1、白血病肺部浸潤白血病肺部浸潤CTCT診斷及鑒診斷及鑒別別Company Logo 一類造血干細胞惡性克隆性疾病一類造血干細胞惡性克隆性疾病 克隆性白血病細胞在骨髓和其他造血組織克隆性白血病細胞在骨髓和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤其他組織和器官。中大量增殖累積，并浸潤其他組織和器官。 白血病的概述白血病的概述Company Logo 臨床癥狀臨床癥狀: 貧血、出血、感染發熱以及肝、脾、貧血、出血、感染發熱以及肝、脾、淋巴結腫大和骨骼疼痛。淋巴結腫大和骨骼疼痛。 分類：分類： 急性淋巴細胞白血病（急性淋巴細胞白血病（ALL）；）； 急性髓細胞白血病（急性髓細胞白血病（AML），以往稱為急性非

2、淋巴），以往稱為急性非淋巴細胞白血病）；細胞白血病）； 慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病(CML) ； 慢性淋巴細胞白血病（慢性淋巴細胞白血病（CLL)等。等。臨床與分類臨床與分類白血病肺部并發癥白血病肺部并發癥白血病肺部常見并發癥：感染、出血、藥白血病肺部常見并發癥：感染、出血、藥物中毒。物中毒。生前胸片顯示白血病肺部浸潤的的患者不生前胸片顯示白血病肺部浸潤的的患者不足足5%5%。20%-60%20%-60%的慢性白血病患者尸檢有肺部浸的慢性白血病患者尸檢有肺部浸潤。潤。白血病肺部浸潤白血病肺部浸潤最常見于疾病的終末階段最常見于疾病的終末階段亦可發生于治療前病程的早期亦可發生于治療前病程的早

3、期最有價值的檢查方法：高分辨率最有價值的檢查方法：高分辨率CTCT（high resolution CT, HRCThigh resolution CT, HRCT） 正常肺部正常肺部HRCT基本征象基本征象 中央肺動脈。中央肺動脈。 支氣管與相鄰肺動脈直徑大致相等。 肺動脈常分為兩個直徑相當的分支。 肺靜脈常分成許多細小的分支,這些分支與主支構成直角。正常小葉間隔正常小葉中心動脈正常小葉中心動脈肺靜脈白血病肺部浸潤的條件和途徑白血病肺部浸潤的條件和途徑 條件：外周血中白血病細胞的數目非常高 途徑：主要沿肺的淋巴道浸潤白血病肺部浸潤的白血病肺部浸潤的HRCT的表的表現現 （1 1）支氣管血管束

4、增粗）支氣管血管束增粗 （2 2）小葉間隔增厚）小葉間隔增厚 （3 3）周圍肺動脈增粗）周圍肺動脈增粗 （4 4）磨玻璃密度改變）磨玻璃密度改變 （5 5）實變影）實變影 （6 6）結節）結節 支氣管血管束增粗：支氣管血管束增粗： 白血病細胞沿支氣管周圍、血管周圍淋巴白血病細胞沿支氣管周圍、血管周圍淋巴道浸潤道浸潤 支氣管壁規則或不規則增厚支氣管壁規則或不規則增厚 從肺門區到小葉動脈或支氣管水平的肺動從肺門區到小葉動脈或支氣管水平的肺動脈的增粗脈的增粗 占占81.8%81.8% 陽性預測值和陰性預測值分別為陽性預測值和陰性預測值分別為75.0 %、90.5%3737歲女性慢性粒細歲女性慢性粒細

5、胞性白血病患者：胞性白血病患者：支氣管血管束增粗支氣管血管束增粗（彎箭）。（彎箭）。51歲男性慢性粒歲男性慢性粒細胞性白血病細胞性白血病患者：右上肺患者：右上肺HRCT靶掃描顯靶掃描顯示支氣管血管示支氣管血管束增厚（直箭）束增厚（直箭）小葉間隔增厚：小葉間隔增厚： 白血病細胞沿支氣管周圍、血管周圍淋巴白血病細胞沿支氣管周圍、血管周圍淋巴道浸潤道浸潤 數數cmcm線狀，垂直于胸膜，多在胸膜下線狀，垂直于胸膜，多在胸膜下 均勻增厚或呈結節狀均勻增厚或呈結節狀 占占54.5%54.5%2727歲男性急性淋巴細胞性白血病患者歲男性急性淋巴細胞性白血病患者HRCTHRCT：右上肺靶掃描顯示小：右上肺靶掃

