1、中醫(yī)針灸在美陷最大規(guī)模論戰(zhàn) 較“針” 2015-02-13 四十多年來，海外中醫(yī)針灸師一直試圖在現(xiàn)代科學體系內(nèi)，證明和捍衛(wèi)自己的古老醫(yī)學理論。當全球最權(quán)威的醫(yī)學刊物載文稱“針灸無效”，自不免引發(fā)軒然大波。中醫(yī)學界很難發(fā)出有國際影響的文章。懂西方理論體系的海外針灸師，沒有構(gòu)建大規(guī)模試驗的科研條件；而擁有眾多樣本的國內(nèi)中醫(yī)圈，卻玩不轉(zhuǎn)國際規(guī)則，很難做出高質(zhì)量的試驗設計。中醫(yī)針灸有療效嗎？針刺止痛是不是安慰劑效應？把這兩個貌似簡單的問題扔進中國醫(yī)學界也會爭執(zhí)不休，何況是在美國。2014年10月，美國醫(yī)學會雜志（下稱JAMA）發(fā)表了一篇關(guān)于針灸對慢性膝關(guān)節(jié)炎療效的學術(shù)論文，文章稱：無論是針灸

2、還是激光針灸（一種利用激光的微細光束照射穴位的新型針灸方法），對治療中度到重度慢性膝蓋疼痛，都和安慰劑效果一樣。換言之，針灸對關(guān)節(jié)炎止痛無效。這顛覆了針灸師的經(jīng)驗判斷：關(guān)節(jié)炎是針灸應用最多的適應癥之一。以美國中醫(yī)藥針灸學會前會長李永明為代表的華人中醫(yī)群體，發(fā)起了針灸進入美國40年以來最大的一場保衛(wèi)戰(zhàn)。最新的消息是，美國當?shù)貢r間2015年2月11日，JAMA雜志將同時刊登李永明、中醫(yī)師何紅健和香港大學中醫(yī)藥學院勞力行教授等五人的反駁觀點和作者的回應?！拔抑肋@篇文章引發(fā)了很多討論。這個結(jié)論挑戰(zhàn)了以針灸為職業(yè)的人，挑戰(zhàn)了那些相信針灸有效的公眾?！闭撐牡牡谝蛔髡呷鹉?#183;希曼博士在接受南方周末

3、記者采訪時稱，試驗的爭議已經(jīng)超出了試驗本身。針灸對膝關(guān)節(jié)炎無效？2014年10月，當李永明把JAMA的文章扔進兩三百人的北美中醫(yī)針灸師的微信群時，“一下子就炸鍋了”。“這不可能?！贝蠹业牡谝环磻际遣幌嘈拧AMA是全球最權(quán)威的醫(yī)學刊物之一，與柳葉刀、新英格蘭醫(yī)學雜志、英國醫(yī)學雜志并稱為世界四大權(quán)威綜合醫(yī)學雜志，代表著美國主流醫(yī)學界的立場，它的研究結(jié)論往往左右著臨床醫(yī)生的選擇和政府決策。直至今日，在很多人第一眼看來，這都是一個設計精美、流程嚴謹、樣本量充足的高水平試驗。研究者是澳大利亞墨爾本大學運動醫(yī)學中心的瑞娜·希曼團隊，他們召集了282名50歲以上、膝蓋疼痛超過3個月的關(guān)節(jié)炎患者

4、。研究者將志愿者隨機分為4組：對照組（不治療）、針灸組、激光針灸組以及假激光針灸組（安慰劑組）。12周的治療結(jié)束后，針灸和激光針灸對膝蓋疼痛有“一定程度的改善”，但是這種改善效果并不比安慰劑更好。在治療結(jié)束一年后，這種改善效果消失了。因此研究者建議：“不支持對這些病人使用針灸治療?！笨l(fā)后，JAMA極為罕見地為這篇文章召開了新聞發(fā)布會，包括路透社、福克斯新聞等美國主流媒體紛紛報道了這一結(jié)論。微信群響個不停，華人針灸師們開始從不同的角度給文章“挑錯”。李永明把原文找了出來，反復研讀?！暗谝槐?，我也覺得沒問題，試驗看起來很漂亮?！崩钣烂髟鵀槊绹】笛芯吭海∟IH）做了十幾年的項目基金評審，對判斷論

