1、資料收集于網絡，如有侵權請聯系網站刪除第二十八章 移植免疫及其免疫檢測移植是指將健康細胞、組織或器官從其原部位移植到自體或異體的一定部位、用以替代或補償機體所 喪失的結構和（或）功能的現代醫療手段。被移植的細胞、組織或器官稱移植物，提供移植物的個體稱為供體，接受移植物的個體稱為 受體或宿主。根據移植物來源的不同，可將移植分為自體移植、同系移植、同種異體移植、異種移植；根據移植部 位的不同，可分原位移植和異位移植；視移植物種類的不同，又有器官移植、支架組織移植和細胞移植之 分。第一節 引起排斥反應的靶抗原由主要組織相容性復合體（MHC編碼的人類白細胞抗原（HLA，是不同個體間進行器官或組織移植

2、時發生排斥反應的主要成分 ，這種代表個體特異性的同種抗原又稱組織相容性抗原或移植抗原 。此外，與移植排斥反應相關的抗原還有：其他血細胞抗原，如紅細胞血型抗原ABO和白細胞的特有抗原等；組織特異性抗原：特異地表達于構成某一組織器官的細胞表面抗原；次要組織相容性抗原，男性特有的Y染色體編碼的某些蛋白質。一、主要組織相容性抗原在同種異體移植時，HLA引起移植排斥反應最強烈。在三類HLA分子中，主要由I、n類分子觸發移植 排斥反應，HLA-DR反應最強。HLA-C與移植排斥反應無明顯關系。移植中，來自供體的強表達HLA的APC和其他免疫細胞，即作為同種異體抗原介導宿主抗移植物反應（HVGR;也作為過客

3、細胞的重要膜分子參與移植物抗宿主反應（GVHR。HLAI1 DP ON DUDO DO DR1TAP8Prt i ft 5* » 有訂 2 Bf C2 8 CE A GiN l _ I：_Ni1pclassllclassm cl ass I二、其他組織相容性抗原除MHC表達的主要組織相容性抗原（ MHA夕卜，與移植排斥反應相關的組織相容性抗原還包括mHA ABO等其他血型抗原和組織特異性抗原。（一）次要組織相容性抗原 mHA在某些組織或器官移植時發揮重要作用，特別是骨髓移植。此外，在不同性別的個體間進行移植時，由Y染色體上的座位所編碼的蛋白，可能是觸發輕度移植排斥反應的mHA這種與性

4、別相關的 mHA又稱H-Y抗原，為男性所特有，可被 HLA-B7分子結合。（二）ABO血型抗原系統 ABO血型抗原具有極為廣泛的組織分布，幾乎所有人體組織器官的血管內皮細胞表面均含有此類抗原。在進行器官移植時，應盡量保證供、受體間ABO血型的一致。（三）組織特異性抗原 是一類特異性地表達于各種器官、組織、細胞上的抗原系統。不同的組織器官可有不同的組織特異性抗原。如血管內皮細胞（VEQ特異性抗原、腎特異性抗原、肝臟特異性抗原、胰腺特異性抗原、心臟特異性抗原和皮膚特異性抗原等。第二節排斥反應的種類及發生機制移植排斥反應是針對移植抗原產生免疫應答，從而導致移植物功能喪失或受者機體損害的過程。一、超急

5、性排斥反應在移植后的 數分鐘至12天內發生的不可逆轉的 體液排斥反應。常見于 ABO等血型不符、多次妊娠、 反復輸血或接受過器官移植者 ，也可發生在被移植器官灌流不暢或缺血時間過長等情況時。超急性排斥反 應發生迅速、反應強烈、不可逆轉。移植前進行仔細的 ABO Rh HLA配型和交叉配型，加之切取移植物和再灌注時熟練、精確的手術操作，多可避免此類排斥反應的發生。二、急性排斥反應發生于移植后 數周至數月內 ，是排斥反應 最常見的類型 ，患者多有發熱、移植部位脹痛和移植器官功 能減退等臨床表現。包括：1. 急性體液性排斥反應 由內皮細胞表面 HLA分子的抗體所介導，病理：引起移植組織或器官的 血管

6、炎。 此類排斥反應的病程進展迅速，多數免疫抑制劑治療效果差或無效，往往被迫切除移植物。2. 急性細胞性排斥反應 又稱加速性細胞排斥反應。患者的血液中，可以有抗供者的抗體，但并不一定引起有效的脈管排斥反應。病理：以移植組織或器官實質性損傷為主，伴有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。三、慢性排斥反應發生于移植后 數月甚至數年 ，病程進展緩慢。病理： 血管壁細胞浸潤、間質纖維化和瘢痕形成 ，時有 血管硬化性改變。纖維化的形成與在遲發型超敏反應中活化的巨噬細胞分泌的IL-1 ，以及血小板和內皮細胞產生的血小板源性生長因子（PDGF等有關。引起慢性排斥反應的因素包括：T細胞、巨噬細胞等介導的遲發型超敏反應等免疫損

