1、doi:10.3969/j.issn,1007-9688.2021.02.05論著左心耳峰值流速對肺靜脈隔離術后成功維持竇性心律的預測價值程光輝，黃尾平，韓宏偉，李振，張勁林(武漢亞洲心臟病醫院，武漢430000)摘要：目的評估接受肺靜脈隔離術的心房顫動(房顫)患者，術前臨床特征和超聲心動圖參數，尤其是左心耳峰值流速(leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity,LAAEV)對術后成功維持竇性心律的預測價值。方法納入2018年1月至2019年1月就診于武漢亞洲心臟病醫院房顫中心的房顫患者共362例，術后隨訪1年。臨床終點事件為房顫復發。使用Logist

2、ic回歸分析評估竇性心律至少成功維持-年的獨立預測因素。使用受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線評估LAAEV、左心房直徑、房顫持續時間對竇性心律至少成功維持一年的診斷價值。結果術后成功維持竇性心律的患者(/=252)和房顫復發的患者(110)比較，術前LAAEV更高(40.816.5)cm/svj.(22.310.9cm/s),P0.001,左心房直徑更小(42.5土5.1)mmw,(54.76.6)mm,P=0.001,房顫持續時間更短(11.25.7)個月肉.(21.76.3)個月，P=0.001,陣發性房顫更多見(77.8%25.

3、5%,P0.00D,而與接受肺靜脈隔離術的手術方式無關3=0.414)。術后復查超聲心動圖，成功維持竇性心律的患者，左心房直徑更小(30.66.4)mmV5.(43.7+5.2)mm,P=0.00l,LAAEV更高(49.420.3)cm/sus.(30.719.3)cm/s,P40cm/s(0R=8.716,95%CI：5.243-14.490,P0.00l),左心房直徑V44m(OR=3.046,95%CI：1.9054.870,P0.00l),房顫持續時間15個月(OR=2.535,95%CI：1.6024.010,P40cm/s的預測價值最大。關鍵詞：心房顫動：肺靜脈隔離術：左心耳峰值

4、流速；左心房直徑：房顫持續時間中圖分類號:R541.7文獻標志碼：A文章編號：1007-9688(2021)02-0142-04PredictivevalueofleftatrialappendageemptyingpeakflowvelocityforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmafterpulmonaryveinisolationCHENGGuang-hui,HUANGWei-ping,HANHong-wei,LIZhen,ZHANGJing-lin(WuhanAsianHeartHospitalWuhan430000,China)Abstract：

5、ObjectivesToevaluatethepredictivevalueofpreoperativeclinicalfeaturesandechocardiographicparametersespeciallytheleftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity(LAAEV),inpatientswithatrialfibrillation(AF)undergoingpulmonaryveinisolationforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythm.MethodsAtotalof362patientswithAF

6、wereincludedfromJanuary2018toJanuary2019intheAFcenterofWuhanAsianHeartHospitalwhichwerefollowedupfbroneyear.TlieclinicalendpointwasrecuiTenceofAF.Logisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheindependentpredictorsofsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmforatleastoneyear.Receiveroperatingcharacteristic(R

7、OC)curvewasusedtoevaluatethediagnosticvalueofLAAEV,leftatrialdiameteranddurationofatrialfibrillationforsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmfbratleastoneyear.ResultsBelbrcopenition,thepatientswithsuccessfulmaintenanceofsinusrhythm(252cases)werecomparedwiththosewithrecurrenceofAF(110cases),LAAEVofthosew

8、ithsuccessfulmaintenanceofsinusrhythmwashigher(40.816.5)cin/svs.(22.310.9)cm/s,PP=0.00l,paroxysmalatrialfibrillationwasmorecommon(77.8%vs.25.5%,作者簡介：程光輝(1976-),男，副主任醫師，研究方向為心血管臨床起搏與電生理。通信作者：張勁林，E-mail：zjll974PO.OOl),buttherewasnotrelatedtothemethodsofpulmonaryveinisolation(P=O.4I4).Afteroperation,co

9、mparedwiththosewithrecurrenceofAF,leftatrialdiameterwassmaller(30.6+6.4)mmvs.(43.75.2)mnnP=0.00l,LAAEVwashigher(49.420.3)cm/sv$.(30.719.3)cm/s,P40cm/s(O/?=8.71695%CI：5.243-14.490,P0.001),leftatrialdiameter44m(O/?=3.046,95%CI:1.905-4.870,P0.00I),durationofAF15months(OR=2.535,95%CI：1.602-4.010.P55.5%r

10、espectively：positivepredictivevaluesofwhichwere84.5%,77.7%,77.5%respectively:negativepredictivevaluesofwhichwere61.5%,46.7%,42.4%respectively:theareasunderROCcurvewere0.738,0.628and0.613respectively.ConclusionsLAAEV,leftatriumdiameteranddurationofAFbeforeoperationareindependentpredictorsofsuccessful

