1、1呼吸系統(tǒng)疑難少見病（二） 2 1. 1.骨化性氣管支氣管病骨化性氣管支氣管病( tracheobronchopathia osteochondro-plastica, TBPO)2.彌漫性肺骨化癥（diffusepulmonary ossification ,DPO）3 骨化性氣管支氣管病骨化性氣管支氣管病( tracheobronchopathia osteochondro-plastica,TBPO)4特點 罕見 良性病變 特點： 以氣管和主支氣管黏膜下多發(fā)性骨和軟骨組織結節(jié)狀增生5臨床特征 發(fā)病年齡通常在50歲以上, 性別上男女無顯著差異，1.62:1 病程較長 慢性咳嗽或氣喘 咳嗽為

2、干咳或伴咳痰, 咯血,常為痰中帶血;6肺功能檢查 TBPO 的通氣功能可以正常,也可有阻塞性通氣功能障礙7病例一 王XX 女 30歲 病史：患者2月前感冒咳嗽，非陣發(fā)性， 伴咳痰，多為黃色粘痰。1月前痰中帶血，色暗紅，間斷出現(xiàn)，多于晨起，每次2-3口。2012年黑龍江五常市醫(yī)院CT示：右肺中葉支氣管局部狹窄伴遠端肺不張。哈爾濱醫(yī)科大學附三院氣管鏡檢查，氣管支氣管多處粘膜隆起，質地極硬，無法活檢。到我院就診。8 臨床診斷： 支氣管狹窄伴右肺中葉不張9CT檢查10HRCT 1.在氣管、支氣管的前、側壁發(fā)現(xiàn)散發(fā)或 多發(fā)斑塊狀結節(jié)，直徑13cm，突向管腔 2.少數(shù)結節(jié)相互融合使氣道內(nèi)壁呈“鋪路石樣”或

3、“波浪樣” 3.局部可見管腔狹窄 4.部分病例可見黏膜下“馬蹄形”環(huán)狀鈣化影11支纖鏡檢查1213纖支鏡檢 管腔變窄或不規(guī)則 氣管壁有多發(fā)大小不等結節(jié),突向管腔,無蒂, 見于前、側壁, 結節(jié)為白色或灰黃色,可散發(fā)或融合成片,質硬, 粘膜可正常、充血、灰白、小血管顯露14顯微鏡改變15161718病理組織學特征 1.在黏膜下層有多個化生的軟骨和骨組織 2.有時見脂肪髓 3.覆蓋其上的黏膜是柱狀纖毛上皮或是化生的鱗狀上皮19病理診斷 骨化性氣管支氣管病骨化性氣管支氣管病( tracheobronchopathia osteochondro-plastica, TBPO)20討論 1855年Roki

4、tansky首先從尸檢中發(fā)現(xiàn)TBPO 1857年,Wilks首次對TBPO做了組織學描述 1896年VonSchroetter經(jīng)喉鏡首次診斷TBPO 1964年Secrest等正式定義為骨化性氣管支氣病，并且得到廣泛認可。21病因 慢性炎癥 慢性感染 先天因素 化學物質刺激 遺傳、代謝紊亂和機械刺激22發(fā)病機理： 其中一種說法為可能源于氣管彈性組織異常，黏膜下層和固有層的彈力層中未分化的結締組織細胞經(jīng)過化生,形成軟骨細胞,從而導致鈣質聚積和骨化作用的發(fā)生。 另一種說法是因氣管軟骨的結節(jié)樣贅生物轉變?yōu)橥馍丘嗪屯馍浌丘啵瑥亩腔?3 TBPO的診斷依靠典型的影像學、支氣管鏡和組織病理表現(xiàn)。

5、胸部CT是診斷的重要手段, 常規(guī)普通肺部（ 層厚7mm）約72%可有陽性發(fā)現(xiàn)， 若為HRCT薄層掃描（層厚2mm）可將陽性率提高91%以上。 支氣管鏡觀察到其病變特點 肺活檢觀察組織學改變24鑒別診斷 1.支氣管淀粉樣變 CT表現(xiàn)：彌漫性氣管和支氣管壁的增厚和鈣化 支纖鏡檢查：整個管壁的多發(fā)性結節(jié)樣損 害,也可以是局限性或彌漫性 TBPO:氣管前壁和側壁的多發(fā)性灰白色結節(jié),后壁一般不受累及.25 氣管淀粉樣變顯微鏡改變： 病變位于支氣管粘膜下病變位于支氣管粘膜下 不規(guī)則團塊狀淀粉樣物質不規(guī)則團塊狀淀粉樣物質 淀粉染色：結晶紫、剛果紅陽性淀粉染色：結晶紫、剛果紅陽性26骨化性氣管支氣管病骨化性氣

6、管支氣管病氣管淀粉樣變氣管淀粉樣變27 2. 支氣管擴張癥 支纖鏡檢查：支氣管不規(guī)則增厚，粘膜粗糙、軟骨可骨化 顯微鏡：支氣管管壁擴張，管壁大量淋巴細胞浸潤，管壁軟骨破壞可伴骨化，但病變局限，不向管腔突出。 TPBO：支氣管粘膜下層有化生的軟骨和骨組織，。28 3. 氣管支氣管內(nèi)乳頭狀瘤 CT：非鈣化的多發(fā)氣管內(nèi)結節(jié) 支纖鏡：結節(jié)是突出，往往菜花樣、白褐色、軟到中等硬度的贅生物。 顯微鏡： 腫瘤呈乳頭狀突出，表面披覆增生的鱗狀上皮或纖毛柱狀上皮。29 4.支氣管結核 纖支鏡檢查： 管腔內(nèi)可見多發(fā)大小不等鋪路石結節(jié)，突向支氣管管腔，管腔有狹窄。 顯微鏡下： 粘膜下以淋巴細胞浸潤為主，可見結核結節(jié)