7、傷； B細胞產生的抗體活化補體或通過 ADC（破壞血管內皮細胞；急性排斥反應反復發作所導致的移植物組織退行性變， 此與細胞和體液免疫均有關系；非免疫相關因素，諸如局部缺血、再灌注損傷、微生物感染等。慢性排 斥反應對免疫抑制療法不敏感，目前尚無特異性治療方法，最終需要重新進行器官移植。四、移植物抗宿主反應在骨髓移植 時，由于移植的骨髓也含有豐富的免疫細胞，且受體處于嚴重的免疫抑制狀態，因而對供 者骨髓表現免疫無能，使供者骨髓中的免疫細胞不僅得以生長，而且以受者細胞為抗原產生免疫應答，引 起攻擊受者的移植物抗宿主反應（GVHR。GVHF也可見于脾、胸腺和小腸移植。第三節 HLA分型一、血清學分型法

8、應用一系列已知抗 HLA的特異性標準分型血清與待測淋巴細胞混合，借助補體的生物學作用介導細胞 裂解的細胞毒試驗。因分型血清和淋巴細胞用量少，稱為補體依賴的微量細胞毒（CDC試驗。能夠應用該法檢測的抗原稱為 SD抗原，包括HLA-A、HLA-B、HLA-C HLA-DR HLA-DQ二、細胞學分型法以混合淋巴細胞培養（MLC或稱混合淋巴細胞反應（MLR為基本技術的 HLA分型法。能用本法測定 的抗原稱為LD抗原，包括HLA-D HLA-DP（一）單向 MLC1. 陰性分型法 又稱純合子細胞分型法。2. 陽性分型法 陽性分型法又稱預致敏淋巴細胞分型法（PLT）。HLA-D抗原可用陰性和陽性分型法檢

9、測，HLA-DP抗原只用陽性分型法檢測 。（二）雙向 MLC遺傳型不同的兩個個體淋巴細胞在體外混合培養時，由于兩者HLA不同，能相互刺激導致對方淋巴細胞增殖，故稱雙向 MLC。本法不能判斷型別，只能說明供、受體HLA抗原配合程度，雙向MLC雖度與兩個體間 HLA抗原差異成正比，器官或細胞移植時，應選擇MLC最弱者為供體。三、分子生物學分型法（一）RFLP與PCR-RFLP分型法 限制性片段長度多態性（RFLP分析，稱為 DNA-RFLPDNA片段進行體外擴增，然后再用限制性內切酶進行酶切分析，可使限制性長度分析的敏感度增加，此類方法稱為PCR-RFLP分型法。PCR-RFLP分型法所應用的 P

10、CR引物為HLA組特異性的，此法特別 適應于小量 標本的研究和異基因骨髓移植供者的選擇 。（二）PCR-SSO分型法序列特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應（PCR-SSO是PCR與雜交相結合的技術， 從而對擴增產物作出 HLA型別判斷。PCR-SSO1H類HLA分型應用最廣泛的方法，能鑒定所有已知序列的HLA-DR HLA-DQ HLA-DP等位基因?；蛐酒桥c PCR-SSO吉合應用于HLA分型，可使分型趨于規?；妥詣踊?，尤其在HLA多態性和疾病遺傳背景分析等方面更具優勢。（三）PCR/SSP分型法應用HLA等位基因的序列特異性引物（SSP，對待測DNA進行PCR擴增，從而 獲得HLA型別特異

11、性的擴增產物。（四）PCR-SSCP分型法單鏈構象特異性-聚合酶鏈反應（PCR-SSCP，是以待測基因PCRT增為基礎， 對擴增的DNA單鏈（ssDNA）的HLA分型方法。（五）SBT分型法基于序列的HLA分型法（SBT）,可通過對擴增后的 HLA基因片段進行的核酸序列測 定判斷HLA型別。第四節 常見的組織或器官移植臨床上開展較多的移植有角膜移植、皮膚移植、胰腺移植、腎移植、心臟移植、肺移植、肝移植和骨 髓移植等。一、腎臟移植 腎臟移植是臨床開展最早、應用最多和效果最佳的一種器官移植。（一）組織配型在腎臟移植中的應用組織配型是腎臟移植前選擇供者的重要手段，包括ABO血型配型、HLA配型和交叉

12、配型。（二）腎移植受者的療效檢測腎移植中，急性、超急性排斥反應和慢性排斥反應均可出現。二、肝臟移植三、心臟移植與心肺聯合移植四、骨髓與其他來源的干細胞移植第五節 排斥反應的預防與治療一、組織配型（一） HLA配型多用血清學方法作 HLA-A、HLA-B HLA-DR配型，然而需要 MLC確定的HLA- H類分子資料收集于網絡，如有侵權 請聯系網站刪除是否匹配，是關系到移植物能否長期存活更有用的指標。（二）HLA交叉配型與預存抗體的檢測移植前如果受者血清中預先存在抗供者淋巴細胞的抗體，移植后80%發生超急性排斥反應，因此必須做HLA交叉配型，以檢測受者體內抗供者淋巴細胞的細胞毒性抗體。（三）群體