5、文水平很有信心。很快，他覺得自己被作者誤導了。按照作者希曼博士的最初設想，針灸一定優(yōu)于假激光，因此，她想用此差異來對激光針灸做對比，從而得出針灸和激光針灸的差異。但很可惜：針刺、激光和假激光之間都沒有差別。于是只能推演出針灸無效的結(jié)論。但這并不符合常理。李永明指出，在作者的試驗設計中，并沒有針灸的對照組，因此不可能得出針灸無效的結(jié)論。一個可能的推測是，作者偷換了概念，從比較激光針灸和針灸，改為驗證針灸的療效。為了進一步證明這個猜想，他找出了這個項目的所有資料。作為澳大利亞的國家基金項目，所有的相關(guān)材料都會在國家基金評審網(wǎng)上公布?！拔野l(fā)現(xiàn)在原始試驗設計中他們根本沒有計劃要比較針刺治療與假激光針灸

6、。但作者最后發(fā)表論文時的結(jié)論正是通過比較針刺治療和假激光針灸得出的?！崩钣烂髡f。在他看來，現(xiàn)在的結(jié)論完全是“試驗失敗”的結(jié)果。40位中醫(yī)師集體向雜志投稿一周時間內(nèi)，微信群里選出了四十位中醫(yī)師作為代表，并開了一場電話會，試圖發(fā)揮各自優(yōu)勢，從不同的角度找到作者失誤的理由，有人研究試驗設計、有人研究邏輯推演、有人研究論證過程“我們要避免情緒化，爭取做到有理有據(jù)的反駁?！北本┲嗅t(yī)藥大學海外校友會主席田海河博士說。在歷次海外針對針灸的爭議中，因為意見分散和情緒化，他們的反駁難以奏效?，F(xiàn)在，田海河覺得他們有理由反駁成功，“我們有來自中國23所中醫(yī)院校的專家，代表了真正的中醫(yī)理論水平”。至于為什么本應該起效

7、的針灸在治療中會失效，中醫(yī)師認為是“試驗設計出了問題”。比如樣本量不夠；針刺治療時間不足；試驗方法有缺陷等，尤其是作者采用的澤倫（Zelen）設計是“非常有爭議和局限性的”方法。如果如他們所言，實驗室是失敗和錯誤的，后果可能會無法預測。一個例子是，2014年，英國國家衛(wèi)生與保健評價研究院在關(guān)節(jié)炎診療指南中專門補充了一項建議：反對將針灸用于關(guān)節(jié)炎的治療，原因是“缺乏證明針灸治療關(guān)節(jié)炎有效證據(jù)”。很快，四十位中醫(yī)師分別向雜志社寫信。像是一場宣戰(zhàn)，他們集體向論文結(jié)論的科學性發(fā)出質(zhì)疑這本身在學術(shù)界就十分罕見。和以往的沉默不語相比，華人中醫(yī)圈開始主動走到臺前，并愿意承擔由此引發(fā)的輿論風暴。一個月后的11

8、月2日，在休斯敦舉行的2014年世界針灸學術(shù)大會上，主辦方專門開辟了一個章節(jié)討論文章爭議。會上，李永明的觀點被詳述：一個高水平、精美的大規(guī)模試驗在一系列的“致命傷”之下，最終得出了錯誤的結(jié)論，并用他們的邏輯誤導了雜志編輯和大眾。一百多位針灸師“群情激奮”，恨不得當時就寫倡議書向社會公開。但他們最終按捺住了沖動，怕變得“盲目和情緒化”。中醫(yī)常常是被切割的對象，越接觸現(xiàn)代科學體系的人，越急于表明自己和中醫(yī)沒關(guān)系。一個信中醫(yī)的人，往往會被貼上“無知、不理性”的標簽。在過去的半個世紀中，西醫(yī)和中醫(yī)容易被劃分為科學和反科學的代表。論文遺漏了重要事實？“通過JAMA雜志，我收到了很多意見信。”希曼說，她已

