1、社會醫(yī)療保險中的道德風險控制第一章 緒論1.1研究的背景 目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)運行了近十年，各地發(fā)展了較為完備且各具特色的醫(yī)療保險管理模式，然而中國的醫(yī)療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創(chuàng)之際。實踐和理論研究表明，因信息等問題，醫(yī)療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現(xiàn)的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結(jié)合，它又衍生出了一系列復雜的行為表現(xiàn)形式。如在公費醫(yī)療中，由于預算約束軟化，使醫(yī)療支出與個人負擔的不相關(guān)，導致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費和欺騙現(xiàn)象。一些地區(qū)的天價醫(yī)藥費事件引起了人們的普遍關(guān)注。醫(yī)療保險道德風

2、險行為嚴重侵蝕社保基金安全和制度良性運行的前提。而由于醫(yī)療服務的高度專業(yè)性和醫(yī)療信息的高度不對稱性，社會醫(yī)療保險道德風險行為具有相當?shù)碾[蔽性，風險控制也成為理論和實踐操作上的難題。在我國即使在上海市這樣醫(yī)療保險監(jiān)督管理相對比較完善的城市違規(guī)使用基金的現(xiàn)象仍然很嚴重。當然這與我國醫(yī)療保險體系也有關(guān)，它存在諸多不和諧的因素：醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療費用增長過快，財政企事業(yè)單位患者負擔加重；醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率不高，現(xiàn)行醫(yī)療服務不能滿足患者合理要求，醫(yī)患關(guān)系不和諧等，這也迫切需要切實可行的改革措施和政策。但本文就著重分析醫(yī)療保險道德風險行為的特點誘因和控制機制，探索解決這一難題的方案。1.2

3、研究的局限性 （1）醫(yī)療保險是一個很寬泛的概念，本文所涉及的醫(yī)療保險的道德風險是指從事經(jīng)濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實經(jīng)濟生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟分析的一個重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而導致的風險。所以在理論的運用和理財工具的選擇上僅局限于微觀經(jīng)濟學類的理論和工具。 （2）本文研究的社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險公費醫(yī)療保險以及勞保醫(yī)療保險。其中道德風險分為需方道德風險和供方道德風險。需方道德風險是指在社會醫(yī)療保險關(guān)系中，醫(yī)療服務需求方（參保

4、患者）會作些不利于社會醫(yī)療保險機構(gòu)的行為。主要指通過對醫(yī)療服務的過度利用或不當利用造成醫(yī)療保險基金損失。供方道德風險是指在社會醫(yī)療保險關(guān)系中，醫(yī)療服務供給方（醫(yī)院或醫(yī)生）會作些不利于社會醫(yī)療保險機構(gòu)或患者的行為。其結(jié)果表現(xiàn)為醫(yī)療費用的擴張或醫(yī)療服務質(zhì)量的下降。對于供方究竟是醫(yī)生還是醫(yī)院的問題，本文在討論醫(yī)療保險契約中各方關(guān)系的時候，不對醫(yī)院與醫(yī)生分開討論，即把醫(yī)生作為醫(yī)療服務提供者整體而非個體概念，可視為醫(yī)院的同義語。 （3）在論文的研究與撰寫的過程中，由于本人的知識結(jié)構(gòu)限制，時間上的緊迫，并沒能更深入細致的進行課題研究，論文的分析部分還很淺顯，發(fā)展策略方向思考尚不夠完備，難免有疏漏與錯誤。還

5、有待今后學習與工作崗位上進一步調(diào)研，進行更進一步的調(diào)研。1.3研究的目的與意義 醫(yī)療保險中的道德風險是一個無法回避的問題。道德風險使醫(yī)療費用快速不合理地增長，過度消耗有限資源，給社會造成了極大的浪費。對當前醫(yī)療保險進行制度上的改革與完善方面提出一點建議。 此篇論文的目的在于在現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度下，分析了醫(yī)療保險中道德風險的約束機制和防范措施，希望通過分析讓大家都知道社會醫(yī)療保險道德風險產(chǎn)生的原因，社會醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀，醫(yī)院，投保人，和保險機構(gòu)的關(guān)系，從而正確對待醫(yī)療保險中的道德風險，盡量減少社會醫(yī)療保險中的不和諧因素，使社會醫(yī)療保險體系逐漸完善，使社會醫(yī)療保險得到更好的發(fā)展。1.4研究的方法

6、 本文主要采用案例分析和比較分析的方法，研究類型屬于解釋性研究，時間尺度上屬于橫剖研究。第一章為導論，提出研究的問題，交待研究方法和思路。第二章討論醫(yī)療保險道德風險的分類及表現(xiàn)。首先將醫(yī)療保險道德風險分為供方（醫(yī)院）道德風險和需方（患者）道德風險。其次將供方道德風險分為違法違規(guī)和合規(guī)誘導過度醫(yī)療兩類，將需方道德風險分為違法違規(guī)和違規(guī)過度利用醫(yī)療服務兩類。以案例的方式分別對各類欺詐行為進行描述性分析。第三章則針對供方和需方兩類道德風險行為分別討論供方控制機制和需方控制機制的作用方式。第四章是研究結(jié)論與討論。1.5文獻綜述 1.5.1社會醫(yī)療保險中道德風險的描述與分析1行為分類及道德風險具體表現(xiàn)多

7、數(shù)文獻均把社會醫(yī)療保險道德風險分為需方（患者）道德風險與供方（醫(yī)院）道德風險，有的將醫(yī)患合謀單列一類，如，王錦錦（2007）以及范全彬（2006）的研究，有的將其融合在前兩種的分析之中，如史文璧、黃丞（2005）的文章，以及鄧超、侯建明（2005）的文章。供方道德風險被歸結(jié)為誘導需求，需方道德風險被歸結(jié)為過度消費（鄧超，侯建明，2005；王錦錦，2007；史文璧，黃丞，2005）。個別文獻以醫(yī)患合謀為分析的重點，將醫(yī)院與患者視為聯(lián)合體，認為主要是醫(yī)療機構(gòu)和消費者相互配合通過向保險機構(gòu)謊報病情或夸大疾病的嚴重程度，騙取更高的醫(yī)療費用償付，最大化兩者的聯(lián)合剩余（李瑋，黃丞，蔣馥，2004）。此外，

8、有研究將醫(yī)療保險機構(gòu)也作為一個道德風險源，吳傳儉（2005）認為社會醫(yī)療保險機構(gòu)會由于政治原因容忍就診機構(gòu)的過度救治行為，且醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)保基金管理手段落后，措施不健全，醫(yī)保機構(gòu)不能與醫(yī)療機構(gòu)進行及時溝通，為道德風險產(chǎn)生提供了便利。現(xiàn)有文獻在社會醫(yī)療保險道德風險行為的一級分類上大體達成一致，無非是以供方、需方和供需聯(lián)合為基礎(chǔ)的各有側(cè)重的劃分，但在二級分類上意見并不統(tǒng)一且比較混亂。有的作者僅列舉道德風險現(xiàn)象但并未具體劃分類別，如醫(yī)生利用其處方權(quán)和信息優(yōu)勢，開大處方、做不必要的醫(yī)療設備檢查、延長受保病人的住院時間、“誘導”受保患者進行醫(yī)療消費（姜新旺，黃勁松，2005）；又如患者采取人為方式，增加就

