1、醫療體制改革新方案的經濟學理論分析    不久前，國務院發展研究中心課題研究得出結論中國目前市場化取向的醫改基本上不成功。我國醫療改革的方向發生了根本性的變化，這1變化集中反映為政策引導的轉變與財政投入的加強。    1、我國醫療體制改革沿革    （1）醫療體制改革背景與舊方案概述    為了滿足人民對于醫療的需求，早在1985年，我國就提出“醫療體制改革”的概念，并且嘗試過許多辦法，但總的來說，醫療體制改革主要走的是1條“市場化”的

2、道路。    然而，這種“市場化”的探索結果是不盡如人意的。據中國衛生統計年鑒2004年、2005年的資料，在這20年中，我國的醫療費用越來越高，且醫療費用的增長速度超過了人們收入的增長速度。從1990年到2004年，全國綜合醫院的門診費用上漲了大約11倍、住院費用上漲了約9倍，而同期城鄉民眾的收入僅僅上漲了大約6倍和4倍多。“看病難，看病貴”已經成為困擾我國人民生活的最為突出的1個問題。    不久前，國務院發展研究中心課題研究得出結論中國目前市場化取向的醫改基本上不成功。這個問題，不單單是醫療機構和衛生行政部門

3、能夠解決的，它意味著在今后的醫改進程中，政府的介入力度更大，介入面將更廣，衛生部門以外的其他部門將發揮越來越重要的作用。    （2）醫療體制改革新方案的爭論    “市場化的醫改基本上不成功”并不意味著醫療體制改革的終結。相反，醫療體制改革的初衷并沒有因此改變，而且它還要繼續進行下去。改變的，只是1種方法，1種加大了政府介入程度與投入力度的方法。但新的問題也由此產生：政府應該如何介入？政策的引導與財政的支持應當依據什么標準？    國際上的經驗大約有3種：以全民福利為主的“

4、英國模式”；以社會保障為主的“德國模式”；以商業保險為主的“美國模式”。我國各個部門出于不同的考慮，所持觀點也有所不同。但在“政府主導”這1既定基調之下，顯然“英國模式”與“德國模式”更為合適。    不過，在借鑒這兩種模式之前，也必須考慮到我國的特殊國情。無論是英國、美國還是德國，這些國家的醫療保健市場已經相當完善，財政收入也更為充足，可以負擔相對龐大的衛生保健支出。相比之下，我國的醫療市場依然處于發展的初級階段，信息不對稱、區域分布不合理等現象還比較嚴重。我國的醫療體制改革，無論采用哪1種模式，有1點是肯定的整合醫療市場資源，完善基礎設施建設。

5、60;   2、醫療體制改革“3支柱”模型    （1）醫療市場的特點    醫療市場大體上有如下幾個特點：    1.需求曲線缺乏彈性。美國經濟學家斯蒂格利茨提出，醫療保健的需求彈性是0.14。1    原因大致分兩個方面：1方面，醫療產品的特殊性質決定了這種產品難以找到合適的替代品；另1方面，醫療的對象直指人的生命健康，而生命健康對個人而言是彌足珍貴而且獨1無2的，不能用其他的商品來衡量。 &

6、#160;  正因為這1特點，等效用曲線等經濟學分析方法不適用于對于醫療市場的分析。需求曲線缺乏彈性，只能當作1個既定事實，應用到模型之中。    2.存在信息不對稱。信息不對稱是國際上公認的醫療市場上存在的問題，但是這個問題在我國的表現形式有所不同。國際上對于信息不對稱的普遍觀點是，醫生會憑借自己的信息優勢，誘導病人采用超過合意水平的治療，增加醫生自己的利益。不過在我國，幾乎所有的醫療機構都是公立的，不久前實行的“收支兩條線”政策讓醫生待遇和醫院效益徹底分離，這大大緩解了“信息不對稱”的問題。   &#