11、maintenanceofsinusrhythminpatientswithAFundergoingpulmonaryveinisolation,amongwhich.LAAEV40cm/sisthemostvaluable.Keywords：atrialfibrillation：pulmonar)fveinisolation：leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity；leftatrium-diameter：durationofatrialfibrillation發達國家的心房顫動（房顫）發病率為1.5%2%,房顫患者腦卒中和心力衰竭的風險分別是非

12、房顫人群的5倍和3倍，且死亡率也明顯升高。竇性心律的恢復和維持，能有效降低心源性血栓的并發癥e。肺靜脈在房顫發生發展過程中起重要作用，無論是射頻消融術，還是冷凍球囊消融術，都是房顫患者的主要治療手段之一。然而，術后房顫的復發，是困擾術者的主要原因，限制了其進一步應用。有研究認為，左心耳峰值流速（leftatrialappendageemptyingpeakflowvelocity,LAAEV）是術后竇性心律能否成功維持的預測因素0）。但相關研究樣本量小，研究對象入選標準迥異，因此，這-結論并未得到普遍認可。本研究是一個回顧性研究，評估肺靜脈隔離術（射頻消融術或冷凍球囊術）術前LAAEV對術后竇

13、性心律成功維持的預測價值。我們也同時評估了患者的臨床特征和其他超聲心動圖參數與房顫復發的關系。1資料與方法1.1一般資料選取2018年1月至2019年1月就診于武漢亞洲心臟病醫院房顫中心的房顫患者，排除標準為：（1）房顫病史23年（2）房顫持續時間不明；（3）中至重度心臟瓣膜病；（4）甲狀腺功能亢進。共362例接受肺靜脈隔離術。1.2超聲心動圖和經食道超聲心動圖采用GE公司的VividS5超聲診斷系統，頻率為2.04.0mHz的探頭，分別采用胸骨旁長軸切面和短軸切面，以及心尖部二腔切面和四腔切面采集心臟參數。經食道超聲心動圖采用GE公司的VividS5超聲診斷系統，頻率為5.0MHz的食道探頭

14、，采用脈沖多普勒技術測量LAAEVo肺靜脈隔離術、射頻消融術患者接受肺靜脈竇隔離。沒有肺靜脈外其他位置的消融。術中使用冷鹽水沖洗的大頭電極導管，Carto操作系統標測。除非左心房解剖結構異常，消融的終點為肺靜脈電位傳入和傳出阻滯。冷凍球囊消融術使用28mm的冷凍球囊。消融時間持續240s,F1標溫度-40To在右側肺靜脈消融前，將一根四極電極導管放置在上腔靜脈，消融過程中持續起搏右側膈神經。一旦膈肌收縮減弱或消失，立即終止冷凍消融。1.3隨訪隨訪時間為I年，臨床終點事件為術后房顫復發。由于肺靜脈隔離木后3個月是空白觀察期，房顫復發定義為：肺靜脈隔離術后3個月至12個月，12導聯心電圖或24h動

15、態心電圖捕捉到持續時間230s的房顫、心房撲動或心房過速。所有患者術前48h內接受超聲心動圖和經食道超聲心動圖檢查。術后第3個月，第6個月，第12個月復查超聲心動圖、心電圖和動態心電圖。術后第12個月同時復查經食道超聲心動圖。1.4觀察指標左心房直徑（leftatrialdiameter,LAD）、左室舒張末期內徑（leftventricularenddiastolicdiam-eter,LVEDD）、左心室射血分數（leftventricularejectionfraction,LVEF）、LAAEV。1.5統計學分析使用SPSS17.0統計軟件。計量資料用（x5）表示，兩組比較使用獨立樣本

16、，檢驗。計數資料用百分比表示，兩組間比較使用卡方檢驗。多元Logistic回歸分析評估LAAEV、LAD、房顫持續時間和成功維持竇性心律之間的關系。受試者工作tJiiE(receiveroperatingcharacteristic.ROC)曲線表示研充對象敏感性和特異性之間的關系，R0C曲線下面積表示LAAEV、LAD、房顫持續時間等指標，對術后成功維持竇性心律的預測能力。以P45%、LAAEV40cm/s、LADV44mm、房顫病史V15個月，能預測術后竇性心律是否能成功維持。多元Logistic回歸分析顯示，術前LAAEV40cm/s,LADV44mm,房顫持續時間V15個月，是術后竇性

