1、神經(jīng)一科個(gè)案查房 （201204）查房內(nèi)容：腦梗死的護(hù)理 病情簡介 責(zé)任護(hù)士：秦羽 患者：吳金華，男性，77歲，因“言語不清、吞咽困難伴左側(cè)肢體無力一天”于01-17日入院，診斷“腦梗死”。入院時(shí)，病人神志清楚，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，語欠利。患者既往有高血壓病史、腦梗塞病史。入院時(shí)查體T：36.5，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左側(cè)上肢肌力1級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級。陽性結(jié)果:01-17日D-二聚體：1.38mmol/L，纖維蛋白原濃度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血紅蛋白:7.2mmol/L。01-20

2、日彩超示：雙側(cè)頸動脈多發(fā)混合性斑塊。根據(jù)病情制定以下護(hù)理計(jì)劃：主要護(hù)理問題：1生命體征的改變-與前列腺肥大，尿道狹窄、阻塞有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量-與吞咽困難、進(jìn)食量少有關(guān)3焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4生活自理能力下降-與肢體功能障礙有關(guān)5 潛在的窒息-與進(jìn)食嗆咳有關(guān)6壓瘡-與肢體功能障礙，臥床有關(guān)8潛在廢用綜合征-與肢體偏癱有關(guān)9潛在便秘-與臥床，腸蠕動減慢有關(guān)10語言康復(fù)知識缺乏-于疾病有關(guān)11肢體康復(fù)知識缺乏-與信息來源受限有關(guān)12外傷的危險(xiǎn)-與肌力下降有關(guān)13 靜脈血栓的可能-與肢體偏癱有關(guān)14 皮膚完整性受損-與長期臥床有關(guān)15 電解質(zhì)紊亂的可能-與輸液和飲食有關(guān)護(hù)理計(jì)劃單姓名 科

3、別 神經(jīng)內(nèi)科 病區(qū)神四 床號43 住院號 657859 日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評價(jià)簽名03-27 11:0003-2711:0003-27 11:3003-27 14:3003-27 14:3003-2714:3003-2714:3003-2810:0003-29 14:0004-01 15:0004-01 23:0004-09 10:0004-09 16:0004-09 10:001營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量-與吞咽困難、進(jìn)食量少有關(guān)3 焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4 生活自理能力下降與肢體功能障礙有關(guān)5潛在窒息-與進(jìn)食嗆咳有關(guān)6自我形象紊亂-與口角、面部歪斜有關(guān)7 潛在壓瘡-與肢體功能障礙，臥

4、床有關(guān)8 潛在廢用綜合征-與肢體偏癱有關(guān)9 體溫過高(39.2 )與呼吸道感染有關(guān)10便秘-與臥床，腸蠕動減慢有關(guān)11 睡眠型態(tài)紊亂-與環(huán)境改變有關(guān)12 語言康復(fù)知識缺乏-與無信息來源有關(guān)13 肢體康復(fù)知識缺乏-與信息來源受限有關(guān)14 潛在的外傷-與肌力下降有關(guān)目標(biāo)：病人住院期間營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，體重增加。措施：1向病人宣傳飲食的重要性，使其了解在藥物治療的同時(shí)，輔以營養(yǎng)支持的意義。2 提供色、香、味適宜的糊狀、不易松散的食物。如蛋羹、藕粉等。3給予半臥位進(jìn)食，少食多餐（每天4-5餐），從健側(cè)喂入。4指導(dǎo)進(jìn)食含鉀多的食物 香蕉 橘子 菠菜等，必要時(shí)遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀藥物應(yīng)用目標(biāo) 病人焦慮減輕或消失措

5、施：1 向病人講解疾病的預(yù)后及負(fù)性心理對疾病的影響。2 介紹同一病種成功的病例，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。3 傾聽病人主訴滿足心理需求，給予最大的心理支持。目標(biāo)：病人在住院期間生活所需得到滿足。措施：1 評估病人生活自理 能力程度2 物品放于病人易取放的地方3 給予口腔護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、洗手、飲食、遞送便盆等。4 每周擦浴2次。目標(biāo)：患者吞咽功能恢復(fù)前 無窒息發(fā)生1指導(dǎo)進(jìn)食時(shí)取半臥位，頭稍前屈 或軀干與床30°仰臥位。2 食物選擇以密度均勻有粘性的、不宜松散的為宜如：蛋羹、藕粉等，防嗆咳3禁止使用吸管飲水，飲水時(shí)添加淀粉4食物從健側(cè)緩慢喂入至舌根部，待吞咽后再進(jìn)食第2口，進(jìn)食完讓患者做

