1、追古溯源談痞滿         【摘要】  從病名癥候、病因病機、辨證論治三方面對中醫古籍論述痞滿證作一總結，認為對痞滿證的認識源于內經，辨證論治奠基于仲景，后世進一步充實、完善，對當今中醫痞滿辨治有重要的指導作用，同時也指出中醫古籍對痞滿辨治的局限性。 【關鍵詞】  痞滿.中醫病機;辨證論治;補瀉兼施;健脾   痞滿是外邪內陷，飲食不化，情志失調，脾胃虛弱等導致中焦氣機不利，或虛氣留滯，升降失常而成的胸腹間痞悶滿脹不舒的一種自覺癥狀，一般觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。相當于

2、西醫學中的慢性胃炎、胃神經官能癥、胃下垂、消化不良等疾病，以上腹部滿悶為主要表現。早在內經中就有對本病的記載，隨著中醫學的不斷發展，對本病的認識亦日趨全面?，F就古醫籍對痞滿的論述，作一歸納。1 病名癥候   痞滿之名首見于內經，稱為否、滿、否塞、否膈等。如素問·五常政大論曰:“備化之紀其病否”，“卑監之紀其病留滿否塞”等。傷寒論·辨太陽病脈證并治明確痞的基本概念:“但滿而不痛者，此為痞”。諸病源候論·痞噎病諸候·諸痞候提出“八痞”、“諸痞”之名。景岳全書中以“痞滿”之名立專篇，自此痞滿的病名趨于一致。癥狀方面，素問·至真要大

3、論曰:“太陽之復，厥氣上逆心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”，指出了本病胸膈滿悶，心下痞塞的癥狀。類證鑒別方面，丹溪心法·痞把痞滿與脹滿作了區分，認為二者相類似而痞滿輕，脹滿重，所言“脹滿內脹而外亦有形，痞則內覺痞悶，而外無脹急之形”，較為中肯。明代王肯堂證治準繩·雜病·諸氣門認為“脹在腹中，其病有形;痞在心下，其病無形”，進一步把痞與脹進行了鑒別。 2 病因病機   素問·太陰陽明論謂:“飲食不節，起居不時者，陰受之入五臟則填滿閉塞”。素問·異法方宜論曰:“臟寒生滿病”。素問·至真要大論云:“太陽之復，厥氣上逆心胃生

4、寒，胸膈不利，心痛否滿”、“諸濕腫滿，皆屬于脾”。素問病機氣宜保命集云:“脾不能行氣于脾胃，結而不散，則為痞?！敝赋霰静〉?病因病機涉及飲食不節、起居不時、寒邪為患、脾胃虛弱等方面，主要病變臟腑在于脾胃。張仲景對痞滿的認識進一步深化、具體，如傷寒論·辨太陽病脈證并治云:“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”、“太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞”。金匱要略·腹滿寒疝宿食證治第十亦云:“夫人繞臍痛必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，心下則痞?！边@些論述均認為痞滿多因外感表證未愈，誤下傷中，損傷脾胃，正虛邪陷，結于心下，阻礙中焦氣機升降運行

5、而發病。傷寒論·辨太陽病脈證并治亦云:“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”、“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”，指出痞滿的發生與食滯中阻有關，是由于暴飲暴食，恣食生冷，食谷不化，阻滯胃脘，痞塞不通所致1 。蘭室秘藏曰:“脾濕有余，腹滿食不化”、“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”，認為痞滿的生成是由于脾胃失健，水濕不化，釀生痰濁，痰氣交阻，中焦氣機不利，升降失司所致。景岳全書·痞滿有:“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，認為痞滿的生成是由于七情失和所致。諸病源候論·否噎病曰:“夫八否者，榮衛不和，陰陽隔絕，而風邪外入，與衛氣恚氣積，或墜墮內損所致。其病，

6、腹內氣結脹滿，時時壯熱是也。其名有八，故云八否?！?，提出引起痞滿的原因非只一端，概其病機，不外乎營衛不和，陰陽隔絕，氣血壅塞，升降失常2 。金代李東垣倡脾胃內傷之說，其所論脾胃病的致病原因，如飲食不節，勞逸過度，喜怒憂恐皆與本病有關。丹溪心法·痞中認為:“痞者與否同，不通泰也”?！捌獠缓停醒肫θ酝列爸鶠橐病?，強調本病病位在脾胃。明清醫家在匯集前賢論述的基礎上作了必要的補充，如李中梓證治匯補·痞滿認為:“有濕熱太甚，土來心下為痞者，分消上下，與濕同治?！碧岢鲆愿惺軡駸嶂?，阻滯中焦為發病機理的觀點。林佩琴類證治裁·痞滿中說:“暴怒傷肝，氣逆而痞”，“噎膈痞

