1、學校食品安全專項檢查表食堂名稱： 食堂地址： 食堂類型： 大學 高職高專 中學 小學 幼兒園 負 責 人： 聯系電話： 食品安全量化分級：上一年年度等級 A B C 此次檢查動態等級 優秀 良好 合格 不予評定檢查項目檢查內容是否食品安全管理建立了以校長為第一責任人的學校食堂食品安全責任制有健全的學校食品安全管理機構有專職食品安全管理人員落實了食品安全責任制度，明確了各環節、各崗位從業人員的責任開展經常性食品安全工作檢查并有記錄食堂是否對外承包食堂是否對外托管是否制定學校對外承包（托管）食堂準入要求是否將保證食品安全作為承包（托管）合同的重要內容是否督促承包人（被托管人）落實食品安全責任和各項

2、食品安全管理制度許可情況餐飲服務許可證在有效期內未超出許可范圍經營沒有轉讓、涂改、出借、倒賣、出租許可證的行為食堂環境內外環境定期清潔,保持良好具有消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其他有害昆蟲及其孳生條件的防護措施具有足夠的通風、排煙設施與廁所等污染源的距離在規定范圍內健康管理培訓建立了從業人員健康管理制度從業人員均持有有效的健康合格證明上崗未發現患有有礙食品安全疾病的從業人員加工直接入口食品開展食品安全知識和技能培訓，從業人員掌握食品安全基本知識落實索證索票制度采購食品及原料、食品添加劑及食品相關產品進貨查驗、索證索票并有采購記錄臺賬不存在國家禁止使用或來源不明的食品及原料、食品添加劑及食品相關產品食

3、用油脂、散裝食品、一次性餐盒和筷子的進貨渠道符合規定，落實索證索票制度庫存食品未超過保質期限，原料貯存符合相關要求清洗消毒配備了有效洗滌消毒設施，且數量滿足實際需要設立了專用餐飲具、熟食容器保潔設施（柜）消毒池與其他水池未混用消毒人員掌握基本消毒知識餐飲具、熟食容器消毒符合相關要求食品加工制作管理使用超過保質期限、腐敗變質等影響食品安全的食品粗加工、清洗、切配、烹飪、備餐是否符合要求生熟食品是否存在交叉污染加工制作的食品能夠做到燒熟煮透具有留樣設備，留樣設備正常運轉，按規定留樣存放時間超過2小時的食品食用前經過充分加熱備餐間及管理入口處是否有工作人員二次更衣及洗手、消毒設施備餐間、預進間是否安

4、裝足夠的空氣消毒設施是否有可開合的食物傳遞窗口備餐間管理是否符合要求使用食品添加劑食品添加劑使用符合國家有關規定達到專人采購、專人保管、專人領用、專人登記、專柜保存要求監督員： 協管員： 檢查時間： 年 月 日餐飲服務食品安全監督動態等級評定表被檢查單位名稱： 地址： 法定代表人（負責人或業主）（簽字）： 電話： 餐飲服務許可證號： 許可類別： 檢查人員（簽字）： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分評定意見：（蓋章） 審核意見：（蓋章）檢查項目檢查內容分值評定分一、許可管理（10分）1.是否超過有效期限22.是否存在轉讓、涂改、出借、倒賣、出租許可證等行為23.是否擅自改變許可類別、備注

5、項目24.是否擅自改變經營地址15.是否規范懸掛或擺放許可證16.食品安全管理制度是否健全2二、人員管理（10分）7.是否配備專職或兼職食品安全管理人員18.是否聘用禁聘人員從事食品安全管理19.是否建立從業人員健康管理制度和健康檔案110.從業人員中是否存在無健康證明的人員211.是否安排患有有礙食品安全疾病的人員從事接觸直接入口食品工作212.是否執行晨檢制度113.從業人員個人衛生是否符合要求114.是否制定并執行從業人員培訓制度1三、場所環境（10分）15.場所布局是否符合許可要求116.場所內外環境是否整潔117.專間區域是否符合要求118.專用區域是否符合要求119.地面與排水是否

6、符合要求120.墻壁與門窗是否符合要求121.屋頂與天花板是否符合要求122.衛生間是否符合要求123.更衣場所是否符合要求124.餐廚廢棄物處置是否符合要求1四、設施設備（10分）25.專間設施是否符合要求126.洗手消毒設施是否符合要求127.供水設施是否符合要求128.通風排煙設施是否符合要求129.清洗、消毒、保潔設施是否符合要求130.防塵、防鼠、防蟲害設施是否符合要求131.采光照明設施是否符合要求132. 設備、工具和容器是否符合要求133. 場所及設施設備管理是否符合要求134. 廢棄物暫存設施是否符合要求1五、采購貯存（10分）35.是否采購了禁止經營的食品336.是否符合索

