1、LOGO.評審標準的特色評審標準的特色v采取系統科學評價方法采取系統科學評價方法v真正體現以病人為中心真正體現以病人為中心v強調職能部門的重要作用強調職能部門的重要作用v強調改進工作的過程痕跡強調改進工作的過程痕跡v強調合作與協同的重要性強調合作與協同的重要性v強調工作的持續改進強調工作的持續改進.評審的著眼點評審的著眼點v提供服務的質量、水平與適宜程度；提供服務的質量、水平與適宜程度；v功能定位、執行力與風險防范能力；功能定位、執行力與風險防范能力；v醫院管理能力與水平及在區域的位置。醫院管理能力與水平及在區域的位置。.結果評判的原則結果評判的原則v 醫院管理醫院管理的系統性、反應的及時性、

2、問題解決的有的系統性、反應的及時性、問題解決的有效性、總體發展的協調性效性、總體發展的協調性v 醫院管理信息整合、應急與決策支持能力醫院管理信息整合、應急與決策支持能力v 常態自身管理科學性、實效性及可預見性常態自身管理科學性、實效性及可預見性v 醫院應對評審是否運動式、突擊式，醫院應對評審是否運動式、突擊式，有無弄虛作假有無弄虛作假v 醫療質量、安全管理能否達到醫療風險降到醫療質量、安全管理能否達到醫療風險降到最低的最低的目標目標v 醫院健康可持續發展的可能性醫院健康可持續發展的可能性.結果判斷的方法結果判斷的方法v評價評價三個環節三個環節：是系統過錯還是個人責任；是制：是系統過錯還是個人責

3、任；是制度規范問題還是執行不力；是經常可能發現還是度規范問題還是執行不力；是經常可能發現還是偶爾發生。偶爾發生。v圍繞圍繞三個層面三個層面：是否屬標準要求的內容；是否構：是否屬標準要求的內容；是否構成對結果的影響；醫院能否預防類似事件再次發成對結果的影響；醫院能否預防類似事件再次發生。生。 v回答回答三個問題三個問題：當這個原因不存在時，問題還會：當這個原因不存在時，問題還會發生嗎發生嗎? ?當這個原因被糾正或排除，問題還會因為當這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發生嗎？當原因糾正或排除以后，相同因素再次發生嗎？當原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發生嗎？如果答案為還會導致類似事

4、件發生嗎？如果答案為“否否”，則為不符合標準。則為不符合標準。.主要類別主要類別：規章制度、方案、實施辦法、職：規章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報告、證照等責、計劃、總結、評估報告、證照等核查要求核查要求：1.1.標準所要求的相關類別；標準所要求的相關類別； 2.2.現場核查所需要提供的；現場核查所需要提供的； 3.3.各類別之間有關聯性的；各類別之間有關聯性的；查閱資料查閱資料.主要關注點主要關注點： 1.可行性可行性(回答：有沒有、行不行、實不實）回答：有沒有、行不行、實不實） 2. 統一性（回答：如何做）統一性（回答：如何做） 3.連續性（回答：如何持續改進）連續性（回答

5、：如何持續改進）時限要求時限要求： 1.原則上為本評審年度內；原則上為本評審年度內； 2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現有的資料；檢查記錄、評價報告、效果評估以現有的資料； 3.補以往記錄、總結的情形視為不合格；補以往記錄、總結的情形視為不合格； 4.病歷、臺賬、分析統計報表等資料時限為近三病歷、臺賬、分析統計報表等資料時限為近三年年.跟蹤核實跟蹤核實v 以以事件當事人事件當事人的角色，評價醫療、護理、醫技、后勤等部的角色，評價醫療、護理、醫技、后勤等部門門各環節各環節工作的實施情況，判斷個體或團隊所產生的效力，工作的實施情況，判斷個體或團隊所產生的效力，工作效果與標準、規范所要求的距離，評

6、價醫院各項制度、工作效果與標準、規范所要求的距離，評價醫院各項制度、標準、規范的執行力、持續性和一致性，并對管理部門或標準、規范的執行力、持續性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。人員的效能進行評估。 每個人每個人 每個流程每個流程 每個項目每個項目 每件事情每件事情 每個操作每個操作.文件盒一（人員技術檔案）文件盒一（人員技術檔案）畢業證畢業證學位證學位證醫師資格證醫師資格證教師資格證教師資格證執業醫師資格證執業醫師資格證醫療及教學系列的技術職醫療及教學系列的技術職稱證書（初、中、高級）稱證書（初、中、高級）身份證復印件身份證復印件各類獲獎證書各類獲獎證書教育和培訓等相關資料教育和培

7、訓等相關資料一一、建立醫師（醫技）人員專業技術檔案（、建立醫師（醫技）人員專業技術檔案（新進新進人員及時更新人員及時更新），內容包括：），內容包括：.二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要內容內容：帶頭人的教育及履職經歷帶頭人的教育及履職經歷主持課題名稱及基金編號主持課題名稱及基金編號近年來發表的學術期刊、著作近年來發表的學術期刊、著作在相關專業委員會、期刊、編委會任職情況在相關專業委員會、期刊、編委會任職情況學科團隊介紹學科團隊介紹學科特色以及在國際、國家、省內或地區的影響力學科特色以及在國際、國家、省內或地區的影響力近年來主辦或承辦的國