9、診次數(shù)或?qū)⒉∏閿⑹龅酶訃乐兀赃_到增加醫(yī)療消費的目的，或當其直系親屬生病之后，他們或者采取冒名頂替的方式、或者采取假裝生病的方式騙取醫(yī)療服務和衛(wèi)生資源，導致保險基金的實際保障人群大于參保人群，使得保險基金額外支付費用過高,對保險基金的安全造成威脅（吳傳儉，2006）。另一些作者就道德風險行為的內(nèi)容進行了劃分，范全彬（2006）將患者道德風險行為分為蓄意騙保（篡改處方或報銷憑證，冒用醫(yī)保卡等），過度消費（要求重復檢查、使用昂貴藥品等）和濫用醫(yī)療保險（在定點藥店用醫(yī)保卡購買保健品、生活用品等）；將醫(yī)方道德風險分為醫(yī)患合一（醫(yī)務人員本身成為患者），醫(yī)患勾結(jié)，醫(yī)方單方面誘導需求，以及醫(yī)方其他道德風險

10、（如擅自擴大醫(yī)療設備報銷范圍等）。上述單純列舉或就內(nèi)容形式的二級分類能夠增加對醫(yī)療保險道德風險的表象認識，但并無益于深層次研究道德風險行為的內(nèi)在誘因和控制機制。2社會醫(yī)療保險道德風險誘因分析1）研究醫(yī)方道德風險誘因的理論羅默法則：“只要有病床，就會有病人（Roemer,1961）。”即醫(yī)生誘導需求理論，病人對病情及治療方法處于信息劣勢，醫(yī)生處于信息優(yōu)勢，因而病人對醫(yī)療服務的需求不是完全自發(fā)的，而是醫(yī)生處方誘導的需求。目標收入理論：醫(yī)生有一個特定的目標收入。當醫(yī)生總量增加時，服務價格下降，為維持醫(yī)生的目標收入，醫(yī)生就可以通過誘導病人更多的消費醫(yī)療服務來實現(xiàn)目標收入。而操縱需求會有精神負擔預敗壞名

11、聲的風險，因此誘導需求也不是無限制的（舍曼?富蘭德等，2004，p222）。自行決定的負效用理論：醫(yī)生是追求效用最大化的供給者，其效用值與凈收入、工作時間以及改變需求的能力相關(guān)。醫(yī)生出于職業(yè)道德的約束以及自己名譽風險的壓力，并不偏好于誘導需求，誘導需求會增加醫(yī)生的心理成本，從而帶來負效用。只有當誘導需求帶來的收入增加所產(chǎn)生的效用足以抵消誘導需求帶來的精神壓力和名譽風險的負效用時，誘導需求才發(fā)生（Evans,Robert G,1974）。2）研究患者道德風險誘因的理論醫(yī)療服務價格需求彈性理論。如果醫(yī)療服務需求沒有彈性，道德風險就不可能存在，相反，彈性越大，產(chǎn)生道德風險的可能性越大。著名的蘭德健康

12、保險試驗（Rand Health Insurance Experiment）對美國6個地區(qū)6000多名不同保險計劃中的患者進行為期3-5年的追蹤研究，估計出醫(yī)療服務的價格需求彈性為-0.2，這一數(shù)據(jù)成為后來文獻的標準引用數(shù)據(jù)，此時，幾乎所有經(jīng)濟學家都接受傳統(tǒng)健康保險中存在道德風險的影響（范全彬，2006）。在此前提的基礎(chǔ)之上，很多學者對患者道德風險行為進行了經(jīng)濟學供求分析（史文璧、黃丞，2005；鄧超、侯建明，2005）。3）根本原因來自信息不對稱和第三方支付制度保險人與被保險人之間由于信息不對稱而產(chǎn)生道德風險，這一基本理論在解釋道德風險誘因上已成為共識。具體在社會醫(yī)療保險中，醫(yī)保機構(gòu)作為第三

13、方支付醫(yī)療費用，參保患者和醫(yī)生掌握更多病情的信息，醫(yī)患雙方都可從醫(yī)療服務中獲益，但卻不承擔（或少承擔）醫(yī)療成本，因而具有欺騙醫(yī)保機構(gòu)從而提供/獲取更多醫(yī)療服務的動機，第三方支付制度下的社會醫(yī)療保險道德風險由此產(chǎn)生（吳傳儉，2006；鄧超，侯建明，2005；姜新旺，黃勁松，2005；范全彬，2006）。4）針對我國社會醫(yī)療保險具體情況的分析吳傳儉（2006）認為造成我國醫(yī)療保險道德風險的原因主要為：第三方支付，懲罰概率小，道德風險成功經(jīng)驗信息的積累與傳播，直接利益人（保險人）缺失等。其中，經(jīng)驗信息積累放大引起的從眾與趨鶩行為分析看似突破了經(jīng)濟學分析范疇，涉及社會心理學的研究，然而患者這種從眾并非

14、盲目行為，仍是符合理性人效用最大化假設的，負熵信息只是作為影響參保人風險預期的因素之一出現(xiàn)。姜新旺，黃勁松（2005）認為我國醫(yī)方道德風險的成因為：信息不對稱，疾病的不確定性（導致防衛(wèi)性治療），醫(yī)院和醫(yī)生的營利性，按服務項目付費的弊端。王錦錦（2007）認為，造成我國醫(yī)療保險道德風險的原因主要分三類：一是醫(yī)療保險市場第三方效應（免費效應和委托代理問題），二是醫(yī)療市場價格補償效應（政府補償不足，醫(yī)院收入來自藥品和醫(yī)療服務）；三是醫(yī)學倫理異化，醫(yī)學的手段背離醫(yī)學的目的（防衛(wèi)性醫(yī)療）。1.5.2醫(yī)療保險行為約束與道德風險的規(guī)避1供方道德風險行為控制史文璧，黃丞（2005）建議建立醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，采

15、用預付制，在醫(yī)療機構(gòu)間引入競爭。王錦錦（2007）認為應轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制，醫(yī)藥分家，改進支付方式。吳傳儉（2005）建議合理引導，嚴厲懲處，慎重選擇定點醫(yī)院并實行退出機制，加強立法。國鋒，孫林巖（2004）也提到了改革付費方式，將傳統(tǒng)的按項目付費改為按病種、按人頭或總額預算等預付系統(tǒng)。姜新旺，黃勁松（2005）的建議為：弱化醫(yī)生效用與服務供給量的關(guān)系（醫(yī)藥分離，限制設備使用，打破醫(yī)療壟斷引入競爭），完善醫(yī)療保險合同及其管理，改進支付制度，樹立正確觀念（長遠發(fā)展、加強內(nèi)部管理和醫(yī)德建設等）。鄧超，侯建明（2005）認為醫(yī)保與醫(yī)院應合并以使利益一致并有效控制費用，并建議采取預付制，加強行政監(jiān)管，加強立

