1、應用改良胸骨舌骨肌瓣修復喉部分切除術后缺損的遠期療效分析         【摘要】  目的:探討胸骨舌骨肌瓣應用于喉垂直部分切除術后缺損的修復。方法:對37例T1、T2期聲門型喉癌患者行喉垂直部分切除術，術后采用改良胸骨舌骨肌瓣修復喉腔缺損，觀察其術后3、5年生存率，拔管率及發音質量。結果:3、5年生存率分別為100%(37/37)、78.4%（27/37），術后拔管率為94.6%(35/37)，發音質量良好及中等以上者占100%（37/37）。結論:改良的胸骨舌骨肌瓣避免了全厚肌瓣的臃腫，大小合適,血供

2、好,為修復喉垂直部分切除術后缺損的理想方法。 【關鍵詞】  喉垂直部分切除術 胸骨舌骨肌瓣 喉腫瘤   喉部分切除術在徹底切除喉部腫瘤的基礎上，保留了患者喉的功能，提高了患者的生存質量，在臨床上得到了廣泛的應用，其術后缺損的修復方法頗多,如采用梨狀窩內側壁黏膜、甲狀軟骨外軟骨膜、胸骨舌骨肌瓣、單蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣、頸部皮瓣等16，各有其優缺點。作者對胸骨舌骨肌瓣加以改進,采用單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復喉垂直部分切除術后喉腔的缺損,取得了較好的效果,現報道如下。   1  對象與方法   1.1  對象

3、60;  1995年10月2003年7月共收治喉癌患者37例,其中男36例,女1例；年齡4680歲。按1997年UICC分期,聲門型喉癌T1N0M022例,T2N0M015例。病理類型全部為鱗癌。   1.2  適應證   T1病變腫瘤侵及一側聲帶及前聯合或侵及對側聲帶未超過前1/3，T2病變腫瘤侵及聲門下不超過1 cm或聲門上不超過室帶上緣，雙側聲帶活動正常。   1.3  胸骨舌骨肌瓣改良方法   全部病例行喉垂直或額側垂直部分切除術,自胸骨舌骨肌內側緣向外約1.5 cm，在舌骨下

4、緣切開胸骨舌骨肌筋膜及肌層(肌層切開一半,寬約2.5 cm),保持此厚度向下翻轉肌瓣至甲狀軟骨下緣水平處,這樣形成一長約4 cm，寬約2.5 cm單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣，將肌瓣穿過剩余的胸骨舌骨肌送入喉腔,肌瓣遠端縫于喉腔后切緣,其內外側緣分別與喉黏膜上下斷端縫合。甲狀軟骨外軟骨膜同剩余帶狀肌內側緣縫合以形成喉腔的前外側面,雙側帶狀肌縫合關閉喉腔。   2  結   果   2.1  隨訪   經35年隨訪，2例隨訪3年后失隨訪，按死亡計，8例患者術后未超過5年，3年生存率100%（37/37），

5、5年生存率78.4%（27/37）。無喉腔局部復發。   2.2  拔管情況   37例均術后7或8 d拔除鼻飼管,恢復經口進食并開始堵管,堵管48 h無呼吸困難后拔管。35例術后10 d左右拔管，2例術后因喉狹窄3個月內未能拔管,在支撐喉鏡下切除喉腔瘢痕后順利拔管，實際拔管率100%。   2.3  并發癥   8例術后前聯合處生長肉芽,4例經12次間接喉鏡下摘除未再復發（術后均經病理證實為炎性肉芽組織）,另4例經觀察3個月內自行消退；3例術后因喉腔瘢痕增生粘連而致喉狹窄，其中2例在支撐喉鏡下

6、切除喉腔瘢痕后才拔管，另1例拔管后有度喉梗塞，因經濟困難放棄治療，一直在門診復查，無誤咽及其它并發癥發生。   2.4  發音情況   所有病例術后6個月復查,見修復側喉腔形成一較完整的“新聲帶”及較淺的喉室,光滑，“新聲門”呈接近正常的三角形，發音閉合良好。患者發音聲音響亮,聲啞較輕,個別患者接近正常發音。按屠規益1983年發音評價標準，發音在中等及良好者100%(37/37)。            3  討  

7、 論   聲門型喉癌應用喉垂直或額側垂直部分切除術，能保留患者的正常經鼻呼吸、吞咽及發音功能，大大地提高了患者術后的生存質量。喉垂直或額側垂直部分切除術后喉腔缺損的修復方法較多，我科對胸骨舌骨肌瓣進行改進后用于修復喉部分切除術后的喉腔缺損,所有病例經3年以上觀察,療效令人滿意。本組病例3年及5年生存率分別為100%及78.4%，無喉部腫瘤復發病例，僅8例術后前聯合處生長肉芽（4例經間接喉鏡下摘除，另4例自行消退），3例術后因喉腔前部瘢痕增生粘連而致喉狹窄，但經治療后均拔管，無其他并發癥發生。患者術后均在6個月內形成一較完整的“新聲帶”及較淺的喉室，聲門呈一個接近正常的三角形

8、,喉室光滑,發音閉合良好，故患者聲音響亮,聲啞較輕，發音均在中等及良好以上。   胸骨舌骨肌瓣用于修復喉垂直部分術后的缺損報道較多,但多用全厚及雙蒂肌瓣，有時因肌瓣過粗以致術后喉狹窄而不能拔管1,78。作者將胸骨舌骨肌瓣改進為單蒂半厚肌瓣修復避免了上述缺點。本組拔管率達94.6%（實際拔管率100%），且術后帶管時間均較短，術后未拔管的2例經治療后亦順利拔管。本組改進后的單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣有如下特點：（1）半厚肌瓣既能合適地覆蓋喉垂直部分切除術后喉腔的創面，其厚度適中能充填其缺損，并且肌瓣柔軟，術后易代償形成“新聲帶”，故發音效果好；(2)術中保留了患側甲狀軟骨膜，且與剩

9、余胸骨舌骨肌縫合形成“新喉腔”的前外側壁，不必置喉模擴張；（3）術中保留了胸骨舌骨肌筋膜使修復的喉腔光滑，不必用黏膜覆蓋肌肉，操作步驟簡單；（4）該肌瓣血供可靠，易存活，本組無一例發生肌瓣壞死現象；（5）運用該肌瓣較其他修復方法損傷小,且可靈活應用。單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣雖然是修復喉垂直部分切除術后喉腔缺損較理想的肌瓣，但其最大的修復范圍不能超過對側聲帶切除超過1/2的缺損，否則由于缺損大、喉支架切除過多、肌瓣不夠致喉狹窄而影響拔管。   本組有3例患者因病變近患側杓狀軟骨聲帶突而切除了患側杓狀軟骨，使用單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復喉腔缺損,3例患者術后因原杓狀軟骨處塌陷及喉腔瘢

10、痕增生粘連而致喉狹窄，2例術后3個月未能拔管，在支撐喉鏡下切除喉腔前部瘢痕后才拔管，另1例拔管后有輕度的呼吸困難,因此對于切除了患側杓狀軟骨的病例使用單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復應慎重；而喉部分切除術后喉功能不良者，大多狹窄平面在聲門及聲門上區，多為術后喉腔增生瘢痕引起，通過支撐喉鏡下切除即可，而不一定要重新喉裂開行期喉手術10。【參考文獻】  1任正心，覃綱，樊建剛,等.喉癌喉切除術的喉功能重建附109例報道J.耳鼻咽喉頭頸外科,2002,9（4）：213215.CRUZ W P,DEDIVITIS R A,GUIMARAES A U.Videolaryngostroboscopy f

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