9、經(jīng)把正式答復交給雜志編輯，愿意回應質(zhì)疑。像所有的科學研究一樣，希曼的團隊開始的是一場漫長的探險。7年前，澳大利亞政府拿出一大筆資金支持針對醫(yī)學替代療法的研究。希曼獲得了這一國家基金課題，并開始臨床研究。她試圖證明針刺針灸和激光針灸的療效，卻得出了不一樣的結(jié)論。在試驗設計上，沒有“假針刺組”恰恰是希曼認為的設計亮點。因為，社會上普遍應用的“假針刺”會給病人帶來一定刺激，從而引起試驗偏差。時間不夠是個問題嗎？在大部分針灸師看來，試驗中的治療次數(shù)太少了。在中國，常規(guī)病人每周會接受三到四次的治療，而試驗只有一周一次的治療頻率。希曼不贊同這個說法。在她看來，12周是有實際意義的時間，除非有人設計出試驗驗

10、證長時間的針灸療效更好，否則這種批評沒有意義。在澳大利亞，醫(yī)?？梢载摀?2周內(nèi)812次的治療。如果頻率提高，對臨床的參考價值將大大降低。針對華人中醫(yī)師對“療程短”“沒有遵循中醫(yī)理論”“試驗目的前后不一致”等的一系列質(zhì)疑，希曼也都不認可，“我們的試驗步驟和標準是由經(jīng)過澳大利亞針灸大學考核認證過的針灸師，根據(jù)實際應用情況設計的。從此前一萬七千名患者的研究數(shù)據(jù)來看，這些細微細節(jié)對于療效沒有明顯影響?！薄八麄儧]有一個是針灸的專業(yè)人士?！崩钣烂鞑煌庀Ｂ恼f法。在他看來，這項試驗的主要作者幾乎全是科研博士，沒有臨床醫(yī)學專家，也沒有針灸的專業(yè)人士，以從事運動康復和物理治療的研究人員為主。他們是對激光針灸感

11、興趣，而不是針灸。因為按照大多數(shù)國家包括澳洲的法律，沒有針灸執(zhí)照的治療師是不能刺破皮膚的。所以，物理治療師感興趣的是用“激光針灸”代替金屬針具，想證明激光同針刺效果一樣或更好。對于這點，希曼并沒有正面回應。她覺得社會應該反思和推敲之前那些正面結(jié)果，而現(xiàn)在，所有的矛頭都對準了她?！拔也恢竿覀兊难芯客品酝罅康难芯拷Y(jié)果，但重要的是要讓大家意識到他們得到的療效可能只是安慰劑效果這就是我們這次試驗想傳達的。”希曼認為，病人、臨床醫(yī)生、政策制定者會根據(jù)已有的證據(jù)和他們的認識做出選擇。遭遇針灸療效困惑的不止是臨床醫(yī)生，美國國立健康研究院（NIH）和美國衛(wèi)生部（HHS）都曾為證明針灸療效而組織多次論證。

12、針對這一棘手的問題，上述兩個機構(gòu)向南方周末記者推薦了美國針灸研究會聯(lián)合主席、哈佛醫(yī)學院教授維塔利·拿巴多接受采訪。拿巴多認為，希曼的試驗設計存在不足，但“這些批評和爭論都是正當?shù)?，未來的研究或許可以解決這些問題”。他也指出了至關(guān)重要的一點，無論是在真針灸組（針刺和激光），還是假針灸組，經(jīng)過12周內(nèi)的治療后，的確顯示是有一定的治療強度和效果的。可希曼團隊卻沒有提及這個結(jié)果?！罢撐闹懈纳菩Ч奶岣叱潭榷几哂?0%。在科學圈內(nèi)，30%是一個決定效果顯著與否的門檻，所以我真的不確定為什么他們把這樣具備臨床統(tǒng)計意義的數(shù)據(jù)和事實給淡化了?！本S塔利·拿巴多說。針灸療效無法驗證？無論最終試

13、驗是不是存在缺陷和致命弱點，希曼博士都不是孤獨的否定者。自針灸傳入美國之后，反對者一直有兩種觀點。一種是安慰劑效應，他們認為病人對針灸效果有所期望，再加上很多癥狀本身有主觀性，所以病人治療后會感覺好多了。另一種觀點是，針灸的刺激可以讓身體產(chǎn)生內(nèi)啡肽（一種類嗎啡激素），從而緩解癥狀?！搬樉木褪前参縿┘由弦恍┐碳?nèi)啡肽分泌導致的鎮(zhèn)痛作用?！睎|京大學醫(yī)學博士呂洛衿說。他的觀點代表著相當一部分西醫(yī)的看法。一個頗有意思的數(shù)據(jù)是，在全球范圍內(nèi)，大型針灸臨床試驗在不同地區(qū)的正負結(jié)果相差很大。據(jù)香港大學中醫(yī)藥學院勞力行院長介紹，全世界說針灸有效和無效的文章各占50%，在俄羅斯，90%的論文都顯示有效。期刊對照