16、法明確權(quán)責等。2需方道德風險行為控制現(xiàn)有文獻主要提供了以下幾種需方控制途徑：1）不完全保險合同，或者說醫(yī)療費用分擔（包括免賠額、共保比例和保單限額等）（趙曼，2003；鄧超、侯建明，2005；姜新旺、黃勁松，2005；國鋒，孫林巖，2004；史文璧，黃丞，2005）2）設立專門審核醫(yī)療保險道德風險的社會組織（李瑋，黃丞，蔣馥，2004）3）及時公布懲罰信息，減少負熵信息輸入，對有道德風險歷史的參保人員重點監(jiān)控（吳傳儉，2006）4）將累退自負率改為累進自付率，或提高自付率（張帆，姚儉，吳承琪，2006；王錦錦，2007）5）加強倫理學探討與誠信品質(zhì)（姜新旺，黃勁松，2005）6）加強立法監(jiān)督（

17、吳傳儉，2005）7）建立社區(qū)醫(yī)院“守門人”制度，雙向轉(zhuǎn)診，減少患者小病大治的概率（王錦錦，2007）1.5.3文獻評價及本文的創(chuàng)新之處綜觀上述文獻，醫(yī)療保險道德風險的控制主要有兩大類方式，盡管現(xiàn)有文獻并未對這兩類進行明確的劃分和命名。第一類包括加強立法監(jiān)督，重點監(jiān)控有道德風險歷史的參保人員，建立社區(qū)醫(yī)院“守門人”制度，建立定點醫(yī)院退出機制，設立防控社會醫(yī)療保險道德風險的社會組織等，本文將其歸為監(jiān)督機制；后者包括轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制促進醫(yī)藥分家，改進支付方式推行預付制，參保患者分擔醫(yī)療費用等，本文將其歸為激勵機制。上述研究提出了很多有意義的對策方案，但極少有文章對各個對策本身的運行效果進行全面的比較分

18、析。在個別文章中，有針對不同支付方式對風險控制作用的列表比較，但因缺乏理論支持，僅僅流于形式上的述，因而欠缺說服力。第一，現(xiàn)有文獻在分析醫(yī)療保險道德風險時僅僅就其行為內(nèi)容進行列舉式分類或形式分類，對其內(nèi)在原因分析并無幫助，也使針對這些行為的具體分析顯得松散。本研究突出了分類的層次性，將供方道德風險按監(jiān)督難易程度分違法違規(guī)以及合規(guī)性過度誘導醫(yī)療，將需方行為分為類似的違法違規(guī)以合規(guī)性過度使用醫(yī)療服務。相應地，將風險控制機制分為監(jiān)督機制和激勵機兩類，以便針對不同層次類別的欺詐行為分析不同功能與強度的風險防范制設計，并由此關(guān)注了合規(guī)性過度醫(yī)療這一過去被忽視的道德風險行為。第二，現(xiàn)有研究醫(yī)療保險風險控制

19、的文獻主要分為三種，第一種直接將保機構(gòu)與醫(yī)院的關(guān)系默認為監(jiān)督型博弈關(guān)系，討論在監(jiān)督框架下的風險防范而將預付制等激勵機制作為政策建議提出；第二種文獻是直接討論在某些激機制下（如管理式醫(yī)療制度下）醫(yī)患的道德風險行為，而將加強監(jiān)督作為政建議提出；第三種是對欺詐行為及其產(chǎn)生機理進行分析，然后將監(jiān)督方案和激勵方案都作為政策建議混合提出。事實上，監(jiān)督機制與激勵機制的完善都曾為常見的政策建議見諸文獻，但現(xiàn)有的各類研究還沒有對這兩大類約束機制性質(zhì)、功能和運行情況進行比較，本研究將風險防范機制本身作為研究對象一部分，將欺詐行為分別放入監(jiān)督機制和激勵機制的背景下作一比較分析，論不同政策取向?qū)︶t(yī)療保險風險控制和服務

20、質(zhì)量的影響，以期尋求一種更為衡的選擇。并揭示監(jiān)督機制的實質(zhì)是改變博弈模型中的系數(shù)，激勵機制的實是改變博弈的對象和關(guān)系。第三，本文對兩種統(tǒng)賬結(jié)合模式（通道式與板塊式）的風險控制能力進了理論分析與比較，考察了作為激勵機制的個人賬戶在這兩種模式下的作用果。此類分析目前尚未見諸文獻。第2章 社會醫(yī)療保險道德風險行為描述2.1社會醫(yī)療保險各主體的關(guān)系社會醫(yī)療保險的主要相關(guān)主體有社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院、定點藥店、參保人（患者）。其中醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)由社會保障行政部門設立并受其管理，前者制定、組織和實施醫(yī)保政策，后者經(jīng)辦具體工作，二者在醫(yī)療保險道德風險問題上利益完全一致，因而本文的分析

21、將二者簡化為一個主體，簡稱醫(yī)保機構(gòu)。與定點醫(yī)院相比，定點藥店的行為相對簡單，本文不作單獨分析以下則具體討論醫(yī)保機構(gòu)、定點醫(yī)院和參保人三大主體的關(guān)系。參保人向醫(yī)保機構(gòu)繳納保險費，定點醫(yī)院為參保人提供醫(yī)療服務，醫(yī)保機構(gòu)向定點醫(yī)院支付基本費用。既定的技術(shù)條件下，費用與服務量正相關(guān)。醫(yī)保基金后付制情況下，各主體關(guān)系見圖1。醫(yī)院通過誘導醫(yī)療可以獲得更多收益，這一傾向與參保人希望獲得更多服務的利益一致，參保人無需監(jiān)督醫(yī)院，醫(yī)院也會出于自身利益最大化來盡量多地提供服務，這種情況下一般不討論醫(yī)院降低服務質(zhì)量或減少服務數(shù)量這類道德風險，也不認為患者有必要監(jiān)督醫(yī)院，因此圖1用虛線表示醫(yī)院與參保患者的委托代理關(guān)系中

22、這一可有可無的監(jiān)督。醫(yī)保基金預付制情況下，醫(yī)院的費用節(jié)約傾向與社保機構(gòu)利益一致，各主體關(guān)系見圖2，此處虛線也是表示可有可無，因為預付制將醫(yī)保機構(gòu)承擔的成本風險轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上，醫(yī)院有強烈的激勵去監(jiān)督患者行為，而醫(yī)保機構(gòu)則沒有動機和必要這樣做，后文將更具體地討論這個問題。此外，因本文將預付制作為一種控制供方道德風險的激勵機制來研究，所以在討論攻防和需方道德風險行為時，初始政策背景設定為后付制，這也比較符合當前的社會醫(yī)療保險管理實際實踐中全國各地嚴格采取預付制的地方極少。參 保醫(yī) 院社 保 機支付費用監(jiān)督（控制費用）圖1 后付制條件下基本醫(yī)療保險各住體的關(guān)系參保 繳費支付費用醫(yī) 院社 保 機監(jiān)督（保