8、家級、省級或市級學術會議近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級學術會議或活動或活動.三線三線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）二線二線（專業方向）（專業方向）（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）二線二線（專業方向）（專業方向）（職稱）（職稱）（姓名（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）總住院總住院（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）三、人員梯隊結構三、人員梯隊結構 及時更新名單及時更新名單.四、人員花

9、名冊（見參考附表）四、人員花名冊（見參考附表）.文件盒二（科室設施設備清單）文件盒二（科室設施設備清單）一、設施設備清單（見參考附表一、設施設備清單（見參考附表，及時更新及時更新）（設備名稱、臺次、購置時間、產地、價格、型號、（設備名稱、臺次、購置時間、產地、價格、型號、功能等）功能等）.文件盒二（設施設備清單）文件盒二（設施設備清單）二、設施設備保養維護、檢修登記記錄（目前多數二、設施設備保養維護、檢修登記記錄（目前多數科室由護理部專人管理，按統一格式登記）科室由護理部專人管理，按統一格式登記）.一、診療指南一、診療指南二、技術規范二、技術規范三、考核標準三、考核標準四、違規登記本四、違規登

10、記本文件盒三文件盒三( (醫療技術目錄和特殊操作目錄醫療技術目錄和特殊操作目錄) ).一、診療指南一、診療指南 各科室選擇各科室選擇至少十個常見病至少十個常見病種種制作指南，制制作指南，制作成冊，作成冊，及時及時更更新新、修訂，作為、修訂，作為科內業務學習的科內業務學習的主要內容。主要內容。.二、技術規范二、技術規范 主要體現本科主要體現本科室常用、開展廣室常用、開展廣泛的技術、操作。泛的技術、操作。.三、考核標準：制定科室住院醫師培訓、進修醫師培訓、全三、考核標準：制定科室住院醫師培訓、進修醫師培訓、全科醫師培訓、科醫師培訓、研究生、研究生、專科技能培訓、科室資質認證的培專科技能培訓、科室資

11、質認證的培訓計劃及考核標準。包含訓計劃及考核標準。包含三三部分內容：部分內容：1 1、臨床基本技術考核規范臨床基本技術考核規范 如：心肺復蘇術、四大常規穿刺術如：心肺復蘇術、四大常規穿刺術2 2、專科操作技術規范考核標準專科操作技術規范考核標準（科室參照院級考核標準進（科室參照院級考核標準進行制作）行制作） 如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術 麻醉科的中心靜脈穿刺術麻醉科的中心靜脈穿刺術. .v3、培訓與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診、培訓與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征警示癥狀、體征的識別的識別與處理

12、與處理v 如頭痛、胸痛如頭痛、胸痛.v類別類別：v1、入科培訓、入科培訓與考核：與考核：每名醫師來科前應進行科每名醫師來科前應進行科室常見疾病診治流程培訓室常見疾病診治流程培訓，危重患者危重患者警示癥狀、警示癥狀、體征體征的識別的識別培訓，并應及時報告上級醫師培訓，并應及時報告上級醫師v 2、出科考核：住院醫師、研究生、培訓醫師、出科考核：住院醫師、研究生、培訓醫師、進修生等進修生等.四、違規登記本四、違規登記本 1 1、登記范疇登記范疇：科室在日常醫療工作中，：科室在日常醫療工作中，對違反診療指南、技術規范的行為進行登對違反診療指南、技術規范的行為進行登記。記。 2 2、登記內容登記內容：違

13、規事件發生經過違規事件發生經過分析發生原因及補救措施分析發生原因及補救措施科室處罰情況及整改意見科室處罰情況及整改意見持續改進效果評定持續改進效果評定.組長（第一責任組長（第一責任人）：科主任人）：科主任副組長：科室副主任副組長：科室副主任（未設置科室副主任（未設置科室副主任的科室由科室主任指的科室由科室主任指定人員擔任）定人員擔任）組員組員病歷質量控制和病歷質量控制和單病種、臨床路單病種、臨床路徑實施管理徑實施管理核心制度核心制度落實落實院感管理院感管理合理檢查、合合理檢查、合理診療、理診療、 合理合理用藥用藥出入院、門診出入院、門診資料統統計資料統統計（醫療類）（醫療類）人員姓名人員姓名人

14、員姓名人員姓名人員姓名一、科室醫療質量一、科室醫療質量安全與管理小組安全與管理小組成員名單，框架成員名單，框架及分工及分工文件盒四文件盒四( (醫療質量安全管理醫療質量安全管理) ).1 1、醫務部已經根據評審需要制定了相應的框架及表格，科室、醫務部已經根據評審需要制定了相應的框架及表格，科室必須安排專人負責，根據要求安排具體工作必須安排專人負責，根據要求安排具體工作2 2、注意應體現科室自身的工作特點，、注意應體現科室自身的工作特點，在在盡量盡量參考參考全院模板全院模板的的前提下，前提下，制訂科室自己的質量與安全培訓計劃制訂科室自己的質量與安全培訓計劃3 3、將科室日常工作中涉及到醫療質量與

