1、護(hù)理記錄的缺陷分析與干預(yù)措施 【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；記錄缺陷；干預(yù)措施 護(hù)理記錄客觀記載了患者住院期間的診療護(hù)理過程和病情變化，不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時(shí)也是重要的法庭證據(jù)。但由于目前護(hù)理記錄書寫中存在著標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化程度不高等問題，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的提高仍需在實(shí)踐中不斷探索和積累經(jīng)驗(yàn)。為此，我們隨機(jī)抽查了我院2005年1月2006年1月495份護(hù)理記錄，將存在的問題進(jìn)行了歸納分析，并制定了針對(duì)性的干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。 1資料與方法 資料來(lái)源于我院外科11個(gè)護(hù)理單元，每個(gè)護(hù)理單元隨機(jī)抽查在架病歷25份，出院病歷20份。按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及病歷書寫基本規(guī)范（試行）的有關(guān)規(guī)定，以診

2、療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 2結(jié)果 被抽查的495份護(hù)理記錄中，共存在142處書寫缺陷，其分布見表1。 3護(hù)理記錄的缺陷分析 3.1記錄泛化記錄泛化占護(hù)理記錄缺陷的19.72%，占首位。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是記錄千篇一律，無(wú)法反映個(gè)性化病情；二是記錄的內(nèi)容過于繁雜或簡(jiǎn)化，無(wú)法體現(xiàn)有價(jià)值的信息。如一例鼻咽癌病人出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，護(hù)士只是針對(duì)癥狀進(jìn)行簡(jiǎn)單的描述，未意識(shí)到可能是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的征兆。暴露出護(hù)士在記錄時(shí)，不知道該觀察什么、哪些信息是有價(jià)值的，在資料收集和提煉過程中缺乏經(jīng)驗(yàn)。 表1護(hù)理記錄的缺陷分布（略） 3.2病情描述不準(zhǔn)確護(hù)理資料要充分體現(xiàn)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，但在檢查中我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士由

3、于對(duì)疾病的診斷“標(biāo)準(zhǔn)”掌握不全面，而導(dǎo)致描述病情不準(zhǔn)確。如一例呼吸困難患者，在同一時(shí)間段的記錄中，護(hù)士記錄病人為度呼吸呼吸困難，而醫(yī)生記錄病人為度呼吸困難并為病人實(shí)行了氣管切開術(shù)，由于對(duì)病情描述不準(zhǔn)確，醫(yī)患雙方在手術(shù)適應(yīng)證方面引起爭(zhēng)議。又如描述某一病人的褥瘡時(shí)，不同的護(hù)士分別使用了“壓瘡”和“擦傷”兩個(gè)概念，未明確兩者致傷的原因是不同的。 3.3記錄涂改、潦草、漏簽名病歷書寫規(guī)范（試行）規(guī)定護(hù)理記錄中如需進(jìn)行修改，用雙劃線劃在需要修改的地方，修改后能辨別原字跡，并簽署姓名和日期。但在部分護(hù)理記錄中仍存在為保持頁(yè)面整潔而用刀片刮去原字跡或重新由一個(gè)人整頁(yè)抄寫的現(xiàn)象。特別是一些重要數(shù)字或關(guān)鍵詞句的

4、修改，使一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其真實(shí)性和可信性讓人質(zhì)疑。 3.4記錄缺乏連續(xù)性、完整性功能制的護(hù)理排班使護(hù)理記錄無(wú)法如醫(yī)療記錄一樣完全由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)病人住院全過程的病程記錄。如一例病人主訴胸悶，護(hù)士遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min，但之后未再記錄病人癥狀是否改善。 3.5使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)在抽檢的病歷中，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)護(hù)士醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，如下腹疼痛書寫為肚子痛，不能準(zhǔn)確描述疼痛的解剖位置；又如體溫不升寫成測(cè)不出體溫，容易使患者認(rèn)為護(hù)士因技術(shù)原因不會(huì)測(cè)體溫，造成醫(yī)患雙方在理解上的誤差。 3.6記錄不及時(shí)臨床護(hù)理工作常常較繁瑣，護(hù)士往往注意實(shí)際操作而忽視記錄的時(shí)限性，回顧性記錄在臨床護(hù)理記錄中普遍存

5、在，有記錄不完整和時(shí)間不準(zhǔn)確的弊端。如一例重度顱腦損傷的病人，護(hù)士記錄病人使用脫水劑、頭部低溫療法、吸氧等措施時(shí)出現(xiàn)遺漏，并且措施的執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑的時(shí)間存在偏差。護(hù)士未意識(shí)到此類疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與措施的落實(shí)、執(zhí)行的時(shí)間密切相關(guān)，這樣的記錄造成了護(hù)士不及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、延誤治療的假象。在3份出院病歷中，我們還發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄的死亡時(shí)間不一致。這些不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠涗洖闈撛诘尼t(yī)患糾紛埋下了伏筆。 3.7主客觀資料鑒別不清在9份護(hù)理記錄中出現(xiàn)護(hù)士使用“血壓偏高、食量中等、生命征正常”等主觀判斷資料，與護(hù)理記錄的“客觀性”原則相違背。 3.8記錄與醫(yī)囑或病情不符病歷書寫規(guī)范（試行）中明確規(guī)定：護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)