23、障質(zhì)量）圖2 預付制條件下基本醫(yī)療保險下各主體的關(guān)系2.2社會醫(yī)療保險道德風險的表現(xiàn)2.2.1醫(yī)療服務需方道德風險1違法違規(guī)的道德風險行為醫(yī)療服務需求方的道德風險是指醫(yī)療服務的需求方（簡稱患方）利用信息優(yōu)勢所采取的導致醫(yī)療保險費用不合理增長的機會主義行為。在有醫(yī)療保險的情況下，一旦患病，人們將比在未投保的條件下消費更多的醫(yī)療服務、更長的住院時間和更加昂貴的藥物。這種類型的道德風險在我國醫(yī)療保險改革前的公費和勞保醫(yī)療制度下表現(xiàn)得尤為突出；其他一些實行免費醫(yī)療制度的福利國家也出現(xiàn)過類似問題，并為此付出了沉重的代價。在實行醫(yī)療保險改革后，這類道德風險在一定程度上得到控制但仍然存在醫(yī)療服務需求方的道德

24、風險主要表現(xiàn)在以下兩個方面：（一）謊報病情，小病大養(yǎng)。在過去公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的條件下，由于職工看病個人不需要繳納醫(yī)療保險費，多數(shù)職工缺乏費用意識和節(jié)約意識，看病時不論病情只管多開藥、開好藥，甚至無病看病，小病、輕病當大病、重病治療。在一些機關(guān)宿舍的垃圾里，人們經(jīng)常看到一包包“藥品垃圾”，甚至出現(xiàn)專門低價收購公費、勞保醫(yī)療人員家中藥品的“藥品回收”行業(yè)。據(jù)調(diào)查，在部分大、中型醫(yī)院中，公費醫(yī)療患者同一病種的醫(yī)藥費用比自費患者多花0.5-1.5倍的錢在1995年，一個自費的肺炎病人，平均醫(yī)藥費是937.5元，而公費醫(yī)療病人則達2400.8元，是自費病人的2.56倍。（二）一人獲保，全家享受。人

25、有旦夕禍福，一旦生病，是絕對不能耽擱的。因此人們都希望在最短的時間內(nèi)，使用最好的醫(yī)療器械和檢測手段，以及最先進的治療方法和藥品，把疾病治好或把疾病的痛苦減到最小。這是很正常的想法，但同時也會帶來一個問題，就是醫(yī)療費用的增加。很多人往往不愿意自己付全價，于是借家人或朋友的“醫(yī)療卡”看病。親戚或朋友開口，參保人員或是愿意或是不得不把自己的“醫(yī)療卡”借出去。一人患病吃藥，全家能夠跟著用藥或做各種健康檢查，于是就產(chǎn)生了“一人獲保，全家享受”的現(xiàn)象。2合規(guī)性道德風險行為行為表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)，要求醫(yī)生多開藥或者開相對貴的藥，要求延長住院觀察時間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自

26、己沒有決定權(quán)。從這種行為本身來講，它源于患者對健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社會醫(yī)療保險不是商業(yè)保險，它的目的就是提供基本的醫(yī)療服務，滿足必要的醫(yī)療需求，而不能滿足個別患者的特殊或過高要求，否則沒有預算約束的需求會不斷膨脹，導致醫(yī)療費用過分擴張，社會醫(yī)療保險體系將無以為繼，因此醫(yī)保機構(gòu)需要對其進行控制。2.2.2醫(yī)療服務供方道德風險1違法違規(guī)的道德風險行為根據(jù)國家有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，就醫(yī)療服務范圍、服務質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標和獎懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，明確各自的責任、權(quán)利和義務。各級經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議，對定點醫(yī)療

27、機構(gòu)、定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，對定點機構(gòu)履行協(xié)議的情況作出評估。由此可知，定點醫(yī)院（或藥店）作為醫(yī)療服務提供方（以下簡稱供方），與醫(yī)保機構(gòu)之間存在法定的契約關(guān)系，有責任按照協(xié)議規(guī)定為患者提供服務，違法違規(guī)的道德風險行為在此指的就是供方出于自身利益違反協(xié)議，主要表現(xiàn)為對醫(yī)保基金的侵蝕和浪費。醫(yī)療服務提供方的道德風險是指醫(yī)療服務提供方利用信息占優(yōu)勢的主導地位、出于經(jīng)濟利益的驅(qū)動所采取的導致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為。一般來說，醫(yī)療服務提供方包括醫(yī)方和藥方，相比起來，醫(yī)方的道德風險嚴重得多。醫(yī)方不僅為消費者提供醫(yī)療服務，而且還能向消費者建議應該消費什么，因此，醫(yī)方可以直接“創(chuàng)造”需求。在追求

28、利益最大化的前提下，這種“創(chuàng)造”就變成了“誘導”。據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費用的快速增長中，至少有40%-50%的誘導消費。同時，由于醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性，醫(yī)院的“黑箱操作”也比較嚴重。有人曾把醫(yī)生手中的筆比做醫(yī)療保險基金的“水龍頭”，也有人戲稱“大夫的處方實際上是社會保障機構(gòu)的支票，這句話形象地說明了醫(yī)方的道德風險問題。具體來說，主要表現(xiàn)為三個“過度”。（一）過度檢查。有些醫(yī)生由于受利益的驅(qū)動，以各種理由要求患者做沒有必要的檢查，有些病例本來可以通過常規(guī)檢查診斷，卻誘導患者做高新儀器的檢查。個別醫(yī)務人員臨床施治不是根據(jù)病情的需要，而是片面強調(diào)經(jīng)濟效益，無視檢查是否增加患者的痛苦，花言巧語欺騙患

29、者“不要錯過機會，檢查后沒有問題就放心了”，甚至鼓勵病人做價格昂貴的CT。先進的醫(yī)療設備本來是為疾病診斷提供依據(jù)的，卻成了“生財機”和“搖錢樹”。據(jù)報道，陜西商專某副教授高燒住院，做B超，照CT，抽骨髓，一番全面檢查未能確診，使用高檔抗菌藥物未見緩解。再經(jīng)一教授檢查，很快確診為斑疹傷寒，服用一元錢的四環(huán)素片，藥到病除。在此之前，他已用去萬余元。（二）過度用藥。許多醫(yī)院不是因病施藥。在藥品價格上，對于療效差不多的藥品，醫(yī)院偏向于開高價新藥和進口藥；在用藥效果上，醫(yī)院往往開可用可不用甚至完全沒有必要的藥品。同時，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象嚴重。由于醫(yī)療服務價格相對較低而藥品價格相對較高，造成醫(yī)業(yè)和藥業(yè)合謀

30、，醫(yī)生通過開好藥、開貴藥而獲得經(jīng)濟利益，造成資源的極大浪費。在發(fā)達國家，藥費在醫(yī)療總費用中的比重約為14%，發(fā)展中國家為14-40%不等，而在我國卻高達52%，北京這一指標更是高達70%。（三）過度收費。不少醫(yī)院亂收費，如同一種藥品，在藥店是十幾元，到醫(yī)院能賣到幾十元。有的醫(yī)院以結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)療服務為借口，藥品價格該升的升了上去，而該降的卻遲遲沒有降下來。在收據(jù)方面，有不少醫(yī)院收據(jù)可疑，不僅床位費寫成治療費、陪伴費寫成換藥費，而且總金額也無中生有，一下子多出幾百元甚至上千元，美其名曰“其他費”。在吉安市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，同一個病人，同一種疾病，在同一家醫(yī)院看病，不同的醫(yī)生診治，藥費竟然相差十六倍