7、證索票、查驗記錄要求337.貯存是否符合要求238.是否開展定期檢查與清理2六、加工制作（10分）39.粗加工與切配是否符合要求140.烹飪過程是否符合要求141.備餐及供餐是否符合要求142.涼菜配制、裱花操作是否符合要求143.生食海產品加工是否符合要求144.現榨飲料及水果拼盤制作是否符合要求145.面點制作是否符合要求146.燒烤加工是否符合要求147.食品再加熱是否符合要求148.食品留樣是否符合要求1七、清洗消毒（10分）49.清洗是否符合要求250.消毒是否符合要求351.保潔是否符合要求352.集中消毒的餐飲具是否具有消毒合格憑證2八、食品添加劑（10分）53.是否符合五專要求

8、454.是否符合相關備案和公示要求355.是否存在超范圍、超劑量使用現象3九、檢驗運輸（10分）56.檢驗是否符合要求357.包裝是否符合要求358.運輸是否符合要求4檢查結果： 平均分： 評定等級： 說明：1.帶的檢查內容為關鍵項。評定分數在9.0分以上（含9.0分）為優秀，評定分數在8.9分至7.5分（含7.5分）為良好，評定分數在7.5分至6.0分（含6.0分）為一般，評定分數在6.0分以下的，或2項以上（含2項）關鍵項不符合要求，不評定動態等級。2.檢查結果的平均分：評定總分除以檢查項目數的所得（保留小數點后一位）。3.檢查項目和檢查內容可合理缺項。學校生活飲用水衛生監督檢查表被檢查單

9、位： 電話： 使用的飲用水水源集中式供水（ ）二次供水（ ）自備供水分散式水源地面水（ ）地下水（ ）地面水（ ）地下水（ ）檢 查 內 容檢查結果備 注集中式供水為學生提供的生活飲用水是否符合生活飲用水水質衛生規范是（ ）否（ ）二次供水是否配備專職或兼職二次供水衛生管理人員，負責二次供水管理工作是（ ）否（ ）二次供水的衛生管理人員及水池、水箱的清洗人員是否取得有效的健康體檢合格證是（ ）否（ ）是否每年對供水設施進行二次全面的清洗、消毒（查記錄）是（ ）否（ ）二次供水的水箱或蓄水池是否專用是（ ）否（ ）二次供水的水箱或蓄水池的觀察孔是否加蓋加鎖是（ ）否（ ）二次供水蓄水池、水箱周圍

10、10m以內是否有滲水坑和堆放垃圾等污染源是（ ）否（ ）自備供水是否根據本校水源類型和地理位置因地制宜的設置井房、蓄水池、圍墻、警示牌等水源防護設施是（ ）否（ ）是否制訂切實可行的衛生管理制度是（ ）否（ ）水井及水源取水點30米防護范圍內是否有旱廁、污水坑、垃圾堆等污染源是（ ）否（ ）井房是否設置有門，加鎖，是否指定專人管理是（ ）否（ ）井房內是否放置雜物，是否放置有毒化學物品是（ ）否（ ）是否定期對水源水質進行消毒是（ ）否（ ）是否定期對水質進行檢驗（查記錄）是（ ）否（ ）使用的涉水產品是否有衛生許可批件是（ ）否（ ）使用的消毒產品是否有衛生許可批件是（ ）否（ ）直接從事供

11、管水的人員是否取得體檢合格證是（ ）否（ ）水質凈化設施運行是否正常是（ ）否（ ）消毒設施或措施是否運行正常是（ ）否（ ）蓄水設施是否定期清洗消毒是（ ）否（ ）是否能為學生提供充足的開水是（ ）否（ ）是否教育學生不喝生水是（ ）否（ ）分散式供水使用前是否消毒是（ ）否（ ）使用的消毒產品是否有衛生許可批件是（ ）否（ ）是否能為學生提供充足的開水是（ ）否（ ）是否教育學生不喝生水是（ ）否（ ）監督員： 協管員： 檢查時間： 年 月 日學校直飲水衛生管理情況檢查表被檢查單位： 負責人： 單位地址： 聯系電話： 類型項 目檢查結果備注組織與管理1.設計、竣工經衛生審查、驗收【1】有（