6、描顯示小葉間隔（直箭）和支氣管血管束（彎箭）均勻性明顯增厚。葉間隔（直箭）和支氣管血管束（彎箭）均勻性明顯增厚。 22歲女性急性粒歲女性急性粒細胞性白血病患細胞性白血病患者：顯示小葉間者：顯示小葉間隔結節樣增厚隔結節樣增厚 (彎箭彎箭)周圍肺動脈增粗：周圍肺動脈增粗： 小葉中央動脈或小葉間動脈增粗小葉中央動脈或小葉間動脈增粗 逗點狀或逗點狀或“Y Y”型型 占占81.8%81.8% 陽性預測值及陰性預測值分別為陽性預測值及陰性預測值分別為60.0%和和89.9%5757歲女性急性粒細胞性白血病患者歲女性急性粒細胞性白血病患者HRCTHRCT：右上肺靶掃描顯示周圍：右上肺靶掃描顯示周圍肺動脈增粗

7、（箭）、廣泛小葉間隔增厚（箭頭）和沿增厚支氣管肺動脈增粗（箭）、廣泛小葉間隔增厚（箭頭）和沿增厚支氣管血管束分布的斑片狀血管束分布的斑片狀GGOGGO（長箭）。（長箭）。(HE,(HE, 200)顯示白血病細胞沿血管周圍間質浸潤并進入肺泡壁顯示白血病細胞沿血管周圍間質浸潤并進入肺泡壁。 3737歲男性急性歲男性急性T T細胞細胞性白血病患者：顯性白血病患者：顯示周圍肺動脈增粗示周圍肺動脈增粗（箭）、廣泛支氣（箭）、廣泛支氣管血管束增厚和沿管血管束增厚和沿其周圍分布肺實變、其周圍分布肺實變、GGOGGO，小葉間隔增厚，小葉間隔增厚（長箭）。（長箭）。磨玻璃密度改變：磨玻璃密度改變： 指鄰近血管可

8、見而肺實質呈不透明改變指鄰近血管可見而肺實質呈不透明改變 多數不按肺小葉及肺段分布多數不按肺小葉及肺段分布 支氣管血管束周圍、胸膜下、隨機分布支氣管血管束周圍、胸膜下、隨機分布 對比研究中，與對照組無明顯差異對比研究中，與對照組無明顯差異49歲歲T細胞性白血病患細胞性白血病患者：右下肺胸膜下者：右下肺胸膜下GGO(箭箭) ，伴有支氣管，伴有支氣管血管束增粗血管束增粗(箭頭箭頭)4545歲女性成人歲女性成人T T細胞細胞型白血病。型白血病。HRCT(1mm)HRCT(1mm)顯示充填顯示充填肺小葉的毛玻璃陰影、肺小葉的毛玻璃陰影、右肺上葉后段外周局右肺上葉后段外周局灶性實變。灶性實變。與上圖為同

9、一病例。與上圖為同一病例。右肺上葉后段經支氣右肺上葉后段經支氣管活檢病理顯示白血管活檢病理顯示白血病浸潤肺泡間隔和充病浸潤肺泡間隔和充填肺泡腔（箭）。填肺泡腔（箭）。 實變影：實變影： 指肺實質和血管均呈不透明改變指肺實質和血管均呈不透明改變 多數不按肺小葉及肺段分布多數不按肺小葉及肺段分布 支氣管血管束周圍、胸膜下、隨機分布支氣管血管束周圍、胸膜下、隨機分布 對比研究中，與對照組無明顯差異對比研究中，與對照組無明顯差異6767歲女性成人歲女性成人T T細細胞型白血病。胸片胞型白血病。胸片顯示左下、左上、顯示左下、左上、右下肺實變區。右下肺實變區。 6767歲女性成人歲女性成人T T細胞型白細

10、胞型白血病。與上張胸片為同血病。與上張胸片為同一患者。一患者。右下肺右下肺HRCTHRCT靶掃描（）靶掃描（）顯示沿支氣管周圍分布顯示沿支氣管周圍分布的實變。的實變。 3737歲男性急性歲男性急性T T細胞性白血病患者：顯示廣泛支氣管血管束增厚和細胞性白血病患者：顯示廣泛支氣管血管束增厚和沿其周圍分布沿其周圍分布GGOGGO、肺實變，伴有外周肺動脈增粗（箭）和小葉間、肺實變，伴有外周肺動脈增粗（箭）和小葉間隔增厚（長箭）。隔增厚（長箭）。(HE, (HE, 100) b 100) b 顯示白血病細胞沿肺動脈、支氣管、細支氣管浸顯示白血病細胞沿肺動脈、支氣管、細支氣管浸潤；潤；c c 顯示沿支氣