6、空吞咽動作，并檢查口腔內(nèi)是否有食物殘留。目標(biāo)：病人能理解并接受目前的相貌1多與病人交流講解此情況的原因2 增強(qiáng)信心告知病情經(jīng)過3給予面部的康復(fù)指導(dǎo)：按摩、鼓腮等目標(biāo)：病人能夠得到有效的防護(hù)措施，不發(fā)生壓瘡。措施：1 保持床鋪的清潔、干燥、平坦。2 給予氣墊床應(yīng)用3 Q2h翻身、拍背。4 翻身時(shí)避免拖拉拽的動作目標(biāo)：1 病人能夠按計(jì)劃鍛煉無廢用綜合征出現(xiàn)。措施：1 評估病人肢體肌力情況2臥床期間保持肢體良姿位3 指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)順序活動，每個(gè)關(guān)節(jié)5-7次，每日2-3次，并予肌肉按摩目標(biāo)：病人體溫過高時(shí)能得以及時(shí)處理，體溫逐漸降至正常措施：1體溫超過38.5及時(shí)給予物理降

7、溫：予腋下、腹股溝處放置冰袋，或溫水擦身，30min后復(fù)測體溫。2保持病室空氣新鮮，每天通風(fēng)兩次，維持室溫18-22，濕度適宜3 保持衣著和蓋被適中，出汗后予及時(shí)更換衣褥，保持皮膚清潔干燥。4給予清淡易消化高蛋白高熱量、高維生素飲食。5 必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫，并觀察體溫變化。目標(biāo)：1病人養(yǎng)成正常排便的習(xí)慣，便秘逐漸改善。措施：1 指導(dǎo)病人進(jìn)食含粗纖維的青菜，如芹菜、韭菜、小白菜及香蕉等。2 指導(dǎo)病人進(jìn)行順時(shí)針腹部環(huán)形按摩5-10min/次，2-3次/日3 必要時(shí)遵醫(yī)囑予通便藥物應(yīng)用，麻仁軟或開塞露通便。4 觀察記錄病人排便情況。目標(biāo)：病人每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上。措施：1 保持室內(nèi)安靜舒適，

8、溫度適宜，夜間病室關(guān)燈。2睡前溫水泡腳。3進(jìn)入病室及做操作時(shí)動作聲音輕柔4必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物輔助睡眠。目標(biāo)：病人能理解并配合語言的康復(fù)鍛煉，言語不清逐漸改善措施：1 評估病人失語分級狀況。2 指導(dǎo)并示范病人進(jìn)行口唇舌等運(yùn)動，如鼓腮及軟鄂訓(xùn)練，一天2-3次，一次30min。3 每日評價(jià)病人的運(yùn)動狀況，及時(shí)鼓勵(lì)。目標(biāo)；肢體的活動功能逐漸增強(qiáng)，攙扶能行走措施：1評估病人目前的肌力情況2指導(dǎo)患者主動進(jìn)行肢體內(nèi)旋、外旋、外展、上抬、單橋、雙橋運(yùn)動，每日2-3次3指導(dǎo)病人進(jìn)行床邊坐-站練習(xí)，每日2次4 下肢肌力增強(qiáng)，重心較平穩(wěn)后攙扶室內(nèi)行走，循序漸進(jìn)目標(biāo)：下床活動時(shí)無外傷發(fā)生 措施：1評估活動時(shí)可能出現(xiàn)的

9、危險(xiǎn)狀況，對家屬做好指導(dǎo)2提供助行器，指導(dǎo)站立行走3病人活動時(shí)護(hù)士或家屬給予保護(hù)或攙扶4指導(dǎo)其鍛煉時(shí)穿著寬松衣物、防滑鞋子5保持病室地面清潔干燥，無障礙物04-0910:00病人進(jìn)食無嗆咳，體重增1.5kg。03-3109:00病人焦慮消失04-09 10:00臥床期間生活所需得到滿足04-0911:30患者吞咽功能改善，無窒息發(fā)生04-0110:00病人能理解目前相貌積極配合治療和康復(fù)鍛煉04-0916:00病人下床活動，臥床期間無皮膚破損04-0916:00病人按計(jì)劃鍛煉能攙扶下床活動04-0210:00體溫正常04-0415:00排便正常04-0410:00病人睡眠好，時(shí)間達(dá)7小時(shí)。04

10、-1710:00病人能理解并配合鍛煉，口齒言語較清晰、連貫04-1710:00病人肌力4級，攙扶能行走100米04-1710:00病人活動期間無外傷發(fā)生宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)。孔子說“富而不驕，莫若富而好禮。” 如今我們不缺土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔(dān)當(dāng)之志 高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財(cái)富的同時(shí)，精神也提升一個(gè)境界。一個(gè)心靈高貴的人舉手投足間都會透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個(gè)道德高貴的社會大街小巷都會留露出和諧的溫馨，一個(gè)氣節(jié)高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。別讓富而不貴成為永久的