15、安全的內容進行記錄，、將科室日常工作中涉及到醫療質量與安全的內容進行記錄，分析整理成冊。如：病歷質量、核心制度執行情況、手術分析整理成冊。如：病歷質量、核心制度執行情況、手術安全管理等安全管理等如何準備？如何準備？.二、科室工作制二、科室工作制度、工作計劃度、工作計劃 參照醫院醫療參照醫院醫療質量改進與安質量改進與安全管理實施工全管理實施工作計劃，制作計劃，制定本科室工作定本科室工作年度年度計劃計劃.三、科室質量評價三、科室質量評價標準標準 參照醫院參照醫院醫醫療質量改進與安療質量改進與安全管理實施方案全管理實施方案與考核辦法與考核辦法，制定本科室的質制定本科室的質量考核標準量考核標準.四、科

16、室醫療質量與安全工作會議記錄四、科室醫療質量與安全工作會議記錄（每月至少一次）（每月至少一次）.五、科室醫療質量與安全自查及分析整改記錄五、科室醫療質量與安全自查及分析整改記錄.自查及分析整改記錄自查及分析整改記錄如何準備？如何準備？ 1 1、各種醫療差錯、不良事件、醫療糾紛的案例均可作、各種醫療差錯、不良事件、醫療糾紛的案例均可作為質量與安全的自查內容，如：診療操作發生的并發癥，患為質量與安全的自查內容，如：診療操作發生的并發癥，患者跌倒、走失，醫患溝通缺陷引發投訴，患者不遵醫囑現象者跌倒、走失，醫患溝通缺陷引發投訴，患者不遵醫囑現象等。等。 2 2、必須對事件發生的原因進行分析，提出改進意

17、見。、必須對事件發生的原因進行分析，提出改進意見。 3 3、以整改后該類事件發生率下降作為持續改進的效果、以整改后該類事件發生率下降作為持續改進的效果進行登記。每個科室應保證至少登記進行登記。每個科室應保證至少登記2-32-3個可核實的案例個可核實的案例（評審周期（評審周期1 1年內）。年內）。.文件盒五文件盒五( (督察監管記錄督察監管記錄) )內容包括：內容包括：職能部門督察、檢查記錄、監管記錄。如：醫務職能部門督察、檢查記錄、監管記錄。如：醫務部、護理部、院感科等部門進行督察時下發的相部、護理部、院感科等部門進行督察時下發的相關文書。關文書。各科室針對督查結果，制定整改措施、記錄效果各科

18、室針對督查結果，制定整改措施、記錄效果改進。改進。.文件盒六（科室業務學習或培訓、考核）文件盒六（科室業務學習或培訓、考核）一、科室培訓計劃、考核要求、工作總結一、科室培訓計劃、考核要求、工作總結 1 1、培訓計劃、培訓計劃 （1 1）院外）院外、院級、院級培訓：按年度制定整體計劃，包含進培訓：按年度制定整體計劃，包含進修學習計劃、業務培訓計劃、學術會議活動等修學習計劃、業務培訓計劃、學術會議活動等 （2 2）科室科室培訓：培訓：每月至少一次每月至少一次，需要含需要含醫療法律法規、醫療法律法規、科室規章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、科室規章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、

19、核心醫療制度、核心醫療制度、科室業務拓展、科室業務拓展、新技術新項目、重點病種新技術新項目、重點病種搶救流程、應急預案流程搶救流程、應急預案流程等。等。. 2 2、培訓資料內容要求：培訓課件或、培訓資料內容要求：培訓課件或PPTPPT、培訓時、培訓時間、培訓人員簽名、考試試卷（理論及操作）。間、培訓人員簽名、考試試卷（理論及操作）。 3 3、至少每半年度對科內培訓、考核情況作出工、至少每半年度對科內培訓、考核情況作出工作總結，定期評價科室以上工作開展的效果。作總結，定期評價科室以上工作開展的效果。.二、培訓課件二、培訓課件 培訓老師按要求制作培訓課件，在科內統培訓老師按要求制作培訓課件，在科內

20、統一存檔，一存檔，PPTPPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。.三、學習記錄本三、學習記錄本 重點體現：重點體現：學習內容（大綱學習內容（大綱 形式即可）形式即可）參加人員的簽名參加人員的簽名參加時間及地點參加時間及地點主持人主持人講者講者.四、培訓內容四、培訓內容 1 1、院級三基理論與技能考核院級三基理論與技能考核：需要到醫務部：需要到醫務部515515辦公室復印成績存檔；辦公室復印成績存檔； 2 2、科內應自行組織三基理論與技能考核科內應自行組織三基理論與技能考核：每季度：每季度一次，主要對象：住院醫師、住院培訓醫師、進修一次，主要對象：住院醫師、

