用的Monaco 3.0計(jì)劃系統(tǒng)采用分步優(yōu)化,由于MLC運(yùn)動(dòng)的機(jī)械限制,在劑量計(jì)算后手工修正子野葉片較難實(shí)現(xiàn),因此VMAT計(jì)劃的高劑量點(diǎn)較難控制?在靜態(tài)調(diào)強(qiáng)的應(yīng)用中,頭頸部腫瘤多采用9野照射,但是9野IMRT在食管癌的應(yīng)用并不理想?Fu等12研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于食管癌的IMRT,當(dāng)射野數(shù)大于5時(shí),靶區(qū)的適形性并不隨著射野數(shù)的增加而提高?王軍等14亦報(bào)道,5野與7野是胸上段食管癌IMRT的優(yōu)選方案?基于以上依據(jù),本研究的IMRT采用7野設(shè)計(jì)?Wang 等11報(bào)道了MD Anderson醫(yī)院7例胸上段食管癌IMRT治療后的初步臨床結(jié)果,

17、治療劑量為59.4-66Gy(1.8-2.3Gy/F),隨訪(fǎng)顯示4例生存的患者中有2例出現(xiàn)食管狹窄,1例出現(xiàn)食管氣管瘺?Sykes等15的研究顯示,食管癌放療后食管狹窄的發(fā)生率與其受照劑量密切相關(guān)?上述結(jié)果提示,食管癌的IMRT應(yīng)避免過(guò)高的總劑量和分次劑量,頭頸部腫瘤IMRT的分次劑量方案可能并不適合于空腔臟器-食管?因此,結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗(yàn),本研究中我們?cè)O(shè)定的PTV1處方劑量為60 Gy,2 Gy/F?IMRT和VMAT在胸上段食管癌的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)于對(duì)脊髓的保護(hù)?張武哲等16報(bào)道,在胸上段食管癌中,IMRT的脊髓Dmax較3DCRT減少15.5%?與該研究相似,本研究中VMAT?IMRT的脊

18、髓Dmax分別較3DCRT下降17.3%?19.5%?當(dāng)靶區(qū)體積較大時(shí),VMAT?IMRT對(duì)脊髓的保護(hù)優(yōu)勢(shì)更明顯?本研究顯示,IMRT?VMAT的心臟V30?V40?Dmean較3DCRT略低,該結(jié)果與Hawkins等的報(bào)道基本一致,唯一的差別在于本研究中的心臟劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?這與本研究中食管腫瘤的解剖位置偏高,心臟受照范圍較小有關(guān)?既往多項(xiàng)研究顯示,調(diào)強(qiáng)放療較3DCRT顯著增加肺的低劑量照射體積?Benthuysen 等10報(bào)道,VMAT的肺V5較IMRT增加了3.1%?本研究結(jié)果顯示,IMRT?VMAT的肺V5較3DCRT略增高,但三者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?本研究中,3DCRT?IMRT與V

19、MAT的肺V20分別為23.0%?21.3%?21.4%,3DCRT的肺V20略高于后兩者?Fu等12亦報(bào)道IMRT的肺V20較3DCRT減少?而Fenkell 等的研究卻顯示IMRT的肺V20較3DCRT增加了12.9%?產(chǎn)生以上差異的主要原因是因?yàn)槿虢M病例的病灶位置及長(zhǎng)度不同,此外3DCRT的不同射野方式亦對(duì)研究結(jié)果有一定影響?          與IMRT比較,VMAT的最大優(yōu)勢(shì)在于顯著縮短治療時(shí)間,治療時(shí)間的縮短對(duì)圖像引導(dǎo)放療和大分割治療的開(kāi)展具有重要意義?Wagner等報(bào)道,對(duì)于腦腫瘤的分次照射,VMAT

20、較IMRT快3.3倍,較3DCRT快1.2倍?Clivio 等13研究顯示VMAT在肛管癌的治療時(shí)間較IMRT縮短88.3%?本研究中,VMAT的治療時(shí)間較IMRT減少27.2%,提高治療效率的優(yōu)勢(shì)相對(duì)有限?與其它研究結(jié)果產(chǎn)生差異的原因主要如下:一方面,采用的治療計(jì)劃系統(tǒng)不同,本研究采用的計(jì)劃系統(tǒng)是Monaco version 3.0;而以上兩個(gè)研究采用Eclipse,該系統(tǒng)的軟件優(yōu)化有一定優(yōu)勢(shì)?其二,采用的加速器不同,瓦里安的加速器在出束過(guò)程中,劑量率呈連續(xù)跳躍式,劑量率相對(duì)較高;而本單位的醫(yī)科達(dá)加速器Synergy則采用二階梯式的劑量率,此外醫(yī)科達(dá)MLC的葉片運(yùn)動(dòng)速度略慢于瓦里安?隨著計(jì)劃

21、系統(tǒng)的近期升級(jí)和加速器硬件的逐步改進(jìn),VMAT的治療效率將有不斷提高的空間?綜上所述,對(duì)于胸上段食管癌,VMAT?IMRT可較3DCRT顯著改善靶區(qū)劑量,更好的保護(hù)脊髓等正常組織?VMAT與IMRT在靶區(qū)及正常組織的劑量分布均無(wú)明顯差異,但VMAT可顯著縮短治療時(shí)間,提高治療效率?因此,VMAT在胸上段食管癌具有良好的應(yīng)用前景?【參考文獻(xiàn)】谷銑之, 殷蔚伯, 余子豪. 腫瘤放射治療學(xué)M. 4版. 北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008: 546-574.Fenkell L, Kaminskyc I, Breen S, et al. Dosimetric comparison of IMRT

22、 vs. 3D conformal radiotherapy in the treatment of cancer of the cervical esophagusJ. Radiother Oncol, 2008, 89(3): 287-291.Nutting CM, Bedford JL, Cosgrove VP, et al. A comparison of conformal and intensity-modulated techniques for oesophageal radiotherapyJ. Radiother Oncol, 2001, 61(2): 157-163.Yu

23、 CX. Intensity-modulated arc therapy with dynamic multi-leaf collimation: an alternative to tomotherapyJ. Phys Med Biol, 1995, 40(9): 1435-1449.Wolff D, Stieler F, Welzel G, et al. Volumetric modulated arc therapy (VMAT) vs. serial tomotherapy, step-and-shoot IMRT and 3D-conformal RT for treatment o

24、f prostate cancerJ. Radiother Oncol, 2009, 93(2): 226-233.Wagner D,Christiansen H, Wolff H, et al. Radiotherapy of malignant gliomas:Comparison of volumetric single arc technique (RapidArc), dynamic intensity-modulated technique and 3D conformal techniqueJ. Radiother Oncol, 2009, 93(3):593-596.Berte

25、lsen A, Hansen CR, Johansen J, et al. Single Arc Volumetric Modulated Arc Therapy of head and neck cancerJ. Radiother Oncol, 2010, 95(2): 142-148.陳進(jìn)琥, 尹勇, 劉同海, 等. 頸段食管癌固定野調(diào)強(qiáng)與旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃比較研究J. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2010, 19(5): 429-433.Hawkins MA, Bedford JL, Warrington AP, et al. Volumetric modulated arc therapy

26、planning for distal oesophageal malignanciesJ. Br J Radiol, 2011,03, 22.Benthuysen LV, Hales L, Podgorsak MB, et al. Volumetric modulated arc therapy vs. IMRT for the treatment of distal esophageal cancerJ. Med Dosim, 2011, 36(4): 404-409.Wang SL, Liao ZX, Liu H, et al. Intensity-modulated radiation therapy with concurren