11、管血管束的肺泡腔內水腫和出血顯示沿支氣管血管束的肺泡腔內水腫和出血 結節：結節： 結節小于結節小于10mm 者屬小結節，大于者屬小結節，大于10mm者屬大結節者屬大結節 肺實質結節可分為小葉中央型、支氣管血肺實質結節可分為小葉中央型、支氣管血管周圍型和隨意分布型管周圍型和隨意分布型20歲男性急性粒細胞性白血病患者：顯示多發歲男性急性粒細胞性白血病患者：顯示多發3- 30mm直徑的結節，沿支氣管血管束分布直徑的結節，沿支氣管血管束分布51歲男性慢性歲男性慢性粒細胞性白粒細胞性白血病患者。血病患者。HRCT靶掃描靶掃描顯示右下肺顯示右下肺小葉中心多小葉中心多發融合結節發融合結節（箭）（箭）。 22

12、22歲女性成人歲女性成人T T細胞細胞白血病。右肺白血病。右肺HRCTHRCT（1mm1mm）靶掃描顯示）靶掃描顯示小葉中心分布結節小葉中心分布結節（直箭）。支氣管（直箭）。支氣管壁增厚（彎箭）壁增厚（彎箭） 51歲男性慢性歲男性慢性粒細胞性白血粒細胞性白血病患者，顯示病患者，顯示多發隨機分布多發隨機分布結節，邊緣模結節，邊緣模糊糊7373歲女性急性粒細胞性白血病患者：顯示多發歲女性急性粒細胞性白血病患者：顯示多發10-20mm10-20mm結節（長箭），伴支氣管血管束增厚（箭頭）和周圍結節（長箭），伴支氣管血管束增厚（箭頭）和周圍肺動脈增粗（箭）肺動脈增粗（箭）(HE,(HE, 100)顯示

13、支氣管周圍結節為出血性梗死。顯示支氣管周圍結節為出血性梗死。白血病肺部浸潤白血病肺部浸潤CT表現小結：表現小結： 在顯示肺內病變方面，在顯示肺內病變方面，HRCTHRCT優于優于X X線。線。 具有診斷價值的征象：具有診斷價值的征象：支氣管血管束增粗支氣管血管束增粗及周圍肺動脈增粗及周圍肺動脈增粗。 白血病肺部浸潤的白血病肺部浸潤的CTCT表現多種多樣，但有表現多種多樣，但有明顯的侵犯淋巴周圍肺間質的傾向，肺間明顯的侵犯淋巴周圍肺間質的傾向，肺間質增厚應提示診斷。質增厚應提示診斷。 白血病肺部浸潤的診斷：白血病肺部浸潤的診斷： (1) (1) 符合白血病的診斷標準符合白血病的診斷標準 (2)

14、(2) 有呼吸系統癥狀，胸部有呼吸系統癥狀，胸部CTCT有上述改變，有上述改變，病理符合白血病肺部浸潤。病理符合白血病肺部浸潤。 (3) (3) 抗炎治療抗炎治療5 5天天7 7天無效或癥狀加重，天無效或癥狀加重， 抗白血病治療有明顯療效，完全緩解后肺抗白血病治療有明顯療效，完全緩解后肺部病變消失。部病變消失。鑒別診斷：鑒別診斷： 肺炎肺炎: :常單側發病，多為單發，高熱、中常單側發病，多為單發，高熱、中性粒細胞增多為主，但很少性粒細胞增多為主，但很少10010010109 9/L/L，血清血清C C反應蛋白反應蛋白(C-RP)(C-RP)陽性，用抗生素治陽性，用抗生素治療有效。療有效。 白血病肺浸潤白血病肺浸潤: :多發生在兩肺下野，病灶多發生在兩肺下野，病灶呈多發，呼吸道癥狀相對較輕，白細胞數呈多發，呼吸道癥狀相對較輕，白細胞數很高，抗生素治療無效。很高，抗生素治療無效。鑒別診斷：鑒別診斷： 白血病肺浸潤呈彌漫性斑點狀、結節狀影白血病肺浸潤呈彌漫性斑點狀、結節狀影時時易誤診為塵肺、粟粒性肺結核、間質性易誤診為塵肺、粟粒性肺結核、間質性肺炎，但塵肺有粉塵接觸史，結核肺炎，但塵肺有粉塵接觸史，結核PPDPPD實實驗陽性抗結核治