14、臨床試驗對1998年至今的針灸研究做了一份系統(tǒng)性的回顧，發(fā)現(xiàn)每宗來自中國的臨床報告都是有效的，換句話說，中國從來未發(fā)表過失敗的臨床試驗結(jié)果?！爸袊钠诳遣皇遣辉敢獍l(fā)表陰性（無效）的文章？”勞力行問。他猜測，這可能會在一定程度上削弱中國學者的國際影響力。40年來，中醫(yī)針灸始終渴望被世界接納。這種傳統(tǒng)療法和憑借經(jīng)驗生長的古老醫(yī)學，一直試圖在西方科學理論體系內(nèi)，用他者的范式，證明和捍衛(wèi)自己的醫(yī)學理論。“但這看似簡單的問題，困擾了臨床醫(yī)生和科學家?guī)资?。”李永明有些惆悵。按照循證醫(yī)學理論，臨床治療的經(jīng)驗和病例不是“證據(jù)”，任何療法如果不可重復，不能經(jīng)過嚴格的“臨床隨機對照試驗”，就不能證明該療法的有

15、效性。而中醫(yī)講究辯證治療，很難固定用一種方法治療某種疾病。這也是華人中醫(yī)師們反駁JAMA文章作者的一個重要理由，“他們對病人沒有辯證治療，企圖用同一種針法治療所有人?！币灿腥酥肛煟恍┽t(yī)學期刊對待中醫(yī)針灸存在一種“偏意”。檢索JAMA歷史文章發(fā)現(xiàn)，他們曾發(fā)表過5篇針灸的大型臨床試驗結(jié)果，全部是陰性（無效）結(jié)論。南方周末記者把這個問題和文章引發(fā)的爭議拋給JAMA雜志的主編、副主編及文章編輯，遺憾的是，三位編輯無一接受采訪?！拔覀儾荒芫涂l(fā)文章的爭議發(fā)表觀點”。“這是價值觀的差異。”世界針聯(lián)主席、中國中醫(yī)科學院常務副院長劉保延說。他相信針灸一定可以驗證，但更看重個體化和臨床療效。聯(lián)合是唯一選擇但是

16、中醫(yī)學界很難發(fā)出有國際影響力的文章。一方面，在海外的華人針灸師多是臨床醫(yī)生，他們理解并認可循證醫(yī)學，但卻沒有構(gòu)建大規(guī)模試驗的科研條件；而擁有眾多病人和群眾基礎的中國國內(nèi)，卻玩不轉(zhuǎn)國際規(guī)則，很難做出高質(zhì)量、大規(guī)模的試驗設計。所以，很多時候，不是沒有臨床效果，而是對起效機制和療效的解釋始終不明朗。針灸師常常是花費了大量時間和精力做出的結(jié)果，卻是兩組療效“沒有統(tǒng)計學差異”，和這次JAMA的文章一樣。經(jīng)過幾十年的抗爭之后，華人中醫(yī)師悟出了一個道理：想要捍衛(wèi)他們所代表的中醫(yī)理論，影響美國主流社會的認識，聯(lián)合是他們的唯一選擇。此前，他們沉默、拘謹、畏懼諫言、極少參與公共事務?，F(xiàn)在，他們開始隱藏起天生的羞澀和保守，在非母語的體系下，寫傳單，開宣講會，進入主流協(xié)會，參與國際研討，讓大家知道“不能隨便欺負華人”。勞力行和李永明等醫(yī)生都表示，希望國內(nèi)能給予他們更多的支持。他們知道，僅靠在美國的幾千名針灸師難以抗衡日益發(fā)展的其它團體。在全美近4萬名執(zhí)業(yè)針灸師中，華人只有幾千人，主要集中在加州、紐約和佛羅里達?！拔覀円€原中醫(yī)針灸的本質(zhì)，要呼吁國內(nèi)投入更大的人力物力來研究?！碧锖：诱f。但這畢竟不是在