31、。醫(yī)院違規(guī)的手段五花八門，目的只有一個，即通過騙取保費增加收入。實際中，常見的供方違規(guī)行為包括掛床住院、分解住院、串換藥品使用名（假處方）、串換診療項目、掛空號（即未提供診療服務卻偽造掛號費和診療費并據(jù)此結(jié)算）、虛記費用、過度檢查、超常規(guī)用藥、降低入院標準和分解收費等。2合規(guī)性道德風險行為由于醫(yī)療服務的專業(yè)性與復雜性，醫(yī)生對患者疾病的處置有相當大的靈活性，他們可以根據(jù)自己的判斷做出診斷，有權(quán)在不違規(guī)的情況下，從多套備選方案中選擇自己認為最適合的。至于什么是最適合，方案是否最為經(jīng)濟有效，都是幾乎無法鑒定和監(jiān)督的，合規(guī)性道德風險由此產(chǎn)生。在收入與診療費用掛鉤的情況下，醫(yī)生的效用最大化傾向使其總是選

32、擇最昂貴而不是最有效和最節(jié)約的方案。舉個簡單的例子。如果病人喉嚨里卡了魚刺到醫(yī)院摘除，根據(jù)魚刺位置，醫(yī)生可以判定為“喉異物”也可判定為“咽異物”，后者比前者貴二十元左右，盡管最終結(jié)果都是用鑷子把魚刺夾出來，而且花的時間可能都是兩三分鐘。病人不知道魚刺在喉嚨的說明位置而醫(yī)生知道。面臨利益最大化的問題，醫(yī)生會選擇后者。這是一個按病種算時診斷升級的典型例子，正因為對于這種情況往往無法判定是否違規(guī)，所以醫(yī)保機構(gòu)的管理實踐中對此采取了默許態(tài)度。2.2.3提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風險在存在第三方付費的情況下，由于雙方都有利可圖，兩者往往進行“勾結(jié)”，共同犧牲第三方的利益。“如果你與醫(yī)療保險定點醫(yī)院和

33、藥房有足夠的關(guān)系，你就可以把不允許報銷的治療費用和藥品報銷掉。如果做得足夠隱藏，這筆賬目完全可能混入醫(yī)療保險財政體系”，這已經(jīng)被醫(yī)藥界人士稱為公開的秘密。這種雙方合謀的道德風險主要表現(xiàn)在以下方面：（一）人情處方，大肆泛濫。醫(yī)療保險定點醫(yī)院之間也存在著一定的競爭關(guān)系，人們尤其是參保人員越來越看中醫(yī)院的服務態(tài)度，而服務態(tài)度好壞的一個重要表現(xiàn)就是開藥是不是爽快。因此，為了吸引客源，一些定點醫(yī)院開始改變慣常的思維方式，把自己的關(guān)系與患者對等起來，甚至推出溫情服務、限價開方、醫(yī)價面議等優(yōu)惠措施，對前來看病的患者的要求從不拒絕，更不用說是熟人關(guān)系了。畢竟，開好藥、多開藥對醫(yī)院來說是沒有壞處的。少數(shù)患者和醫(yī)

34、生相互“協(xié)作”，共同配合對付管理部門，大處方、人情方、營養(yǎng)方等大肆泛濫，醫(yī)生無原則地滿足患者的要求。甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，醫(yī)生就開什么藥，把醫(yī)院當成了隨堂點菜的飯館。（二）自費變公，瞞天過海。在醫(yī)患雙方的合謀下，自費藥品通過醫(yī)生的筆變成治療藥品，病歷本上的“白蛋白”、“人參”“海馬”等明文規(guī)定屬于自費范圍的藥品，報銷聯(lián)復式處方上改寫成“先鋒”、“菌必治”之類的治療藥品，而且處方及病歷上寫的治療藥品，買藥時卻調(diào)換成自費的營養(yǎng)藥品，使管理人員無法核查，造成大量自費的高檔營養(yǎng)藥品披上“合法”的外衣而得到報銷。在定點藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地買到自費藥品。

35、在河南鄭州某藥房，有人持職工醫(yī)療保險卡購買到了“新蓋中蓋”口服液，還有人居然買到了休閑三泡臺茶，只不過服務人員打出的職工就醫(yī)項目明細表上，把這些分別換成了可報銷的藥品。第三章 醫(yī)療保險市場的經(jīng)濟學特征與道德風險的防范機制3.1福利經(jīng)濟學的理論基礎(chǔ)本節(jié)首先通過福利經(jīng)濟學的基本理論來揭示醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)的明顯特征即醫(yī)療保健的特定經(jīng)濟學問題可以解釋為對疾病發(fā)生和疾病治療的不確定性的適應這是提供醫(yī)療保險的重要原因其次通過構(gòu)造經(jīng)濟學理論模型分析道德風險的實際效應。我們將從理論規(guī)范的角度來集中討論醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)的運營及其滿足社會需要的有效性經(jīng)濟學家經(jīng)常使用的規(guī)范是分析在完全競爭條件下可能提供與購買的服務流和價格

36、在完全競爭的條件下個體所提供或購買的服務在現(xiàn)行價格進行交易個體的決策不會影響他人的決策在現(xiàn)行的價格下所提供的總服務量與個體所愿意購買的服務量相等換句話說在完全競爭的市場條件下現(xiàn)行價格使得市場得以清除也即總供給與總需求相等。人們對競爭性模型的興趣部分來自它的描述性作用部分來自它的經(jīng)濟效率含義。第一最優(yōu)定理：假如競爭性均衡存在而且所有與成本和效用相關(guān)商品的價格實際上是通過市場決定那么這種均衡就必定是帕累托意義上的最優(yōu)所謂帕累托最優(yōu)是指不存在其他的服務資源的分配方式使得所有市場參與者都處于更好的狀態(tài)這是在經(jīng)濟學理論規(guī)范中廣泛使用的對資源配置最優(yōu)化的定義。根據(jù)帕累托最優(yōu)的定義如果對資源的配置的改變會使

37、得所有相關(guān)參與者都得到好處而不會使任何個體的利益受到損害那么就有理由認為應該進行這樣的資源配置改變而且我們稱這樣的改進為帕累托最優(yōu)改進。顯然帕累托最優(yōu)和帕累托最優(yōu)改進的定義為進行價值判斷提供了依據(jù)但只是非常弱的判斷依據(jù)。根據(jù)這些定義非最優(yōu)的資源配置是難以令人愉快接受的但這并不意味著當資源配置處在帕累托最優(yōu)時就不應對資源配置進行除帕累托改進以外其他方式的改變。的確當處于帕累托最優(yōu)時進行資源配置方式的改變必然會傷害某個或某些個體的利益，但我們?nèi)匀徽J為假如某種改變使得足夠多的參與者處于更好的狀態(tài)而且使得處境改善者的收益超過處境惡化者的損失從效率的角度考慮就值得進行這樣的資源配置方式改變當然這種人際間

