1、醫療機構十四項護理核心制度一、護理質量管理制度一、醫院成立由分管院長、 護理部主任 （副主任 ）、科護士長組成的護理質量 管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質 量實施控制與管理 .二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理 .1、病區護理質量控制組 （1 級 ）：由 23 人組成，病區護士長參加并負責 按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足， 對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施 .檢查有登記、記錄并及時反饋，每 月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組 .2、科護理質量控制組（H級）:由35人組成，科護士長參加并負責每

2、月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質 量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可 行的措施并落實 .3、護理部護理質量控制組（皿級）:由810人組成，護理部主任參加并負責.每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進 行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表 .及時研究、分析、解決檢查中發現的 問題.每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改.三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔 負責全院護理文書質量檢查 .每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、 手術護理記錄單等進行檢查

3、評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量， 填寫檢查登記表上報護理部 .四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進.五、各級質控組每月按時上報檢查結果， 科及病區于每月 30 日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反 饋檢查評價結果 .六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召 開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員 通報.七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容 .二、病房管理制度一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體 醫護人員參與 .二、嚴格執行

4、陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健 康教育 .主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行 安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理 .三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、 操作輕、說話輕 .四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長 同意不得任意搬動 .五、工作人員應遵守勞動紀律， 堅守崗位 .工作時間內必須按規定著裝 .病房 內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事 .治療室、護士站不得存放私 人物品 .原則上，工作時間不接私人電話 .六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收

5、回并做終末處理 .七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳 目，定期清點 .如有遺失，及時查明原因，按規定處理 .管理人員調動時，要辦好交接手續 .八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的 意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作 .九、病房內不接待非住院患者，不會客 .值班醫生與護士及時清理非陪護人 員，對可疑人員進行詢問 .嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房 .十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈 . 十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一 次.病房衛生間清潔、無味 .三、搶救

6、工作制度一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶 救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭 .二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位 .三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符 .各種急救藥品、器材及 物品應做到“五定” ：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、 定期檢查維修 .搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態 .無菌物品須注 明滅菌日期，保證在有效期內使用 .四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順 利進行 .五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、 準確.六、嚴格交

7、接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑.口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿 以備事后查對 .及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后 6 小時內據實補記，并加以說明七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記 .八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理 .煩躁、昏迷及神志不清 者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全 .預防和減少并發癥的發生 .四、分級護理制度分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達 . 分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理 .一、特別護理1、適用對象：病情危重，需隨時觀察， 以便進

8、行搶救的患者， 如嚴重創傷、 各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者 .2、護理要求： (1)設立專人 24 小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化； (2)制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑， 及時準確填寫特別護理記錄單 .(3)備齊急救藥品和器材， 以便隨時急用 .(4)認真細 致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保患者安全 .(5)了解影響患者心理變 化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育 .二、一級護理1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者， 如重大手術后、 休克、癱瘓、 昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等

9、 .2、護理要求： (1)每 1530 分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命 體征.(2)制定護理計劃， 嚴格執行各項診療及護理措施， 及時填寫護理記錄單 .(3) 按需準備搶救藥品和器材 .(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥 .三、二級護理1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等2、護理要求： (1)每 12 小時巡視患者一次， 注意觀察病情 .(2)生活上給予 必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要.(3)生活上給予必要的協助 .(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄 .四、

10、三級護理 1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢 復期及手術前準備階段 .2、護理要求： (1)每日巡視患者兩次，觀察病情 .(2)按護理常規護理 .(3) 督 促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求 .(4)做好健康教育 .五、護理交接班制度一、病房護士實行 24 小時三班輪流值班制， 值班人員履行各班職責護理患 者.二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15 分鐘 .由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項.護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作 .三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后

11、患 者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班 .四、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚 并簽字.五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接 .接班者應提前 10 15 分鐘 到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單 .交班者向接班者交清患 者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接.未交接清楚前，交班者不得離開崗位 .凡因交接不清所出現的問題由接班者負責 .六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治 療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備 .七、交班內容 患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者

12、及特殊檢查患者的準備 工作及注意事項 . 當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、 轉科 （院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等 .八、交班方法1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班 .2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年 患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者 .3、口頭交接：一般患者采取口頭交接 .六、查對制度1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床 號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字 .醫囑要班班查對，每天總查對 .每周大 查對一次，護士長參加并簽名 .每次查對后進行登記，參與查對者簽名 .2、執行醫囑及