21、住院培訓醫師、進修醫師、全科醫師及研究生。醫師、全科醫師及研究生。 3 3、專業技能考核專業技能考核：每季度一次，制定本專業的：每季度一次，制定本專業的重點技能培訓及考核重點技能培訓及考核.五、繼續教育登記五、繼續教育登記 包括包括院內繼續教育登院內繼續教育登記記和和院外繼續教育登記院外繼續教育登記。院外的繼續教育登記表，院外的繼續教育登記表，可以按年度制表登記，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續教育的可附錄參加繼續教育的邀請函。邀請函。六、學術學分證六、學術學分證 根據上述登記的情況，根據上述登記的情況，如有學分；學分復印件如有學分；學分復印件和院外的繼續教育登記和院外的繼續教育登記表整理裝

22、訂成冊。表整理裝訂成冊。.文件盒七（日常工作記錄本）文件盒七（日常工作記錄本）1 1、請將以下、請將以下1111個登記本放入盒內：個登記本放入盒內：2 2、主要內容：、主要內容：（1 1）入院、出院、轉科登記本入院、出院、轉科登記本：目前多數科室是由：目前多數科室是由護理部負責登記，請各科室落實，無需重復登記。護理部負責登記，請各科室落實，無需重復登記。（2 2）轉院、轉診登記表轉院、轉診登記表：與文件盒與文件盒2121中雙向轉診登中雙向轉診登記表需要的內容是一致的，也無需重復登記，記表需要的內容是一致的，也無需重復登記，（3 3）疑難病歷討論記錄本疑難病歷討論記錄本，包含重大手術討論記錄、，

23、包含重大手術討論記錄、多學科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，多學科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）按格式要求書寫）.（4 4）死亡病歷討論記錄本死亡病歷討論記錄本 注意：注意：必須在患者死亡后一周內及時討論、登記必須在患者死亡后一周內及時討論、登記（5 5）醫師交接班記錄本醫師交接班記錄本（6 6）危重病人交接班記錄本危重病人交接班記錄本 注意：注意：按新電子版記錄按新電子版記錄 避免套話、空話，如：避免套話、空話，如：“注意生命體注意生命體征征”、“注意觀察注意觀察” 交接班時間要精確到時、分交接班時間要精確到時、分.（7 7）危急值報告處理登記本危急值報告處理登

24、記本 注意：注意： 危急值在電子病歷可已經設立預警，值班護士危急值在電子病歷可已經設立預警，值班護士要要按報按報告時間告時間及時登記，并報告值班醫生及時處理；（不能填及時登記，并報告值班醫生及時處理；（不能填“已報告醫師已報告醫師”，應該，應該 “已接收報告醫師并按醫囑處已接收報告醫師并按醫囑處理理”） 值班醫師應在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽值班醫師應在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病危急值處理病志志”。 對于對于部分科室患者多發或常見危急值，應該完善登記部分科室患者多發或常見危急值，應該完善登記危

25、急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎危急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內科的腎功能指標。內科的腎功能指標。.（8 8）醫師派班本醫師派班本：需按醫務部制定的新格式統一派班：需按醫務部制定的新格式統一派班（9 9）超過超過3030天住院患者登記本（重點）天住院患者登記本（重點） 注意：注意： 重點記錄重點記錄患者長時間住院原因和后續治療方案患者長時間住院原因和后續治療方案 一式三份，一份交醫務部（包括電子版），一一式三份，一份交醫務部（包括電子版），一份交護理部，一份由科室存檔。份交護理部，一份由科室存檔。.（1010）出院指導與隨訪記錄本出院指導與隨訪記錄本：201

26、32013年年6 6月之前均為手工登記；月之前均為手工登記；安裝了電子隨訪系統的科室，安裝了電子隨訪系統的科室，20132013年年6 6月以后月以后必須按系統隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以必須按系統隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以按按月度統計月度統計沒有安裝電子隨訪系統的科室，繼續手工登記；沒有安裝電子隨訪系統的科室，繼續手工登記；.注意事項：注意事項： 隨訪人員資質：科室指定的主管護師或醫療隨訪人員資質：科室指定的主管護師或醫療小組組長小組組長 科主任及護士長必須指導隨訪方案，體現在科主任及護士長必須指導隨訪方案，體現在工作記錄中。工作記錄中。.（1111）毒麻精藥品管理登記本：）毒麻精藥品

27、管理登記本： 護理部已經負責登記，整個科室醫療、護理護理部已經負責登記，整個科室醫療、護理無需重復登記。無需重復登記。 注意：注意： 禁止多人合用一支毒麻藥品禁止多人合用一支毒麻藥品 科室毒麻藥品的基數至少要以年度為單位，不科室毒麻藥品的基數至少要以年度為單位，不能頻繁變動能頻繁變動 科主任及護士長必須對毒麻藥品進行監督管理科主任及護士長必須對毒麻藥品進行監督管理.文件盒八（抗菌藥物管理）文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰制度制度二、學習、培訓資料二、學習、培訓資料三、抗菌藥物處方權登記三、抗菌藥物處方權登記四、自查