38、的比較也是一種價值判斷的標準根據(jù)這樣的定義資源配置的最優(yōu)狀態(tài)可能不只一個。但是沒有必要對所有可能的新的利益和成本分配進行比較。如果某些條件滿足時就可以分別對利益和成本分配進行分析比較判斷。競爭性均衡市場依賴于初始的購買力或稟賦，如資產(chǎn)或技能的擁有，它決定了市場價格個體間資產(chǎn)的轉(zhuǎn)移通常會改變最終的商品和服務供給以及他們的價格因此購買力從富有者向貧窮者的轉(zhuǎn)移會增加對醫(yī)療服務的需求從短期來講會導致醫(yī)療服務價格的上漲但長遠來講最終會增加醫(yī)療服務的供給總量。第二最優(yōu)定理假如不存在遞增的生產(chǎn)報酬那么每一個最優(yōu)化狀態(tài)就是一個與購買力的初始分布相對應的競爭性的市場均衡。因此如果前述的兩個最優(yōu)定理的條件得以滿足

39、而且現(xiàn)實分配機制能夠滿足競爭性模型條件的話就可以通過社會政策來改變購買力的分布對于任何給定的購買力分布市場在資源配置最優(yōu)化的前提下達到競爭性均衡對應于某種購買力分布任何最優(yōu)化資源配置狀態(tài)都是競爭性的市場均衡從這個意義上說任何理想的最佳狀態(tài)都能取得.個體間購買力的再分布最簡單的是以貨幣形式實現(xiàn)的如通過稅收與補貼通常這種購買力轉(zhuǎn)移在事先是無法確定的。不過我們可以假定社會可以事后判斷這種滿意程度的再分布如果結(jié)果不滿意的話可以通過接下來的收入轉(zhuǎn)移的調(diào)整來加以校正。因此通過持續(xù)不斷的調(diào)整在市場和公共政策對收入轉(zhuǎn)移的雙重作用下是可以達到較為理想的社會狀態(tài)。相反如果實際的市場跟競爭性市場相距太遠的話或者兩個

40、最優(yōu)化定理的前提條件不能得到滿足的話在大多數(shù)情況下無法通過購買力的再分配過程實現(xiàn)資源配置的最優(yōu)化。對醫(yī)療保險市場的分析首先是比較實際的市場和完全競爭性市場模型這里值得一提的是完全競爭性的市場模型通常被認為只涉及價格與數(shù)量。Koopman1957在論述資源配置效率時提出了競爭性市場存在的一些前提條件其中最主要的三個是：1競爭性均衡的存在2與成本和效用相關(guān)的所有物品和服務的可銷售性以及3非遞增的生產(chǎn)報酬滿足前兩個條件的競爭性均衡必然是最優(yōu)的第三個條件保證每個最優(yōu)狀態(tài)都是與某種收入分布相對應的競爭性均衡第一個條件與第三個條件是相互關(guān)聯(lián)的非遞增的生產(chǎn)報酬意味著存在競爭性均衡也即存在某種價格系統(tǒng)使得所有

41、市場得以清除。傳統(tǒng)的市場競爭理論認為個體只關(guān)心自己的成本而不關(guān)心由其行為所造成的社會成本或收益。在醫(yī)療方面明顯的例子是傳染性疾病的傳播沒有免疫的個體不僅對其本人的健康構(gòu)成險但同時會危及其他人的健康。在這種條件下即產(chǎn)生了市場的外部性問題因為機體免疫力的收益不僅限于接受免疫的個體同時還會惠及他周圍的人，如果周圍的人都接受過免疫的話自己不接受免疫，也可以避免傳染病的發(fā)生因此個體可能會對免疫行為重視不夠而沒有接受免疫而造成所謂搭便車現(xiàn)象。在完全競爭的市場條件下存在兩種完全等價的方式來減少搭便車現(xiàn)象的發(fā)生，其一是存在一個理想的價格系統(tǒng)沒有免疫的個體要支付某種價格給受其影響者這種價格要足以使受其影響者得到

42、足夠的補償，其二是存在另一種價格體系其他人所支付的價格要足以引導他去接受免役。這兩種價格系統(tǒng)的任何一種都會導致一種最佳狀態(tài)盡管支付分布的含義明顯不同，當然這樣的價格系統(tǒng)顯然是不自然發(fā)生的必須采取干預措施如稅收補貼或強制手段才能近似得以實現(xiàn)。如果對于一種可以識別的技術(shù)上可能的而且能夠或好或壞地影響某些個體福利狀態(tài)的行為的市場不存在那么它意味著市場失靈。這種不可銷售性或許是由于產(chǎn)品的內(nèi)在技術(shù)特征決定的就象剛剛提到過的傳染病的例子缺乏合適的價格或許是由于社會或歷史的制度性原因造成的。我們所關(guān)心的主要是風險承擔的不可銷售性與醫(yī)療有關(guān)的風險承擔似乎是顯而易見的。在相當大的程度上疾病是一種難以預測的現(xiàn)象，

43、很多人愿意支付一定的價格將疾病風險轉(zhuǎn)移到他人身上。由于風險分擔和較高的支付意愿和能力其他人愿意承擔這種風險可是仍然有大量的風險沒有被覆蓋。幾乎不存在一種保險策略能夠足以區(qū)分風險的類型，因為觀察到的結(jié)果無法區(qū)分可以避免和不可避免的風險所以避免損失的激勵性就大為降低了。眾所周知風險的差異性是非常巨大的風險的大小取決于其發(fā)生的頻率。實際上許多保險產(chǎn)品如對許多風險的理想抵御通常是難以得到的，因此這些保險產(chǎn)品是不可銷售的從而無法滿足最基本的競爭性前提。但是在引入風險承擔后結(jié)果會變得很微妙由于不確定性的存在信息或知識成為商品就象其他商品一樣信息或知識的生產(chǎn)和傳播是需要成本的。這種成本或者表現(xiàn)為時間或者表現(xiàn)

44、為貨幣，因此這些信息或知識不會在整個人群中傳播而是集中在那些能夠充分利用它們的人們手中。事實上風險性和不確定性是醫(yī)療保健的重要內(nèi)容因此醫(yī)療保健的特性也是來自其不確定性。無法滿足一個或多個競爭性的前提條件的最直接和明顯的結(jié)果是帕累托意義上的福利減少當市場不能達到最優(yōu)化狀態(tài)至少在某種程度上社會能識別這種差距非市場的社會機制會應運而生來彌補這種差距。3.2 道德風險產(chǎn)生的原因醫(yī)療費用的快速增長,在全世界是一個普遍的現(xiàn)象。人口老齡化、居民收入的增加、健康意識的提高以及高新技術(shù)的應用等因素都能導致醫(yī)療費用的上漲。然而,醫(yī)療費用上升的最重要的原因是由于現(xiàn)有醫(yī)療保險體制所存在的種種缺陷而造成的道德風險問題。