12、 ）無（ ）2持有效衛生許可證【1】有（ ）無（ ）上墻是（ ）否（ ）3.衛生管理制度有（ ）無（ ）上墻是（ ）否（ ）4.水污染事件防范措施和報告制度有（ ）無（ ）5.有衛生管理人員有（ ）無（ ）6.有日常檢查和糾錯記錄有（ ）無（ ）7.有水質檢驗人員【2】有（ ）無（ ）設施8.有水質檢驗室【2】有（ ）無（ ）9.有日常水質檢測記錄或報告有（ ）無（ ）10.有無疾控中心的水質檢測報告、結果是否合格上一學期 有（ ）無（ ）合格（ ）不合格（ ）本學期 有（ ）無（ ）合格（ ）不合格（ ）11.抽檢直飲水符合國家衛生標準3是（ ）否（ ）12.抽檢直飲水符合飲水機技術標準3有

13、（ ）無（ ）13.飲水機有衛生許可批件有（ ）無（ ）14.定期清洗消毒并有記錄有（ ）無（ ）15.使用合格的水源水有（ ）無（ ）供管水人員16.從業人員健康證明3查（ ）人，有效（ ）人17.從業人員衛生知識培訓合格3應調離（ ），實際調離（ ）人健康相關產品18.管材等涉水產品有衛生許可批件查（ ）種，合格（ ）種19.消毒產品衛生許可批件3查（ ）種，合格（ ）種注：1 只適用于應實施衛生許可管理的學校直飲水；2包括供水單位區域性檢驗室和人員；3檢查單位數、合格單位數分別為抽檢樣品數、檢查從業人員人數、抽檢樣品合格數、合格持證人數；4直飲水機類型：管道式、自助式（形似大冰箱）、終端

14、式（形式飲水機）。被檢查單位負責人簽名： 監督員簽名： 協管員簽名： 檢查日期： 年 月 日學校傳染病防控、醫療執業衛生監督檢查表被檢查單位： 電話： 檢 查 內 容檢查結果是否建立了學校主要領導是傳染病防控工作責任人制度傳染病防治工作納入學校年度工作計劃建立傳染病疫情報告制度及報告流程有專（兼）職傳染病疫情報告人員傳染病疫情報告方式及檢查結果網絡直報（ ）自查記錄（ ）電話（ ）卡片（ ）傳染病疫情報告渠道是否暢通在冬春季節以及傳染病流行時期應根據情況實行傳染病晨（午）檢制度有因病缺勤病因追查與登記制度有病因排查結果登記日志有新生入學接種證查驗登記記錄建立學生預防性健康體檢制度，有學生健康檔

15、案高等教育學校的校醫院或者衛生所設有保健科（室），初、中等教育學校設有醫務室，并按照600：1的比例配備專職衛生技術人員，學生人數不足六百人的學校，應配備專職或者兼職保健教師學校的醫院、衛生所、醫務室應取得衛生行政部門頒發的醫療機構執業許可證醫院、衛生所醫務人員以及配置的衛生專業技術人員、保健醫師應取得相應的執業證書，嚴禁無證行醫校醫療機構消毒滅菌效果檢測評價資料校醫療機構消毒滅菌設施及消毒記錄醫療廢物存放、處理符合醫療廢物管理辦法有關規定教室、宿舍安排學生人數不應擁擠，應加強通風，并定期對室內空氣進行消毒，消毒方法依照消毒技術規范學校應為學生設置水沖式公用廁所和流動洗手設施學校應設置生活垃圾

16、暫存處，并做到及時清理。保證校內環境衛生清潔，不得有污水坑、垃圾堆等蚊蠅孳生場地開設健康教育課程對學生進行食品衛生、傳染病預防等衛生知識宣傳教育。設立衛生宣傳專欄，并定期更換建立消毒用品進貨檢查驗收制度監督員： 協管員： 檢查時間： 年 月 日學校教學衛生、生活設施衛生監督檢查表被檢查單位： 電話： 一、教室人均面積 米2 前排課桌前緣與黑板距離 米后排課桌后緣與黑板距離 米二、課桌椅每人一桌： 是（ ） 否 （ ）配備高低不同型號課桌或可調式課桌：是（ ） 否 （ ） 可調式課桌（ ）三、黑板黑板是否完整：是（ ） 否 （ ）黑板下緣與講臺地面的垂直距離 米四教室采光教室采光玻地比 五、照明課桌面照度 LX 黑板照度 LX教室的熒光燈 盞 瓦 黑