1、文件名稱：查對制度文件編號： 起草部門：護理部起 草 人：王瑛 審 定 人： 張華麗發行日期：2016/5/23變更原因：版 本 號：20161.目的: 為了杜絕因患者身份識別錯誤造成醫療、護理不良事件，確保醫療安全。2.依據: 二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則醫療核心制度3.范圍：全院各科室4.責任者:王瑛 5.規定內容：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確 的患者實施正確的操作。3.1.2.1查對制度附件1色達縣人民醫院“臨床工作查對制度督查活動”實施方案為繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活

2、動，進一步落實醫療護理核心制度，提高醫療護理質量，保障醫療安全，結合我院當前安全醫療現狀，決定在全院范圍內開展“臨床工作查對制度督查活動”，制訂實施方案如下：一、指導思想堅持以病人為中心，做到“制度在心中，落實在行動”，確保診療工作中查對制度落到實處，減少醫源性損害，為患者提供科學、安全、有效的診療環境，實現患者安全目標。二、組織領導（一）成立臨床工作查對制度督查活動領導小組，制訂實施方案，明確考核標準，督促查對制度的學習、評價、考核等工作。組 長：張華麗副組長：杜金玉成 員：王瑛 陳友萬 王清兵 王祥林 （二）成立臨床工作查對制度督查考核小組，檢查各科室查對制度自查整改情況，并依據方案要求實

3、施考核。1、醫療組：組 長：杜金玉成 員：張彬 蔣登高 2、護理組：組 長：王瑛成 員：俄謝拉姆 更登格馬 章虹 格桑志瑪 扎西志瑪 王芝秀 3、藥學組：組 長：陳友萬成 員：李紅4、醫技組：組 長：王清兵成 員：高建群 周娜 三、督查活動實施步驟（一）學習、自查階段1、組織學習：以科室為單位組織學習查對制度的內容，做到人人知曉、自覺運用和嚴格執行。2、開展自查：在制度學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實查對制度上存在的薄弱環節，究其原因，逐一分析，有針對性地制定出整改措施，每月底前寫出書面自查整改報告至相應的管理部門（醫、藥、技交醫務科，護理交護理部）。（二）整改、督查階段1、各

4、科室通過自查，制定適合本科室實際的整改措施與辦法， “邊整改、邊落實、邊總結，邊提高”,認真落實查對制度 ，并使之“常態化、規范化、標準化”。2、督查考核小組深入臨床工作第一線，在了解和指導工作的同時，對各科室落實情況進行抽查，針對工作中出現的新情況、新問題進行分析，找出癥結，抓住重點，嚴格執行考核制度，確保此活動的權威性和實效性。（三）總結、點評階段醫院對“臨床工作查對制度督查活動”實施情況進行全面總結，對活動開展好、制度落實有成效的科室、個人給予表彰，對活動開展不好、制度落實不到位的科室，給予全院通報批評，限期整改，并將科室落實查對制度情況納入年度綜合質量考核。四、學習、督查、考核內容本次

5、活動的學習、督查、考核內容包括：（一）各科室、部門的查對制度；（二）手術安全核查制度及流程；（三）手術部位標示制度；（四）患者身份識別制度；（五）醫囑執行制度；（六）醫技科室檢查報告審核制度；（七）危急值報告制度；五、督查活動形式各考核小組不定期下科室開展督查，其形式不拘一格，可隨機采取書面考核、現場提問、現場考察工作流程等形式，督查醫護人員臨床工作查對制度的掌握和執行情況。六、活動要求（一）提高認識，加強領導廣大醫護人員要充分認識本次“臨床工作查對制度督查活動”的重要性和緊迫性，高度重視并積極參與，科主任護士長作為科室醫療質量與安全的第一責任人，要及時組織科室人員學習方案的精神和制度規范的要

6、求，科室學習有簽到，有記錄，務必把查對制度貫徹在工作中，落實在行動上，提高醫療服務質量，確?；颊甙踩＃ǘ┞鋵嵷熑?，務求長效 各科室要按照方案的組織和時間要求，結合科室實際存在的問題，認真進行自查整改，責任到人，力求查對制度活動取得實效，并形成長效管理機制，把查對制度貫穿在日常醫療護理工作之中。（三）舉一反三，以點帶面查對制度是醫療護理核心制度的重要組成部分，其執行的關鍵在于醫護人員的工作責任心和診療工作過程中的醫療安全意識。本次專項制度督查活動，旨在深入排查我院醫療護理安全隱患，發現制度監管方面存在的薄弱環節，進一步完善醫療護理規章制度和科學、合理的工作流程，以點帶面，促進各項醫療護理核心

7、制度的全面落實，營造嚴謹、慎獨的診療工作氛圍，減少差錯事故，保障患者安全。色達縣人民醫院 附件2 醫囑制度及執行流程 一、醫囑制度:1.長期醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交待清楚，醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑應簽名并注明時間。2.醫師開寫醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，應查清后方可執行。除搶救或手術中外不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，經醫師查對后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑只能包含一個內容。3.護士每班要查對醫囑，夜班查對日醫囑，每日由護士長組織

8、總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。4.凡需下一班執行的臨時醫囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。5.醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。6.重整醫囑應在最后一項醫囑下面從左到右用紅筆劃線，線下正中用藍黑鋼筆標明“日期、時間、重整醫囑及醫生簽名”，再將需要繼續執行的長期醫囑按順序抄在下面。二、執行醫囑流程：常規流程：閱讀查對確認執行（操作前、操作中、操作后）療效及不良反應觀察1醫囑處理:護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。2查對醫囑無質疑后確認醫囑。附件

9、3 患者身份的確認制度、方法及其核對程序 1.嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。護士在標本采集,給藥或輸血等各類診療活動前,必須嚴格執行查對制度,應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。 2.能有效溝通的患者，實行雙向核對法，既除核對床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。 3.對無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、神志不清、無自主力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮靜期間的患者必須按規定使用“腕帶”標識作為患者身份識別標識；在進行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶

10、，識別患者的身份。 4.在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。 5.對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 6. 在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒科使用“腕帶”作為患者身份識別標識。 7.填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。 8.腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息 9.腕帶原則上佩帶在病人左手，患者識別制度，患者使用腕帶松緊適度，皮膚完

11、整無破損 10、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒）的患者識別措施，交接程序與登記制度。 10、在檢驗、放射、CT、超聲、放射治療等直接與患者當面接觸的科室都應進行識別患者。11、定期檢查腕帶使用情況，護理質量控制小組每月督導并有記錄。附件4 護理查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查八對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。 一、 電子醫囑查對制度1.處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。 2.主管護士和夜

12、班護士對當日醫囑要進行查對，每日大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。 3.搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者必須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿,搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。 4.醫囑每班查對，每日總查對，護士長每周總查對醫囑一次。查對內容包括醫囑單（計算機醫囑）、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、隔離）等，并設醫囑查對記錄本。 二、服藥、注射、處置查對制度 1、服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查八對一注意” 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時

13、間和用法、有效期。 一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。 2、備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。 3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。 4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 5、發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。6、觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。三、輸血查對制度 1、醫護人員到輸血科取血時與發血

14、的雙方必須共同做好“三查八對”。 “三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。 “八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。 2、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。 3、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。 四、手術病人查對制度 1、核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“

15、四關”： （1）接病人之前，與病房護士查對。 （2）進入手術間之前，與巡回護士查對。（3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。 （4）麻醉之前，與手術醫生查對。 2、查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。 3、手術物品查對： （1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。 （2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。 （3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫師。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。 4、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。 五、供應室查對制度 1、包裝器械包時，查對物品