13、各項處置時要做到“三查、七對” . 三查：操作前、操作中、操作后查對； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度 .3、一般情況下不執行口頭醫囑 .搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時 必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿 .搶救結束后及時補開 醫囑（不超過 6 小時）.4、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對 . 三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶 (袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種 類及劑量 .在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍 .輸血完畢應保 留血袋 1224 小時，以備必要時查對 .將血袋上的條形碼粘貼

14、于交叉配血報告單 上，入病歷保存 .5、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符 合要求者不得使用 .擺藥后須經兩人查對后再執行 .6、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無 誤.7、手術查對制度 、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查 (2)患者入手術間時查 (3)麻醉前查 (4)消毒皮膚前 查(5)開刀時查 (6)關閉體腔前后查 .十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、 手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、 敷料是否合格及數量是否符合 . 、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后

15、方可與病理檢驗單一并 送檢 . 、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字 .8、供應室查對制度 、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度. 、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈 、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度 . 、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確； 滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求 . 、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包 植入器械是否每次 滅菌時進行生物學監測 . 、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等 . 、隨時查供應室備用的各

16、種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合 要求. 、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查 . 、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進 .七、給藥制度一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了 解清楚后方可給藥，避免盲目執行 .二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及 副作用，向患者進行藥物知識的介紹 .三、嚴格執行三查七對制度 .三查：操作前、操作中、操作后查 . 七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間 .四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程 .五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史 （需要時作過敏試驗

17、 ）并向患者解釋以 取得合作 .用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫 師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本 .六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質 .靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等 .多種藥物聯合應用時，要注意配七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避 免久置引起藥物污染或藥效降低 .八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理 .口服 藥杯定期清洗消毒備用 .九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施 .向患者做好 解釋工作 .八、護理查房制度一、護理部主任查房1、護理部主

18、任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作， 崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并 記錄查房結果 .2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果 .3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房 .事先通知病房所查房 內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病 史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理 計劃.4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量 達標.二、科護士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況.2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護

19、理部主任查房的要求.3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況 .三、護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作 規程等執行情況 .2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房 紀錄.3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通 知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結.四、參加醫生查房： 病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情 和護理工作質量 .五、有條件的醫院， 開展主任 （副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房九、患者健康教育制度一、護理人員對住院

20、及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康 教育.二、健康教育方式1、個體指導：內容包括一般衛生知識， 如個人衛生、 公共衛生、飲食衛生； 常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、 計劃生育等知識 .在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導 .2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間.采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行 .3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌 等形式進行 .三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程 .1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識

21、宣傳.2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識 及防病知識的宣教 .住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效 果評價，責任護士及患者或家屬簽名 .十、護理會診制度一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申 請護理會診 .二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會 診申請單， 送至被邀請科室 .被邀請科室接到通知后兩天內完成 （急會診者應及時 完成 ），并書寫會診記錄 .三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員 參加，并進行總結 .責任護士負責匯總會診意見 .四、參加會診人員原則上應由副主任

22、護師以上人員，或由被邀請科室護士 長指派人員承擔 .五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情， 并認真記錄會診意 .十一、病房一般消毒隔離管理制度一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患 者在患者一覽表卡片上做標記 .二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護 措施，必要時穿隔離衣、戴手套等 .三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日 2 次.地面濕式清掃，必要時 進行空氣消毒 .發現明確污染時，應立即消毒 .患者出院、轉院、轉科、死亡后均 要進行終末消毒 .四、患者的衣服、被單每周更換一次 .被血液、體液污染時及時更換，在

23、規 定地點清點更換下的衣物及床單元用品 .五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗 .六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患 者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收 .七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴 口罩及帽子 .八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按 相關規定進行處理 .九、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收 . 十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚.用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用 .十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每

24、日12次病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次.十二、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室 (ICU 、 CCU、NICU 等 ）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒 隔離要求 .十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行 .十二、護理安全管理制度一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行， 護理部定期檢查考核 .二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總 查對一次并登記、簽名 .三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖 .保持 固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記 .四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰 .五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補 充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，