7、160;但是在我國，另1個問題相當嚴重：病人對于大醫院存在1種盲目的迷信，無論什么病，只有到大醫院看才放心。其結果就是大醫院人滿為患，小醫院無人問津，醫療資源沒有得到充分利用。    3.區域分配不合理。這個問題在我國比較嚴重。僅以北京市海淀區為例，海淀區1000多家醫療機構多數分布在南部。與南部地區飽和的情況相比，海淀區北部地區的醫療機構覆蓋面不夠。    全國醫療資源最為集中的北京市海淀區尚且如此，別的地區的情況就可想而知了。但總的來說，我國的醫療機構數量還遠遠不夠，要達到美國每個社區都有若干家醫院的水平，還有

8、很大的距離。    醫療體制改革的目的就是要讓人民都可以享受到基本的醫療服務，既要“看得上病”，又要“看得起病”。反映在供給1需求模型中，應當是在增加醫療供給數量的同時，降低醫療服務的價格。由于需求是客觀存在的而且是相對缺乏彈性的，所以筆者的模型主要圍繞供給曲線展開。    （2）整合醫療資源    整合醫療資源是整個“3支柱”模型中投入最少、見效最快的環節。在這1部分中，政府的政策引導與財政支持發揮著同樣重要的作用。    在我國龐大

9、的醫療市場中，相當1部分資源沒有得到充分利用。由于信息不對稱，人們對于小醫院缺乏信任，盲目崇拜大城市里的大醫院，導致小醫院1直處在1個被人冷落的角落。1些小醫院，特別是社區衛生服務站或者是鄉鎮醫院，由于沒有病人，導致設備老化，技術好的醫務人員離開，醫療服務質量下降。久而久之形成1種惡性循環，大量的醫療資源處于閑置狀態。    這種醫療資源配置不合理的現象，雖然在群眾看來很不合意，但它卻是1個市場作用的結果。想要改變這種現象，只能憑借來自政府的“外力”。通過財政的支持，給予那些有場所沒設備，或者有設備沒人員的醫療機構必要的支持，使其正常運轉。通過發掘、整合

10、并且再利用這些資源，讓過去幾十年里投入的沉沒成本不再“沉沒”。在整合的同時，對于那些醫療覆蓋率低的地區，也應該興建新的醫療機構。通過這些措施，加大醫療市場的供給，從而為人們提供更完善的醫療服務，同時降低人們的醫療費用，達到醫療體制改革的目的。    相比財政投入，政策引導在某些方面效果更明顯，而成本卻更低廉。由于超出了經濟學范疇，在這里就不贅述了。整合醫療資源的投入是短期的，或者說是1次性的，但其效果卻是最直接的。因此，政府在設計衛生補助方案和社會保障計劃之前應該首先考慮這方面的投入。不過從另1個角度來看，這種1勞永逸的做法可能會在短期內消耗大量資金這可

11、能是財政部門不愿意看到的。    政府整合醫療資源的目的，從經濟學的角度分析是增加了醫療的供給。如圖1所示，通過政策引導和財政支持，供給曲線從S,0右移至S,1，在同樣的價格條件下，可以提供的醫療服務的數量比之前有了提高；伴隨著供給的增加，價格會下降（P,0至P,1），消費者剩余會大大增加。        圖1醫療服務的供給曲線變化    當前政府在整合醫療資源方面進行了1些嘗試。比如“雙向轉診制度”，“23級醫院對口支援社區衛生”等新

12、政策，而社區醫療機構的建設，在未來幾年中，必定是衛生部門投入的重點。    （3）提高衛生投入    前面提到了醫療改革的“英國模式”。英國模式最重要的特點是全民福利，可能類似于我國1部分人享受的“公費醫療”。但即便是在英國這樣高度發達的資本主義國家，全民福利式的醫療也讓英國政府背上了沉重的財政負擔。英國中央財政支出總額中，社會保障支出約占32%，衛生及社區服務支出約占17%。2就我國當前的具體國情而言，像英國那樣實行全民免費看病是不可能的。但是，政府運用財政收入，對公共衛生進行補貼還是可行的。而且醫療行業擁有非常