17、心律能成功維持的獨立.預測因素，見表3。這三個指標預測的敏感性分別是82.1%、74.6%、67.1%；特異性分別是65.5%、50.9%、55.5%；陽性預測值分別是84.5%、77.7%77.5%；陰性預測值分別是61.5%46.7%42.4%；見表4。ROC曲線下面積分別是0.738、0.628、0.613,見圖1。3討論根據能量的來源和手術方式，肺靜脈隔離術分為射頻消融術和冷凍球囊消融術。射頻消融術，是通過熱效應，點對點的手術方式，使組織疤痕化；而冷凍球囊消融術，是通過冰凍效應，單次消融步驟，完成肺靜脈隔離。理論上，射頻消融術中受到消融導管頭端與心房接觸壓力不夠或分布不均、術后心房內結

18、構改變，異位興奮灶位置不能確定等因素的影響，可能出現肺靜脈隔離不能維持，導致房顫復發。而冷凍球囊消融術中，肺靜脈隔離的成功率和維持情況會受到個體間肺靜脈解剖結構差異較大的影響，而且冷凍球囊消融術無法處理合并典型心房撲動和非肺靜脈起源觸發表1接受肺靜脈隔離術患者的基線臨床特征和超聲參數&士s,n(%)n年齡(歲)男性(%)博尿病%)竇性心律25262.77.6165(65.5%)72(28.6%)房能復發11064.29.468(61.8%)38(34.5%)P值0.4630.5040.256n高血壓(%)房顫病史(月LAD(mm)竇性心律252119(47.2%)11.25.742.5+5.1

19、房頗夏發no5449.1%)21.76.354.76.6P值0.7430.0010.001nLVEF(%)LVEDD(mm)MAEV(enVs)竇性心律25255.29.350.23.740.816.5房顫復發HO59.47.551.45.222.310.9P值0.3370.4790.001陣發性射頻消融冷凍球囊n房顫(%)術()術()竇性心律252196(77.8%)140(55.6%)112(44.4%)房顫復發11028(25.5%)5650.9%)54(49.1%)P值0.0010.4140.414表2接受肺靜脈隔離術后年患者超聲參數的比較/!LAD(nm)LVEF(%)LVEDD(m

20、m)LAAEV(enVs)竇性心律25230.66.457.87.350.74.249.4*20.3房顫夏發HO43.75.256.56.952.96.330.719.3P值0.0010.1930.5780.001表3接受肺靜脈隔離術后一年竇性心律成功維持的單因素和多元Logistic回歸分析OR(95%CI)戶值單因素Logistic回歸分析使用胺碘狷1.747(1.0022.986)45%2.011(1.3762.985)40cm/s8.339(5.10414.873)0.05LAD44nun3.147(1.9214.970)0.05房顫病史15個月2.535(1.7434.009)40c

21、m/s8.716(5.24314.490)0.001LAD44inin3.046(1.9054.870)0.001房顫病史V15個月2.535(1.6024.010)40cm/s82.165.584.561.584.5%I.AD40cm/s、LADV44mm、房顫持續時間4()cm/s,對肺靜脈隔離術后竇性心律成功維持的預測敏感性為82.1%,特異性為65.5%，陽性預測值為84.5%,陰性預測值61.5%。本研究的局限性在于隨訪時間僅1年，不能排除以下可能性：隨著時間的延長，房顫的復發率會增加。因此，可能會影響臨床和超聲參數對竇性心律成功維持的預測價值。另外，雖然我們每三個月隨訪一次，每次均

22、使用12導聯的心電圖和動態心電圖監測心律，但仍有可能漏診無癥狀的房顫復發患者。盡管有以上不足之處，本研究仍然為選擇合適的患者接受肺靜脈隔離術提供了良好的臨床思路。也就是說，為了提高肺靜脈隔離術的成功率，同等其他條件下，應優先選擇LAAEV40cm/s,LAD44mm,房顫持續時間V15個月的患者接受手術治療，而與手術方式的選擇無關。參考文獻：1 CAMMAJ,LIPGY,DECATERINAR,clal.2012focusedupdateoflheESCGuidelineslorthemanagementofatrialfibrillation：anupdateofthe2010ESCGuid

23、elinesforthemanagementofatrialfibrillation-developedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociationJ.Europace.2012,14(10):1385-1413.2 ANTONIELLIE,PIZZUTIA,PALINKASA.etal.Clinicalvalueofleftatrialappendageflowfbrpredictionoflong-tennsinusrhythmmaintenanceinpatientswithnonvalvularatrialfibrillationJJAmCollCaidiol.2002.39(9):1443-1449.3 VERHORSTPM.KAMPO,WELLINGRC.etal.TransesophagealechocardiographicpredictorsformaintenanceofsinusrhythmafterelectricalcardioversionofatrialfibrillalionLJJ.AmJCardiol,1997,79(10):1355-1359.4