45、醫(yī)療服務提供方和參保人都傾向于過度使用醫(yī)療服務,從而造成醫(yī)療資源的極大浪費。道德風險亦稱“敗德行為”,是市場失靈的一種形式,最早是由諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者肯尼思·阿羅在對醫(yī)療保險的分析中提出的。泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而導致的風險。道德風險來自人的機會主義傾向。機會主義傾向指人們借助不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。信息不對稱的程度越高,市場主體之間的關(guān)系越復雜,道德風險的問題越嚴重。由于人的認識能力有限,交易者不可能對復雜多變的環(huán)境了如指掌,在這種情況下,處于有利信息條件下的交易者就有可能發(fā)生道德風險方的損失。道德風險在社會生活中的各個領(lǐng)域都是存在的,又以醫(yī)療

46、保險中最為突出。我國醫(yī)療保險中道德風險產(chǎn)生的原因主要如下：（1）信息不對稱是道德風險產(chǎn)生的根源醫(yī)療服務中存在著嚴重的信息不對稱。醫(yī)療服務是一種專家服務,具有天生的非同質(zhì)性和供方信息壟斷性。相比之下,患者搜集、吸收和處理醫(yī)療信息的能力有限,由于信息傳遞的不完全和不充分,往往處于醫(yī)療信息的劣勢地位。由此,醫(yī)生處于特殊的壟斷地位,使得醫(yī)生有誘導需求的能力。（2）醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生具有誘導需求的內(nèi)在動力這是因為他們的收入與醫(yī)療費用的高低成正相關(guān)關(guān)系,因此從效用最大化角度出發(fā)有動力促使醫(yī)療過度供給。而保險機構(gòu)不直接參與診療過程,對醫(yī)療機構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下,作為患者的代理人,兼為服務建議者與服務提

47、供者雙重身份的醫(yī)療機構(gòu)就可以很方便地實施誘導需求。（3）疾病治療的不確定性為醫(yī)方的道德風險提供了條件疾病治療的不確定性包括疾病患者的個體差異性、治療方案的不確定性和治療結(jié)果的不確定性。這就為誘導需求的產(chǎn)生提供了土壤。如果醫(yī)生自身的效用與其提供的服務量存在有正相關(guān)的關(guān)系,在利益的驅(qū)動下,醫(yī)生就有可能會選擇能夠?qū)崿F(xiàn)自身利益最大化的治療方案,誘導患者的醫(yī)療需求。（4）患者對健康的追求導致醫(yī)療服務需求彈性很小甚至為零首先,馬斯洛在“需求的五層次論”中,將人類對于健康和安全的需求放在僅次于生存需求的重要地位。在現(xiàn)代社會,隨著基本生存需求普遍滿足,人們越來越重視對健康的追求。其次,由于新藥物和新設備的采用

48、,又進一步提高了醫(yī)療服務水平,使許多不治之癥得到攻克。在這樣一種情況下,患者對健康的追求很容易被放大,導致醫(yī)生產(chǎn)生誘導需求。（5）醫(yī)患合謀在保險機構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管條件下，社會醫(yī)療保險中的第三方支付制度會激勵醫(yī)患雙方協(xié)同詐保實現(xiàn)利益共享，這就是醫(yī)患合謀，它是有醫(yī)療供給方和需求方共同制造的道德風險。在醫(yī)療服務市場，醫(yī)保定點醫(yī)院之間存在激烈的競爭，參保人員日益倚重醫(yī)院的服務質(zhì)量，在他們看來，醫(yī)院服務質(zhì)量的標準不僅取決于醫(yī)術(shù)和醫(yī)院的硬件設施，甚至還取決于不合理要求被滿足的程度。為了吸引患者也為了自身利益，部分醫(yī)生開始與患者暗中操作共同對付醫(yī)保部門，于是大處方、人情方、營養(yǎng)方大肆泛濫，造成醫(yī)療費用的急劇

49、增長。3.3需方道德風險控制3.3.1監(jiān)督機制針對參保人員，醫(yī)保機構(gòu)主要監(jiān)督其違規(guī)就醫(yī)行為，包括是否按醫(yī)療保險要求合理選擇就醫(yī)機構(gòu)，是否按規(guī)定使用醫(yī)療保險證、卡，是否根據(jù)病情進行檢查和診療，是否依照有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用等。下面則采用監(jiān)督博弈模型4考察在這樣的監(jiān)督關(guān)系中，患者和醫(yī)保機構(gòu)的行為受那些因素影響，以及醫(yī)保機構(gòu)如何發(fā)揮監(jiān)督功能。1)模型建立與求解考察醫(yī)保機構(gòu)對患者道德風險的監(jiān)督，將監(jiān)督行為簡化為“核查”，并假設如果患者存在道德風險現(xiàn)象則核查結(jié)果是保險金追回外加罰款，罰款金額為F（這一設定基本符合現(xiàn)實，現(xiàn)行的醫(yī)療保險規(guī)定中，罰款金額并非騙保金額的函數(shù)，而是勞動保障行政部門根據(jù)規(guī)定及具體情況

50、確定的一個數(shù)值）。盡管患者道德風險表現(xiàn)形式多樣，其本質(zhì)都是花費本不應由醫(yī)保機構(gòu)支付的保費來購買醫(yī)療服務，因而此處將患者的道德風險概括為騙保，金額為S。醫(yī)保機構(gòu)核查成本為C。參與人包括患者和醫(yī)保機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)的戰(zhàn)略選擇是核查或不核查，患者的戰(zhàn)略選擇是騙保或不騙保。假設患者騙保獲得的效用值等于醫(yī)療服務價值S，從而也等于醫(yī)保機構(gòu)因被騙造成的損失。醫(yī)保機構(gòu)核查成本為C，F(xiàn)為罰款。二者的支付矩陣見表1。患者騙保不騙保醫(yī)保機構(gòu)核查（F-C,-F）(-C,0)不核查(-S,S)(0,0)表1醫(yī)保機構(gòu)與患者對應不同戰(zhàn)略組合的支付矩陣由上表，先考慮患者的戰(zhàn)略選擇，如果醫(yī)保機構(gòu)選擇不核查，由于S>0，患者選

51、擇騙保；如果醫(yī)保機構(gòu)選擇核查，由于0>-F，患者選擇不騙保；再考察醫(yī)保機構(gòu)的戰(zhàn)略選擇，如果患者不騙保，由于0>-C，醫(yī)保機構(gòu)選擇不核查；如果患者騙保，由于不能判斷-S與F-C的大小，下面分兩種情況討論。第一種情況：假設CF+S，即-SF-C，醫(yī)保機構(gòu)選擇不核查。因此，“不核查”是醫(yī)保機構(gòu)的占優(yōu)戰(zhàn)略，而患者沒有占優(yōu)戰(zhàn)略。用重復剔除劣戰(zhàn)略的方法得到均衡解（不核查，騙保），該均衡解是重復剔除的占優(yōu)均衡，也是純戰(zhàn)略納什均衡。第二種情況：假設C<F+S，即-S<F-C，醫(yī)保機構(gòu)選擇核查。這種情況不存在純戰(zhàn)略納什均衡。下面在該假設下求解混合戰(zhàn)略納什均衡。令a為醫(yī)保機構(gòu)核查的概率，則