28、情況結果、分析整改意見、追蹤整改效果四、自查情況結果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）（每月一次）五、獎懲措施五、獎懲措施.三、抗菌藥物處方權三、抗菌藥物處方權登記（在文件盒登記（在文件盒1 1中中體現也可），如有體現也可），如有特殊級別抗生素使特殊級別抗生素使用人員，必須附錄用人員，必須附錄授權特殊級別抗生授權特殊級別抗生素的紅頭文件。素的紅頭文件。.四、科室自查情況四、科室自查情況（參考表（參考表，至少至少每季度一次每季度一次）.五、科室檢查結五、科室檢查結果反饋、科室果反饋、科室整改意見、整整改意見、整改成效（參考改成效（參考表表，每月一次每月一次）.六、獎懲措施六、獎懲措施1、

29、院級獎懲文件2、 科內獎罰措施科室根據院級獎罰文件，是否落實獎罰措施到人科室根據自查情況，是否落實獎罰措施到人如：如某科室質控員檢查在架病歷，發現存在重度缺陷，每發現一份病歷，科室扣當事人獎金20元，并提供處理記錄。.文件盒九（臨床路徑與單病種質量管理）文件盒九（臨床路徑與單病種質量管理）內容包括：內容包括：一、管理文件、制度一、管理文件、制度二、分析報告、總結意見二、分析報告、總結意見三、按要求統計資料報表三、按要求統計資料報表四、臨床路徑、單病種登記本四、臨床路徑、單病種登記本五、職能部門督查、整改、反饋意見五、職能部門督查、整改、反饋意見.一、包含：一、包含：制度、管理辦法制度、管理辦法

30、各臨床科室的臨床各臨床科室的臨床路徑與單病種。路徑與單病種。.三、統計資料內容包含：入組率、入組完成率、三、統計資料內容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。的統計分析。.文件盒十（住院醫師規范化培訓）文件盒十（住院醫師規范化培訓）住院醫培規范化培訓要求：住院醫培規范化培訓要求：一、一、醫院的規章、制度醫院的規章、制度二、課程設計與培訓內容、課件二、課程設計與培訓內容、課件三、住院醫師名冊三、住院醫師名冊四、住院醫師培訓年度總結

31、四、住院醫師培訓年度總結.二、課程設計與二、課程設計與培訓內容、課件培訓內容、課件（參考表）（參考表）.三、住院醫師三、住院醫師名冊名冊（包括本院輪轉住院醫師及外（包括本院輪轉住院醫師及外院住院醫培醫師）名冊內容包括：院住院醫培醫師）名冊內容包括：住培醫師一般情況住培醫師一般情況指導老師指導老師培訓時間培訓時間效果評價效果評價考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核成績）成績）.住院醫師培訓名冊住院醫師培訓名冊 （參考表）（參考表）.出科量化考核表出科量化考核表（參考表）（參考表）.文件盒十一（進修生培訓）文件盒十一（進修生培訓）培訓內容：培訓內容：一、

32、醫院的規章、制度一、醫院的規章、制度二、課程設計與培訓內容、課件（二、課程設計與培訓內容、課件（可以參考可以參考“住院住院醫培醫培”）三、科室進修醫師三、科室進修醫師名冊名冊 名冊內容包括：進修醫師一般情況（進修安名冊內容包括：進修醫師一般情況（進修安排函）、指導老師、培訓時間、效果評價、考核排函）、指導老師、培訓時間、效果評價、考核成績（理論及技能考核）成績（理論及技能考核）四、年度總結四、年度總結.文件盒十二（手術管理）文件盒十二（手術管理）1 1、圍手術期管理、圍手術期管理圍手術期病人安全管理制度圍手術期病人安全管理制度手術病人識別標識制度手術病人識別標識制度術前討論制度術前討論制度手術

33、安全核查制度手術安全核查制度2 2、風險評估和預防、風險評估和預防手術風險評估制度及流程手術風險評估制度及流程高風險技術操作授權管理制高風險技術操作授權管理制度度3 3、手術管理制度、手術管理制度手術資格準入及分級授權手術資格準入及分級授權管理制度管理制度急診手術管理制度急診手術管理制度非計劃再次手術監測管理非計劃再次手術監測管理制度制度手術室工作制度手術室工作制度重大手術報告審批制度重大手術報告審批制度4 4、科室制定本專業手術相、科室制定本專業手術相關突發事件的應急預案及關突發事件的應急預案及流程。流程。各科室應有手術相關核心制度學習、培訓、各科室應有手術相關核心制度學習、培訓、簽到記錄簽

34、到記錄一、手術相關制度一、手術相關制度.二、科室成立手術管理小組二、科室成立手術管理小組1.1.小組成員及人員分工職責小組成員及人員分工職責2.2.制定年度計劃：年度手術臺次、制定年度計劃：年度手術臺次、/手術比率目手術比率目標，手術并發癥發生率、死亡率、再返率等控制標，手術并發癥發生率、死亡率、再返率等控制目標。目標。三、制定本科室手術授權及考核方案三、制定本科室手術授權及考核方案1.1.科室可結合實際情況從手術分級目錄中每級選擇科室可結合實際情況從手術分級目錄中每級選擇3-53-5個手術項目作為主要考核手術個手術項目作為主要考核手術2.2.科室可結合實際情況從高風險診療操作目錄中選科室可結

