1、請正反面打印在同一張A4紙上附件10樣表租房提取住房公積金申請表住房公積金表109申請人信息欄，由申請人本人填寫姓 名張三證件類型身份證證件號110101000000000000婚姻狀況已婚 單身手機號配偶姓名李四配偶 證件類型身份證配偶證件號110101000000000000所在單位名稱北京XX公司聯名卡開戶銀行交通銀行聯名卡卡號租房提取類型無自有住房按每月一千五百元的標準每季度提取一次（無需填寫以下租房信息） 無自有住房租住商品住房 租住公租房租賃房屋 地址請按租房合同或房屋所有權證或不動產權證上的地址填寫：北京市東城區XX小區20號樓1單元3層301室租賃時間2015年 1 月至 20

2、15年 12 月月租金3000元月繳存額（單位+個人）5000元租房支出36000元提取限額住房公積金 18000 元；住房補貼 18000 元若不提供合同發票提取住房公積金無需填寫個人住房信息核查授權、承諾書本人（或配偶）因申請提取住房公積金，現授權北京住房公積金管理中心（以下簡稱管理中心）通過北京市住房和城鄉建設委員會、北京市規劃和國土資源管理委員會、北京市經濟和信息化委員會等部門核查本人（或配偶）提交的提取材料及相關信息；授權北京市住房貸款個人信用信息服務中心通過中國人民銀行金融信用信息基礎數據庫查詢本人的個人信用信息，并將查詢結果告知管理中心；同意管理中心對此次提交的提取材料及相關信息

3、進行現場核實。查詢及核實期限自申請提取之日起至提取款項到賬之日止。本人鄭重承諾：本人已認真閱讀并同意遵守住建部 財政部 人民銀行關于放寬提取住房公積金支付房租條件的通知（建金201519號）和北京住房公積金管理中心關于落實<住建部 財政部 人民銀行關于放寬提取住房公積金支付房租條件的通知>的通知（京房公積金發201529號）有關規定，申請提取住房公積金支付房租，并且如實填寫的上述各項信息及提交材料真實有效。若承諾失實，本人愿意承擔以下后果：1.終止提取行為，并在規定期限內退還所提取金額；2.將違規行為通報所在單位并對外公布；3.將違規信息記入住房公積金個人不良信息庫和國家有關征信系

4、統；4.自違規行為發現之日起三年內不予辦理住房公積金提取、不予受理住房公積金貸款申請；需要通過信息核實的，若申請人不是房屋所有權人，還需由配偶一同簽字授權并提交身份證復印件和結婚證使用黑色簽字筆簽字5.涉嫌構成犯罪的，移送司法機關處理。我已認真閱讀上述內容，同意授權并遵守上述承諾。 申請人簽字：張三 申請人（配偶方）簽字：李四 2017年XX月XX日單位信息欄，由單位經辦人填寫使用黑色簽字筆簽字單位登記號：000000 職工編號： 000000 單位經辦人或申請人簽字：王五 2017年XX月XX日以下內容由審核人員填寫房屋交易權屬信息查詢結果編號：租房發票編號： 租房發票密碼：審核意見，由審核

5、人員填寫初審意見對申請人提交的材料初審無誤的在內打“”，否則打“×”：申請人無自有住房：申請人身份證明原件及復印件申請人無自有住房租住商品房：申請人身份證明原件及復印件租住商品住宅合同原件租房發票原件申請人租住公租房：申請人身份證明原件及復印件租住公租房合同原件租房發票原件配偶租房提取：申請人身份證明原件及復印件結婚證原件及復印件其他（請注明）經審核，符合提取條件的，在內打“”，否則打“×”：符合提取條件不符合提取條件（請注明原因）：初審人員名章：初審時間： 年 月 日 復審意見對申請人提交的材料復審無誤的在內打“”，否則打“×”：申請人無自有住房：申請人身份證明原件及復印件申請人無自有住房租住商品房：申請人身份證明原件及復印件租住商品住宅合同原件租房發票原件申請人租住公租房：申請人身份證明原件及復印件租住公租房合同原件租房發票原件配偶租房提取：申請人身份證明原件及復印件結婚證原件及復印件其他（請注明）經審核，符合提取條件的，在內打“”，否則打“