52、醫(yī)保機構(gòu)行動的概率分布為1=(a,1-a)。令b為患者騙保的概率，則患者行動的概率分布為2=(b,1-b)。令EU和EV分別為醫(yī)保機構(gòu)和患者的期望收益。則EU=ab(FC)-a(1b)C(1a)bS=abFaCbS+abSEV=-abF+(1a)bS=-abF+bSabS醫(yī)保機構(gòu)最優(yōu)化一階條件為EU/a=bFC+bS=0解得b*=C/(F+S)患者最優(yōu)化一階條件為EV/b=aF+SaS=0解得a*=S/(F+S)因此得到混合戰(zhàn)略納什均衡(ó1(a*,1-a*),ó2(b*1,-b*)2)結(jié)果的解釋對于第一種情況即CF+S條件下純戰(zhàn)略納什均衡的解釋純戰(zhàn)略納什均衡（不核查，騙保

53、）的現(xiàn)實意義為：當核查成本過高（甚至高于騙保引起的基金損失），或者當患者騙保金額較少影響較小的時候，醫(yī)保機構(gòu)的最選擇是不核查，而患者的最優(yōu)選擇是騙保。對應的實際情況是這樣的，有些患者道德風險行為核查成本極高，甚至根本不可能核查出來，比如本文第二章描述的合規(guī)性需方道德風險。這種情況之所以是道德風險卻又定為合規(guī)，就是因為法規(guī)或規(guī)定需要有嚴肅性，必須能夠核查從而能夠?qū)嵤土P，如果核查的成本極高，核查出結(jié)果的可能性幾乎為零，那么這個規(guī)定就沒有意義。于是醫(yī)療機構(gòu)在監(jiān)督中默許了這些道德風險行為，不管其發(fā)生與否，都選擇不核查，此時患者則理所當然地選擇騙保。對于此類道德風險，監(jiān)督機制無效，只有設計合理的激勵機

54、制使患者自己具有風險和費用意識才能控制該類道德風險行為的發(fā)生。對于第二種情況即C<F+S條件下混合戰(zhàn)略納什均衡的解釋核查成本小于罰款與騙保金額的和，此時混合戰(zhàn)略納什均衡(ó1(a*,1-a*),ó2(b*,1-b*)，其中a*=S/(F+S)，b*=C/(F+S)，其含義為：醫(yī)保機構(gòu)以S/(F+S)的概率選擇核查，患者以C/(F+S)的概率選擇騙保。此均衡在實踐中更合理的解釋為，有C/(F+S)比例的患者選擇騙保，醫(yī)保機構(gòu)隨機地抽查S/(F+S)比例的患者的騙保情況。由a*=S/(F+S)=1/（1+F/S），醫(yī)保機構(gòu)采取核查行動的最優(yōu)概率與騙保金額S嚴格正相關(guān)，與罰

55、款金額F嚴格負相關(guān)。首先，騙保金額越大則最優(yōu)核查概率越高，這點與醫(yī)保機構(gòu)實踐中的做法非常符合，比如離休人員的大額醫(yī)療費用就是重點審查對象。其次，罰款金額越高則需要的核查概率越低，這是因為懲罰越重，患者騙保可能遭受的損失越大，則選擇騙保的可能性就越小。事實上，各地現(xiàn)行的規(guī)定中對參保個人的處罰是本著教育和警示目的，罰款金額并不高，北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定第六十一條：“個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回，并可由勞動保障行政部門處以1000元以下的罰款。”雖然最高可罰1000元，實際中的情況更多是追回騙保金額即可，并不附帶罰款。因此，懲罰力度的不足是造成患者道德風險行為屢禁不止的重要原因之

56、一。由b*=C/(F+S)，患者最優(yōu)騙保概率與核查成本正相關(guān)、與罰款金額和騙保金額負相關(guān)。首先，對于一種患方道德風險行為，醫(yī)保機構(gòu)的核查成本越高，核查起來越困難，那么患者騙保的可能性就越大，或者說騙保的患者就越多。其次，顯而易見，罰款金額越大，則騙保的期望成本越高，道德風險發(fā)生概率越低。第三，騙保金額越大，騙保概率反而越低。這是為什么呢？騙保金額是患者的收益，難道患者不應該受到更高收益的吸引而傾向于騙保么？事實上，理性的患者考慮收益的同時也在考慮風險，騙保金額越高，醫(yī)保機構(gòu)的核查概率也越高，自己被發(fā)現(xiàn)并受處罰的概率也越大。這也解釋了現(xiàn)實中的如下情形：大規(guī)模惡性騙保的患者總是少數(shù)，多數(shù)人只是騙取

57、為數(shù)不多的保費，同時也極少被核查出來。小結(jié)綜上所述，第一，核查成本過高以至于難以實現(xiàn)核查目標的情況下，醫(yī)保機構(gòu)只能選擇默許患者的道德風險行為，否則更加得不償失，這也是合規(guī)性道德風險不能靠監(jiān)督機制來防范的原因。第二，如果能夠提高罰款金額，醫(yī)保機構(gòu)就可以減少核查的次數(shù)（或頻率），反之，罰得越輕，就越需要查得越頻繁。因而完善社會保險立法，加大懲罰力度，則有利于需方道德風險的監(jiān)督及醫(yī)保機構(gòu)核查成本的節(jié)約。第三，鑒于被核查和處罰的風險，重大騙保事件是少數(shù)，但因其影響和損失大，所以醫(yī)保機構(gòu)對此類事件易于發(fā)生的群體會重點核查。3.1.2激勵機制1統(tǒng)帳結(jié)合我國社會醫(yī)療保險采用的激勵機制社會醫(yī)療保險對參保者的常

58、用激勵機制有設置免賠額（起付線），封頂線，自負比例等，此外我國具有特色的激勵方式是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。實際上，統(tǒng)賬結(jié)合制度已融合了上述激勵機制，成為一個綜合激勵機制設計。因而通過分析統(tǒng)賬結(jié)合方式對患者行為的激勵效果，即可得到一個綜合全面的分析結(jié)果。目前我國統(tǒng)賬結(jié)合方式大體分為兩種：通道式和板塊式。以“兩江”（江蘇鎮(zhèn)江和江西九江）試點為代表的通道式，按發(fā)生醫(yī)療費用數(shù)額劃分支付范圍。參保人員年內(nèi)在門診發(fā)生的費用，先個人賬戶支付；個人賬戶用完后，在起付標準內(nèi)的費用由個人自付；超過起付標準的費用，由統(tǒng)籌基金支付，超過最高限額部分個人自付或通過補充醫(yī)療保險解決，其中起付標準是指地方規(guī)定的醫(yī)保社會統(tǒng)籌基金起線。在這個基礎(chǔ)上改良的支付方式如：把個人賬戶變成家庭賬戶，家人可以共同使用，門診超過起付標準的部分按不同等級醫(yī)院自付不同比例費用，其余由統(tǒng)籌基金支付。（王永其，陳吉林，2004）大多數(shù)