35、合實際情況從高風險診療操作目錄中選擇擇3-53-5個手術項目作為主要考核操作（目前只針對個手術項目作為主要考核操作（目前只針對高級職稱進行考核及授權）高級職稱進行考核及授權）.四、四、每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操作考核的記錄作考核的記錄 五、對本科室手術管理、五、對本科室手術管理、高風險診療操作高風險診療操作進行季度進行季度自查及分析總結自查及分析總結六、手術相關指標統計：年度或者季度各級手術臺六、手術相關指標統計：年度或者季度各級手術臺次、非計劃再次手術率、手術死亡率、并發癥發次、非計劃再次手術率、手術死亡率、并發癥發生率、重大手術臺次生率

36、、重大手術臺次（建議建立（建議建立EXCELEXCEL表）表）.考核考核.授權授權.手術手術安全安全核查核查.非非計計劃劃再再次次手手術術.自查自查.持續改進.文件盒十三（臨床合理用血管理）文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關制度和操作規范一、輸血相關制度和操作規范二、輸血登記本二、輸血登記本三、輸血自查情況及反饋與分析、改進三、輸血自查情況及反饋與分析、改進.二、輸血登記本：科室一般由護理部負責登記，但二、輸血登記本：科室一般由護理部負責登記，但目前登記不完整，建議按統一格式填寫目前登記不完整，建議按統一格式填寫 包含：包含：異體輸血異體輸血及及自體輸血自體輸血登記本登記本.自體輸血登

37、記本自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項登記。做專項登記。.三、自查情況三、自查情況（參考表）（參考表）.四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表）四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表）.文件盒十四（醫療安全不良事件管理）文件盒十四（醫療安全不良事件管理）一、醫療安全不良事件管理制度、文件一、醫療安全不良事件管理制度、文件二、醫療安全不良事件管理處置預案、工作流程二、醫療安全不良事件管理處置預案、工作流程（每百張每百張床位年報告床位年報告1010件件）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或

38、架構四、醫療質量與安全不良事件登記表四、醫療質量與安全不良事件登記表五、上報不良事件討論分析、自查、總結評價、整改記錄五、上報不良事件討論分析、自查、總結評價、整改記錄六、藥物不良反應事件登記本（部分科室目前由六、藥物不良反應事件登記本（部分科室目前由護理部負護理部負責登記，請各科室落實責任人，無需重復登記）責登記，請各科室落實責任人，無需重復登記）.二、醫療安全不良事二、醫療安全不良事件管理處置預案、件管理處置預案、工作流程工作流程 根據院級處理根據院級處理流程圖制作科室不流程圖制作科室不良事件上報、處理良事件上報、處理工作流程工作流程.三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表）

39、三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表）.四、醫療安全不良事件登記表、反饋表（醫院統一格式）四、醫療安全不良事件登記表、反饋表（醫院統一格式）.五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄.文件盒十五（應急預案與處理流程）文件盒十五（應急預案與處理流程）醫療安全應急預案與處理流程，醫療安全應急預案與處理流程，內容內容：一、醫療應急事件預案，如：過敏性休克、心跳驟一、醫療應急事件預案，如：過敏性休克、心跳驟停等停等二、公共應急事件預案：如停水、停電、火災等二、公共應急事件預案：如停水、停電、火災等三、培訓記錄（三、培訓記錄

40、（科室培訓記錄在文件盒科室培訓記錄在文件盒6 6中包含中包含）四、科室年度應急事件登記四、科室年度應急事件登記五、提供案例說明五、提供案例說明.四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包含含內容內容：應急事件發生經過應急事件發生經過事件的處理措施事件的處理措施分析記錄（分析事件處理中的不足及改進措分析記錄（分析事件處理中的不足及改進措施）施）.五、案例說明，主要包含五、案例說明，主要包含內容內容：應急事件上報、反饋表應急事件上報、反饋表存在的問題存在的問題整改措施整改措施措施落實情況措施落實情況效果評價效果評價.文件盒十六（病案質量管理與病案歸檔）文件盒十

41、六（病案質量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病例管理制度一、病例管理制度、電子病例管理制度二、檢查標準二、檢查標準三、自查情況三、自查情況（每例出院患者均應進行自控）（每例出院患者均應進行自控）四、檢查結果反饋、整改措施四、檢查結果反饋、整改措施（及時進行）（及時進行）.二、檢查標準（本院使用的版本參考）二、檢查標準（本院使用的版本參考）.三、自查情況（質控三、自查情況（質控員每周一次，抽取員每周一次，抽取每個醫療小組的每個醫療小組的12份在架病歷）份在架病歷）.四、檢查結果反饋、整改措施四、檢查結果反饋、整改措施.文件盒十七（醫療投訴、糾紛登記本）文件盒十七（醫療投訴、糾紛登記本）一、