13、反應性抗體的檢測國際上，應用群體反應性抗體（PRA水平，判斷器官移植時受體的敏感程度。二、移植物與受體的預處理（一）移植物的預處理（二）受體的準備 除了進行必要的組織配型或交叉配型外， 對于移植受體， 于移植前應用 免疫抑制劑 ， 可有效地提高器官移植的成功率，尤其是在 異基因骨髓移植時 。三、免疫抑制措施 器官移植成功的最大障礙是排斥反應。移植術后，人工調節受者機體的免疫狀態是控制排斥反應發生的主要途徑。目前，采取的措施有： 使用免疫抑制劑，控制受者的免疫應答，降低對移植物的排斥能力； 誘導 受者對移植抗原的特異性免疫耐受 。第六節 排斥反應的免疫檢測一、 體液免疫與細胞免疫水平檢測的臨床意

14、義（一）體液免疫水平檢測的臨床意義1. 特異性抗體水平的檢測相關的免疫指標包括： ABO等血型和HLA抗體、抗供者組織細胞抗體、血管內皮細胞抗體、冷凝集素等。測定的方法，可以根據相應抗原的特性，分別采取各種交叉配型、補體依賴 的細胞毒性試驗等。2. 補體水平的檢測 補體活性與急性移植排斥反應的發生有關，這是因為在急性排斥反應中，抗體發揮 著重要作用。當移植物遭受排斥時，補體成分的消耗增加，導致血清中總補體或單個補體成分的減少，可采用溶血法或比濁法進行檢測。此外，補體的裂解產物，如C3a、C3b C3d等的測定，對了解補體的活性也很有幫助，其常用的檢測方法有免疫電泳、免疫標記技術等。（二）細胞免

15、疫水平檢測的臨床意義1. 外周血T細胞及其亞類的計數 免疫熒光法或流式細胞儀測定。CD4/CD8比值大于1.2時，預示急性排斥即將發生，而此比值小于 1.08 時則發生感染的可能性很大 。若進行動態監測，對急性排斥反應和感染 具有鑒別診斷的意義。此外，淋巴細胞轉化試驗也可用于T細胞總數和功能的測定，例如4小時T細胞轉化試驗，是一項預報急性排斥反應危象較為滿意的方法。2. NK細胞活性測定3. 血清細胞因子測定骨髓移植中發生的 GVHR是移植排斥反應的特殊類型。4. 黏附分子及其配體的檢測 免疫細胞以及血管內皮細胞等細胞膜表面黏附分子及其配體的表達，與急性排斥反應的發生密切相關。諸如ELAM-1

16、、VCAM ICAM和HLA分子等。二、 尿微量蛋白檢測的臨床意義尿微量蛋白 ，是指用常規定性或定量方法難以測出的蛋白質。機體蛋白質非正常地經尿排出，可發生 于腎臟損傷性病變。在臨床移植領域，尿微量蛋白的檢測，一方面有助于判斷大器官移植，尤其是腎臟移植時排斥反應的 發生；另一方面，也可作為免疫抑制藥物肝腎毒副作用的觀察指標。傳統尿蛋白檢測采用免疫擴散、免疫電泳、免疫比濁、放射免疫、 ELISA 等方法；高效檢測技術還有高 效液相層析、毛細管電泳、質譜等。以及生物傳感器技術的生物芯片等。三、急性時相反應物質檢測的臨床意義臨床同種異基因干細胞移植時發現，受者血清的CRP水平增高，且在移植后發生細菌

17、或真菌感染時更為顯著。此外，CRP與器官移植后并發癥的發生相關。四、免疫抑制劑體內藥物濃度檢測的臨床意義移植術后的患者，常規應用 CsA FK506麥考酚嗎乙酯（MMF等免疫抑制劑，這些藥物的治療窗窄、 效用強度大，加之患者本身的個體差異、狀態、飲食、用藥時間和次數、合并用藥等因素影響，致使不同 患者甚至是同一患者不同時期的血藥濃度都有很大差異。因此，對移植患者需在常規監測血藥濃度的情況 下隨時調整給藥劑量。【習題】A. 組織特異性抗原B. 同種異型抗原C. 主要組織相容性抗原D. 主要組織相容性復合體E. 次要組織相容性抗原1. 代表個體特征性的抗原稱為正確答案 A 答案解析代表個體特征性的抗原稱為組織特異性抗原。2. 能引起快而強的排斥應答的抗原稱為正確答案 C 答案解析能引起快而強的排斥應答的抗原稱為主要組織相容性抗原。3. 編碼MHC勺基因群稱為正確答案 D答案解析編碼 MHC勺基因群