6、醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。但在臨床實(shí)踐中，部分護(hù)士仍存在簡(jiǎn)單的線性思維，在書寫中缺乏思考，只是簡(jiǎn)單、機(jī)械地記錄所觀察到的現(xiàn)象。如一例腸梗阻患者，醫(yī)囑記錄的是禁食，但護(hù)理記錄單上卻記載了該病人的飲食量。這樣的記錄不僅不能為護(hù)士在責(zé)任舉證中提供幫助，還會(huì)因此承擔(dān)道德與法律的雙重責(zé)任。 4干預(yù)措施 4.1在循證護(hù)理觀點(diǎn)的指導(dǎo)下對(duì)常見的記錄缺陷制定具體的干預(yù)措施 4.1.1規(guī)范記錄內(nèi)容記錄泛化是最為常見的記錄缺陷。因此我們對(duì)記錄的內(nèi)容進(jìn)行了一定規(guī)范，主要從病人和醫(yī)療護(hù)理行為兩方面內(nèi)容進(jìn)行記錄。病人方面應(yīng)記錄病人的主訴、情緒表現(xiàn)和行為、現(xiàn)有的癥狀體征、重要的陰性體征、病情的轉(zhuǎn)歸、突發(fā)

7、事件等。醫(yī)療護(hù)理行為方面主要記錄對(duì)病人采取的措施和效果評(píng)價(jià)、對(duì)病情判斷有意義的生理指標(biāo)、獨(dú)立性護(hù)理措施、高危的護(hù)理操作、健康教育、特殊用藥等，鼓勵(lì)護(hù)士通過勤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。記錄的方法主要使用“焦點(diǎn)記錄法”記錄觀察到的病情和具體的護(hù)理措施1。 4.1.2加強(qiáng)護(hù)士基本功訓(xùn)練病情描述不準(zhǔn)確與護(hù)士理論知識(shí)不足、對(duì)病情掌握不全面、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉、護(hù)理記錄隨意性較大有關(guān)。因此要加強(qiáng)護(hù)士基本功的訓(xùn)練，收集專科常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)供護(hù)士參考，如呼吸困難的分度標(biāo)準(zhǔn)、意識(shí)障礙的分型標(biāo)準(zhǔn)等。同時(shí)培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)的工作精神、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。 4.1.3有重點(diǎn)地記錄疾病過程和連續(xù)記錄護(hù)理問題記錄缺乏連續(xù)性、完整性的干預(yù)措

8、施是明確疾病每個(gè)階段觀察記錄的重點(diǎn)，由當(dāng)班護(hù)士對(duì)本班出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行記錄，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展對(duì)病人住院全過程有側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行記錄，責(zé)任護(hù)士還應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)已發(fā)生的護(hù)理問題進(jìn)行追蹤觀察和記錄，以保證記錄的連續(xù)性、完整性。 4.1.4記錄時(shí)要注意三個(gè)“及時(shí)”和四個(gè)“時(shí)間”記錄不及時(shí)的干預(yù)措施主要是突出三個(gè)“及時(shí)”和四個(gè)“時(shí)間”，即發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄、采取措施及時(shí)記錄、觀察效果及時(shí)記錄和準(zhǔn)確記錄病情變化的時(shí)間、通知醫(yī)師的時(shí)間、采取措施的時(shí)間、對(duì)病人履行告知義務(wù)的時(shí)間2。 4.1.5加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生溝通，避免記錄誤差造成護(hù)理記錄與醫(yī)囑或病情不符的主要原因是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)

9、生的3。因此要加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生的溝通，多看醫(yī)生的記錄，護(hù)理措施應(yīng)以醫(yī)囑為依據(jù)，對(duì)于資料中出現(xiàn)的偏差應(yīng)反復(fù)求證事實(shí)。 4.1.6注意客觀資料記錄時(shí)的用詞主觀資料是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析討論并提出診治意見的資料。客觀資料是指記錄患者癥狀、體征等客觀情況及實(shí)施手術(shù)、檢查時(shí)患者及家屬簽字的文書資料。因此在記錄中要盡量使用可以量化的詞句或數(shù)字，不用無(wú)法衡量或模棱兩可的語(yǔ)言。但在鑒別主客觀資料時(shí)對(duì)一些既有分析、判斷的主觀成分又是診斷學(xué)上概括性的、客觀存在、可以衡量的觀察名詞應(yīng)作為客觀資料而記錄，如意識(shí)障礙的分型4。 4.2加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量控制組成以護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理記錄監(jiān)控員組成的管理小組，每天重點(diǎn)對(duì)危重病人記錄及對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查，每周對(duì)在架病歷護(hù)理記錄隨機(jī)抽查兩次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給護(hù)理人員予以修正，以保證護(hù)理記錄質(zhì)量。 4.3加強(qiáng)培訓(xùn)，提高思想認(rèn)識(shí)和書寫能力通過開展多種形式的專題講座，使護(hù)士從思想上高度重視護(hù)理記錄書寫，能充分認(rèn)識(shí)到寫好護(hù)理記錄不僅是護(hù)理專業(yè)的內(nèi)在要求，更是依法維權(quán)的真實(shí)體現(xiàn)。同時(shí)加強(qiáng)記錄方法、內(nèi)容、技巧的培訓(xùn)，提高護(hù)士書寫能力，使護(hù)理記錄更準(zhǔn)確、客觀和理性。 【參考文獻(xiàn)】 1何金愛.焦點(diǎn)記錄法在護(hù)理記錄中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)J.中華護(hù)理雜志，2002，37（2）：151. 2王月玲.護(hù)