7、、干酪樣壞死。特染：抗酸（+），陳舊性結核的鈣化一般在玻璃樣變的基礎上，一般不形成骨組織。30預后 無特異性治療,僅是姑息性對癥治療 介入支氣管鏡技術,包括激光切除、通過硬支氣管鏡去除鈣化結節(jié)或支架置入等治療手段可明顯改善癥狀.31彌漫性肺骨化癥diffues pulmonary ossification,DPO 罕見 組織學特點： 肺組織內(nèi)廣泛異位骨組織形成32臨床特征 發(fā)病年齡：40-60歲 男女 一般無臨床癥狀 少數(shù)患者可以出現(xiàn)氣促、干咳、偶有咳痰,自發(fā)性氣胸。 晚期可出現(xiàn)活動后氣促、反復呼吸道感染及肺心病33病例二 病史：韓XX 男 31歲 半年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，偶有受涼后咳

8、嗽，20天前到廣州南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院就診，胸部CT提示：兩肺多發(fā)性纖維化、鈣化灶。患者后來到呼研所就診，門診以“間質性肺炎”入院。 既往史：高血壓病史13年34 入院診斷： 1.雙肺病變查因：間質性肺疾病 2.高血壓II級 3.高尿酸血癥35實驗室檢查 肺功能檢查： 輕度混合性通氣功能障礙 血清鈣、24小時尿鈣、血清磷酸鹽、堿性磷酸酶水平均正常36HRCT3738HRCT 兩肺可見多發(fā)斑點、斑片、網(wǎng)格狀影，邊界較清，見不規(guī)則小葉間隔分布多數(shù)點狀高密度影（1-5mm）。 診斷： 兩肺彌漫性病變，考慮間質性肺炎39顯微鏡改變404142病理特點 1.肺泡腔輕度萎陷，肺泡腔內(nèi)有少量出血及組織細胞。

9、 2.肺組織內(nèi)有不規(guī)則骨化灶，是由成熟的板層骨構成，骨小梁一般小于1 cm，小梁周邊伴或不伴骨母細胞或破骨細胞 3.骨組織周圍有纖維組織增生。43病例二病例二 馮XX 男 72歲 病史：3年前無明顯誘因雙下肢浮腫，在當?shù)亻T診予中藥治療后，尿量減少，曾在廣州紅十字醫(yī)院住院，查血肌酐800mol/L，診斷“腎功能衰竭藥物性腎病”，5個月前因受涼后雙下肢水腫，伴活動后氣促，發(fā)熱，診斷為“雙下肺肺炎及肺結核”，2個月前因氣促加重收入院。44 病理診斷： 1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）藥物性腎損害 2.右下肺腫物，腫瘤未排除 3.雙下肺炎45HRCT4647 胸部CT： 兩肺肺紋理增多，呈樹枝狀，為分枝

10、良好的線性非透亮區(qū) 也稱“珊瑚礁狀”48顯微鏡改變4950病理特點 1.肺組織內(nèi)見多灶成熟骨組織，不規(guī)則分支狀的板層骨，含有脂肪化的骨髓島。 2.分布在肺間質或肺泡內(nèi)。 3.鄰近肺組織肺泡輕度萎陷。 4.肺泡間隔輕度增寬。51病理診斷 彌漫性肺骨化癥（diffuse pulmonary ossiffication，DPO）52樹枝型樹枝型結節(jié)型結節(jié)型53樹枝型樹枝型結節(jié)型結節(jié)型40-60歲35歲受損肺組織受損肺組織間質纖維化間質纖維化慢性炎癥慢性炎癥二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄、慢性心功不全及慢性心功不全及慢性肺靜脈高壓患者慢性肺靜脈高壓患者終末氣道呈終末氣道呈，偶可突入肺泡腔偶可突入肺泡腔下肺葉或

11、胸膜下形成下肺葉或胸膜下形成，骨化灶位于肺泡內(nèi)，骨化灶位于肺泡內(nèi)為分枝良好的為分枝良好的直徑直徑1-5mm的的，可，可部分融合或呈分葉狀。部分融合或呈分葉狀。骨化灶內(nèi)骨化灶內(nèi)54討論 1856年Luschka首次報告 DPO罕見 缺乏準確的流行病學資料 Tseung等回顧了澳大利亞2000-2005年10426例成人及兒童的尸解報告，共發(fā)現(xiàn)了17例DPO。 國內(nèi)未見尸解報告，僅有少量的個案報告。55病因及發(fā)病機制 未明 特發(fā)性 繼發(fā)性 各種肺疾病肺組織慢性炎癥、肺間質性纖維化、反復肺損傷 心臟病慢性心功能不全 心肺外疾病慢性腎功能不全、抗腫瘤藥物56 發(fā)病機制尚不明確， 多種因素共同作用的結果 細胞和組織損傷 堿性環(huán)境 肺血流灌注不足、膠原及促纖維生成細胞因子的存在、炎性滲出物和金屬顆粒沉積57鑒別診斷 1.肺泡微結石癥 肺泡內(nèi)彌漫性的形成，多數(shù)鈣化小體（鈣球），含分層