42、醫療投訴登記本一、醫療投訴登記本二、醫療糾紛登記本二、醫療糾紛登記本 包含包含內容內容：時間、地點、事件、人員、處理結果、：時間、地點、事件、人員、處理結果、科室討論分析、改進措施、改進效果評定科室討論分析、改進措施、改進效果評定.文件盒十八（醫療質量與安全監測指標）文件盒十八（醫療質量與安全監測指標） 門診人次門診人次 門診處方合格率門診處方合格率 住院人次住院人次 住院死亡例數住院死亡例數 平均住院日與平均住院費平均住院日與平均住院費用用 C/DC/D型患者比例型患者比例 I I級病案率級病案率 醫療不良事件發生率醫療不良事件發生率 III/IVIII/IV類手術比率類手術比率 術后非預期

43、再手術例數術后非預期再手術例數醫療質量與安全監測指標統計（每月一次醫療質量與安全監測指標統計（每月一次，應進行分析，應進行分析）.一、住院重點疾病一、住院重點疾病（1818種）種）1 1、監測指標，包含以下數據：、監測指標，包含以下數據： （1 1）總例數總例數 （2 2）死亡例數死亡例數 （3 3）2 2周內與周內與1 1月內再住院例數月內再住院例數 （4 4）平均住院日平均住院日 （5 5）平均住院費用平均住院費用 按每季度、每年度統計，要求分析現狀、制定整改措施并體現持續好轉。數據可以到醫院信息集成平臺調取。 網址：.2 2、住院重點疾病、住院重點疾病（1818種種）：）： （1 1）急

44、性心肌梗死）急性心肌梗死 （2 2）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭 （3 3）腦出血和腦梗死）腦出血和腦梗死 （4 4）創傷性顱腦損傷）創傷性顱腦損傷 （5 5）消化道出血（無并發癥）消化道出血（無并發癥） （6 6）累計身體多個部位的損傷）累計身體多個部位的損傷 （7 7）細菌性肺炎）細菌性肺炎 （8 8）慢性阻塞性肺疾病）慢性阻塞性肺疾病 （9 9）糖尿病伴短期及長期并發癥）糖尿病伴短期及長期并發癥.2 2、住院重點疾病、住院重點疾病（1818種種）：）： （1010）結節性甲狀腺腫）結節性甲狀腺腫 （1111）急性闌尾炎）急性闌尾炎 （1212）前列腺增生）前列腺增生 （1313）腎衰竭

45、）腎衰竭 （1414）敗血癥（成人）敗血癥（成人） （1515）高血壓癥（成人）高血壓癥（成人） （1616）急性胰腺炎）急性胰腺炎 （1717）惡性腫瘤術后化療）惡性腫瘤術后化療 （1818）惡性腫瘤維持性化學治療）惡性腫瘤維持性化學治療.二、住院重點手術（二、住院重點手術（1818種種）1 1、監測指標，、監測指標，包含以下數據：包含以下數據： （1 1）手術總例數手術總例數 （2 2）死亡率死亡率 （3 3）術后非預期再手術率術后非預期再手術率分子：分子：死亡例數死亡例數 術后非預期再手術術后非預期再手術例數例數 100%分母：分母： 年齡年齡18歲的特定手術例數歲的特定手術例數.（1

46、1）髖膝關節置換術）髖膝關節置換術（2 2）椎板切除術或脊柱融合）椎板切除術或脊柱融合相關手術相關手術（3 3）胰腺切除術）胰腺切除術（4 4）食管切除術）食管切除術（5 5）腹腔鏡下膽囊切除術）腹腔鏡下膽囊切除術（6 6）冠脈動脈旁路移植術）冠脈動脈旁路移植術（7 7）經皮冠狀動脈介入治療）經皮冠狀動脈介入治療（8 8）顱腦手術）顱腦手術（9 9）子宮切除術）子宮切除術（1010）剖宮產）剖宮產（1111）陰道分娩）陰道分娩（1212）乳腺手術）乳腺手術（1313）肺切除術）肺切除術（1414）胃切除術）胃切除術（1515）直腸切除術）直腸切除術（1616）腎與前列腺相關手術）腎與前列腺相關

47、手術（1717）血管內修補術）血管內修補術（1818）惡性腫瘤手術）惡性腫瘤手術2 2、住院重點手術、住院重點手術（1818種種）.文件盒十九（新技術、新項目管理）文件盒十九（新技術、新項目管理）新技術、新項目準入與風險管理新技術、新項目準入與風險管理一、科室一、科室I、II類技術目錄類技術目錄二、科室臨床新技術新項目申報資料二、科室臨床新技術新項目申報資料三、新技術新項目登記本三、新技術新項目登記本四、總結分析記錄四、總結分析記錄.一、科室一、科室I、II類技術目錄（電子版向醫務部存檔）類技術目錄（電子版向醫務部存檔）.二、科室臨床新技術新項目申報資料（從二、科室臨床新技術新項目申報資料（從