13、強的正外部性，政府對其實行補貼也是必要的。    由于這種補貼的初衷是補貼醫療衛生，所以為了保證“專款專用”，補貼往往直接以政府撥款的方式付給醫院。我國的絕大多數醫療機構都是公立的，因此在我國，補貼的“途徑”應該是暢通的，其中額外的成本會比較低。因此，對于公共衛生事業的撥款勢在必行。    回到模型中：由于醫療服務的需求是近乎無彈性的，所以補貼最后主要的歸宿是在老百姓那里。如圖2所示，陰影部分為補貼，在原均衡價格P,1下邊的部分實質上是消費者享受到的部分。    就我國目前的

14、情況來看，對于醫療機構的補貼遠遠不足。以北京市海淀區為例，2006年海淀區財政收入89.6億元，但是全區社區公共衛生經費投入只有5460萬元。新的醫療改革方案無疑對于財政有著較大影響：為了迎接奧運會，預計2006-2008年3年間，財政對社區衛生的投入將超過11億元，其中市財政負擔約3.2億元，區財政負擔7.8億元。此后，區財政每年要安排超過2.5億元的社區衛生正常運行費用（含醫療設備更新和房租）。3        圖2實行補貼醫療服務的價格變化曲線    （四）發展社會保障

15、    與實行社會福利的英國模式不同，德國模式主要是通過第3方社保機構，實現全民的醫療保障。社會保障的基本原理與保險是相同的，體現的是1種“互助”，這與上述兩方面單純的政府投入有著本質上的區別。但是，作為1種社會化的行為，社會保障需要有1個足夠強大的“領頭人”，而政府恰恰是最合適的人選。而且這里面也確實牽扯到財政支出的問題。    公共醫療保險是由政府舉辦的，不以營利為目的，因此保費相對較低。即便如此，仍然有1部分低收入階層繳納保費的能力有限，難以負擔保險的成本。為了使其獲得最基本的醫療保障，財政部門需要出資彌補這

16、中間的缺口。    以企業職工的醫療保險為例。如今我國實行的是“統賬結合”的方法，即“統籌基金”與“個人賬戶”相結合的方式，其中“統籌基金”的來源1般是政府強制性地從企業收取。這1部分的資金由于有著強制性、無償性和固定性的特點，所以可以把其看成是準稅收。既是準稅收，就存在著“高收入者多納稅，低收入者少納稅”的特點。由于1定區域內的“統籌基金”最后分配到每1個人的數額是1樣的，因此，效益好工資高的企業繳納的“統籌基金”比效益差工資低的企業多。公共醫療保險中“收入再分配”就產生了。這是1種公平精神的體現。    把剛才

17、的分析運用到模型中，公共醫療保險實質上并沒有降低醫療服務的價格，但是可以通過醫療市場上的需求方（病人）和醫療市場之外的人（健康人）共同承擔醫療費用而大大降低病人單純看病的費用（不考慮身體健康期間繳納保費的問題），在圖3中，單純看病的價格，從P,2下降至P,3。    再來看醫療救助：醫療救助實質上是政府為那些看不起病的人（假設他們也沒有買保險）交納了醫療費用，這部分費用在圖3中用陰影加以表示。        圖3考慮到公共醫療保險的供求曲線   

18、 （五）“3支柱”的聯系與區別    整個“3支柱”模型，主要是圍繞政府這1主體展開的。    在“整合醫療資源”和“提高衛生投入”兩方面，政府的財政支持顯得尤為重要。但是即便同樣是財政投入，兩者也有非常大的區別：“整合醫療資源”是1種短期內可以見效的行為，而且在1段時間內（比如20年），是只需投入1次的。而“提高衛生投入”1旦實行，則是1種長期的行為。    現實的情況是：整合醫療資源的資金在初期能夠產生非常明顯的效果，換言之，即整合醫療資源表現出1種邊際成本遞增的特點。相比之下，衛生投入由于直指降低醫療費用，所以其邊際成本應該是不變的，或者是緩慢遞增的。它們之間的這種區別恰好可以用邊際成本曲線圖表現出來。