7、塞，乃痰與氣搏，不得宣通。”認為痞滿發病與情志失和、痰氣搏結有關。清代張潞對本病的認識充分考慮到了患者的體質，張氏醫通·諸氣門曰:“肥人心下痞悶，內有濕痰也”，“瘦人心下痞悶，乃郁熱在中焦”，“老人、虛人”則多為脾胃虛弱，轉運不及等。由此可見，古代醫家所論痞滿的病因病機有飲食不節、起居不時、寒氣侵犯、表邪內陷、濕熱所侵、情志不和、痰氣搏結以及脾胃內傷等方面，所涉及的臟腑有肝、脾、胃等。并充分考慮到了患者的體質在發病中的影響。 3 辨證論治   3.1 辨治痞滿，首分虛實 景岳全書·雜證謨·痞滿云:“所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字，凡有邪有

8、滯而痞者，實痞也;無邪無滯而痞者，虛痞也;有脹有痛而滿者，實滿也;無脹無痛而滿者，虛滿也。”認為對痞滿的辨治應分虛痞與實痞兩大癥型論治。張氏醫通·諸氣門上謂:“肥人心下痞悶，內有濕痰也”，“瘦人心下痞，乃郁熱在中焦”，“老人、虛人則多脾胃虛弱，轉運不及?！闭J為可根據人體體質類型辨其虛實。            3.2 治實痞，重在疏理兼扶脾 景岳全書·雜證謨·痞滿云:“實痞、實滿者可散可消”，實痞主要因痰氣壅塞、飲食阻滯、七情失和等所致，其病機雖以邪實為主，但臨床所

9、見實痞者除實證之外，還有不同程度的脾胃受損現象，只是虛損較輕，尚未達到脾胃虛弱的程度，所以治療實痞除以疏理氣機，化痰消積，疏肝除痞為主外，還要適當加用顧護脾胃之品。如千金方·脾臟方之檳榔散用檳榔、厚樸、吳茱萸、陳皮、神曲、麥芽等理氣化積散寒為主，加黨參、白術、茯苓以扶脾，以防克伐太過，反傷中土。   3.3 治虛痞，補益脾胃兼疏導 景岳全書·雜證謨·痞滿云:“虛痞、虛滿者非大加溫補不可”，“虛寒之痞，治宜溫補，使脾胃氣強，則痞開而飲食自進，元氣自復矣”。醫學正傳云:“胸中之氣，因虛而下陷于心之分野，故心下痞悶，宜升胃氣”。虛痞者多病程較長，反復

10、發作，病機特點是脾胃虛弱，因此治療虛痞當補益脾胃為先。然證治匯補云:“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧久之固中氣，參、術、苓、草之類，佐以他藥。有痰治痰，有火清火庶可疏導。”說明了虛痞雖以脾胃氣虛為病變基礎，但以滿悶不舒，閉塞不通為直接病機特點，治療在健脾益氣時要適當疏導，氣機通則痞滿除。脾胃論·痞滿中云:“治老幼元氣 虛弱，飲食不消，心下痞悶，枳實、橘皮各一兩，白術二兩?！逼渲兴捎玫蔫讓嵕褪怯靡允鑼?。   3.4 虛實夾雜，消補兼施，苦降辛開 痞滿雖有虛實寒熱之別，但在病變過程中，因寒熱虛實可相互轉化，故可出現虛實相兼，寒熱錯雜等復雜證型。治療此類證型，首推仲景傷寒

11、方諸瀉心湯，如傷寒論云:“傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡湯證具，而以他藥下之滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。”對寒熱互結，脾胃不和，氣機壅滯之痞滿，用方之中既有清熱祛濕的黃連、黃芩，又有溫補脾胃的干姜、黨參、大棗、炙甘草等，以寒熱并用，消補兼施為特點?！皞钩?，解之后，胃中不和，心下痞革更，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！睂ζ⑽柑撊酰疅峄ソY，以致水飲內停，食滯不化而氣機壅滯的痞滿，用半夏瀉心湯減干姜用量，加生姜增強宣散水飲的作用。此外甘草瀉心湯也是以半夏瀉心湯加重炙甘草用量，以治中氣虛弱，因虛而滯，寒熱互結之痞滿。由于諸瀉心湯立法精要，一直為后世醫家

12、所效法。正如類證治裁·痞滿云:“傷寒之痞，從外之內，故宜苦泄。雜病之痞，從內之外，故宜辛散。痞雖虛邪，然表氣入里，郁熱于心胸之分，必用苦寒為泄，辛甘為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。”還有臨證指南醫案·痞滿也重視使用仲景傷寒方，謂此“即遵古賢治痞之以苦為泄，辛甘為散二法?！碧m室秘藏的消痞丸、枳實消痞丸以及內外傷辨惑論的枳術丸，均是效法仲景，以消補兼施，苦降辛開合用以治療痞滿的良方。   4 結語   綜上所述，前人有關痞滿癥候、病因病機，辨治理論和實踐研究都為后世進一步研究本病奠定了基礎。但因當時歷史條件和社會環境的影響，前人的認識亦不乏缺陷之處。如前人因受傷寒論的影響較深，在脾胃虛弱方面多認為陽氣不足，而忽視了陰津不足，在補益脾胃治痞滿時很少提到養脾胃之陰的治法。此外，前人從血瘀論治痞滿的論述亦很少，從現代