48、2013年年開始資質申請、審批的文件、資料）開始資質申請、審批的文件、資料）.三、新技術新項目登記本三、新技術新項目登記本.四、（按季度及年度）總結分析記錄四、（按季度及年度）總結分析記錄.文件盒二十（雙向轉診與對口支援管理）文件盒二十（雙向轉診與對口支援管理）一、制度、實施方案、服務流程一、制度、實施方案、服務流程二、雙向轉診登記本二、雙向轉診登記本三、對口支援人員記錄三、對口支援人員記錄四、工作總結四、工作總結五、自查記錄五、自查記錄五、職能部門督查記錄、持續改進措施五、職能部門督查記錄、持續改進措施.一、制度、實施方案、服務流程一、制度、實施方案、服務流程.三、對口支援人員記錄：三、對口

49、支援人員記錄：造冊登記造冊登記人員名單人員名單對口支援對口支援申請表申請表考核表考核表.四、工作總結四、工作總結（至少每季度一次）（至少每季度一次）： 內容包含：內容包含：主要總結雙向轉診（轉上及轉下）的原因、主要總結雙向轉診（轉上及轉下）的原因、雙向轉診病人的來源及去向、病種的特點。雙向轉診病人的來源及去向、病種的特點。 有利于科室市場拓展業務的展開及了解科室技術力量薄有利于科室市場拓展業務的展開及了解科室技術力量薄弱環節。弱環節。五、自查記錄五、自查記錄（至少每季度一次）（至少每季度一次） 內容包含：內容包含：重點檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按重點檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按規范

50、實施、雙診手續是否齊全等。規范實施、雙診手續是否齊全等。.文件盒二十一（醫療文件）文件盒二十一（醫療文件）一、衛計委、衛生廳、衛生局下發的與科室相關的一、衛計委、衛生廳、衛生局下發的與科室相關的管理文件管理文件二、各項醫療法律、法規二、各項醫療法律、法規三、醫院下發各項文件、通知三、醫院下發各項文件、通知.一、科室一、科室規章制度規章制度二、科室二、科室崗位職責崗位職責三、科室特殊區域三、科室特殊區域管理要求管理要求（如：換藥室、產檢室、（如：換藥室、產檢室、談話間）談話間）以上均需統一制作后以上均需統一制作后上墻上墻文件盒二十二（規章制度及崗位職責）文件盒二十二（規章制度及崗位職責）.一、重

51、點病種的管理流程、科室職責、規范一、重點病種的管理流程、科室職責、規范二、管理小組及相關職責二、管理小組及相關職責三、重點病種三、重點病種登記本登記本四、重點病種四、重點病種統計報表統計報表五、五、總結分析、自查整改報告總結分析、自查整改報告六、案例說明六、案例說明文件盒二十三（重點病種管理）文件盒二十三（重點病種管理）.一、一、重點病種登記重點病種登記包含以下包含以下8 8類類：（1 1）累計身體多個部位的急性損傷）累計身體多個部位的急性損傷（2 2）急性腦出血和腦梗死）急性腦出血和腦梗死（3 3）急性心肌梗死）急性心肌梗死（4 4）急性心力衰竭）急性心力衰竭（5 5）創傷性顱腦損傷）創傷性

52、顱腦損傷 （6 6）急性上消化道出血）急性上消化道出血（7 7）急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭（8 8）高危孕產婦病人）高危孕產婦病人文件盒二十三（重點病種管理）文件盒二十三（重點病種管理）.二、科室成立重點病種專項管理小組及相關職責二、科室成立重點病種專項管理小組及相關職責.三、重點病種登記本（參考附表）三、重點病種登記本（參考附表）.四、（按月度）統計報表：四、（按月度）統計報表： 統計指標統計指標：總例數、死亡例數、自動出院例數、：總例數、死亡例數、自動出院例數、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、1月月內再住院例數內再住院例數五、（按季度及年度）總結

53、分析、自查整改報告五、（按季度及年度）總結分析、自查整改報告六、（按年度）案例分析說明六、（按年度）案例分析說明 說明內容說明內容：通過一個實例，說明科室通過專項管：通過一個實例，說明科室通過專項管理，以上統計指標改善，患者搶救成功率提高理，以上統計指標改善，患者搶救成功率提高.文件盒二十四（特殊病人管理）文件盒二十四（特殊病人管理）一、一、“綠色通道綠色通道”患者患者二、二、“三無人員三無人員”患者患者三、三、 特色項目患者：特色項目患者： 罕見病例、公益病例、罕見病例、公益病例、VIP病例病例.醫技片醫技片（共同部分）（共同部分）.1 1、醫技片各學科資料準備不同于臨床科室，請統一、醫技片各學科資料準備不同于臨床科室，請統一按按照照醫院等級評審標準醫院等級評審標準對于各學科的評審條款要求對于各學科的評審條款要求準備資料。資料盒的名稱及內容與相應條款對應。準備資料。資料盒的名稱及內容與相應條款對應。2 2、以下所列的為各學科必需準備的資料，但是各學科、以下所列的為各學科必需準備