1、n慢病管理過程中的信息慢病管理過程中的信息n利用標準檔案開展慢病防治利用標準檔案開展慢病防治n展望展望慢病防治過程中的信息慢病防治過程中的信息n慢病防治過程需要、產生與利用的信息慢病防治過程需要、產生與利用的信息q識辨：危險因素、環境狀況、高危人群識辨：危險因素、環境狀況、高危人群/病人等病人等q評估：個體、群體、環境、資源評估：個體、群體、環境、資源q控制：干預措施控制：干預措施健康檔案根本構架健康檔案根本構架立足點：以健康為核心，連續、完整地涵蓋生命全過程立足點：以健康為核心，連續、完整地涵蓋生命全過程來源：來源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001利用標準檔案開展慢病防治利用標準檔案

2、開展慢病防治慢病防治信息構架慢病防治信息構架時序多維空間解構模型時序多維空間解構模型慢病防治信息的根本構架n邏輯構架：邏輯構架：OpenEHROpenEHRn摘要摘要(Extract) (Extract) 文件夾文件夾(Folder)(Folder)n 文件文件(Composition) (Composition) 文文件段件段(Section)(Section)n條目條目(Entry) (Entry) 聚合聚合(Cluster) (Cluster) 數據數據(Element)(Element)n功能構架：衛生效勞的類別和過程功能構架：衛生效勞的類別和過程n信息構架：主要健康問題、干預因素信息

3、構架：主要健康問題、干預因素 個人健康檔案個人健康檔案n核心信息：姓名、性別、年齡、文化程度等核心信息：姓名、性別、年齡、文化程度等n體格檢查：體格檢查：n身體測量：身高、體重身體測量：身高、體重 BMIn血壓測量血壓測量/心電圖檢查心電圖檢查n生化檢查：空腹血糖、生化檢查：空腹血糖、n 血脂血脂TC、TG、HDL、LDL個人健康檔案：個人健康檔案：n慢病危險因素評估慢病危險因素評估：q吸煙：吸煙：q飲酒：飲酒：q體力活動：體力活動：q膳食：膳食：q慢病家族史：慢病家族史：針對個人的各專項管理：針對個人的各專項管理：n慢病患者管理：高血壓登記表、隨訪管理表慢病患者管理：高血壓登記表、隨訪管理表

4、n 雙向轉診記錄表雙向轉診記錄表n DM登記表、隨訪管理表登記表、隨訪管理表n n慢病高危人群管理：高血壓、慢病高危人群管理：高血壓、DMn其他效勞人群：老年、婦女、兒童保健，其他效勞人群：老年、婦女、兒童保健，n 孕產婦保健孕產婦保健n 家庭健康檔案家庭健康檔案n家庭信息由生活在家庭內的人口信息組成家庭信息由生活在家庭內的人口信息組成n與健康相關的家庭共性特征與健康相關的家庭共性特征/因素，如居住條件、因素，如居住條件、經濟水平以及家庭膳食的特點經濟水平以及家庭膳食的特點n它是家庭內每一成員都具有的共性它是家庭內每一成員都具有的共性個人健康檔案個人健康檔案p人口學資料人口學資料p社會經濟特征

5、社會經濟特征p健康狀況健康狀況p健康影響因素健康影響因素p疾病情況疾病情況p主要事件主要事件家庭健康檔案家庭健康檔案p成員及其關系成員及其關系p社會經濟狀況社會經濟狀況p環境因素環境因素p文化習俗文化習俗p主要事件主要事件社區健康檔案社區健康檔案p人口構成人口構成p人群健康狀況人群健康狀況p社會經濟狀況社會經濟狀況p自然環境因素自然環境因素p社會社會/文化環境文化環境p主要事件主要事件 慢病防治信息的組成架構個人、家庭、社區健康檔案的內在聯系個人、家庭、社區健康檔案的內在聯系健康檔案健康檔案Y危險因危險因素組合素組合篩查試驗篩查試驗危險評估危險評估YN健康人群健康人群N晚期患者晚期患者早期患者

6、早期患者診斷診斷指標指標患者管理患者管理YYN高危人群高危人群N社區人群健康管理流程圖社區人群健康管理流程圖來源：吳凡，上海預防醫學，來源：吳凡，上海預防醫學，2000數據收集、上傳、核實交換、質控數據管理、質控、權限管理數據清理、分析與統計決策的信息支持數據收集與更新上傳上傳下載下載服務站數據庫當地當地CDCCHCC 服務站服務站社區衛生服務中社區衛生服務中心心 (CHCC)中心數據庫CHCC 數據庫下載下載上傳上傳慢病管理信息平臺慢病管理信息平臺案例案例A ：某社區效勞站，下午某社區效勞站，下午2:302:30。一一6060余歲男性：醫生，有復方降壓片嗎？余歲男性：醫生，有復方降壓片嗎？醫

7、生：有。醫生：有。男子：開一瓶吧男子：開一瓶吧醫生：好，給你處方醫生：好，給你處方, ,每次每次2 2片，每日片，每日3 3次。次。男子：謝謝您。男子：謝謝您。醫生：請慢走。醫生：請慢走。男子出門男子出門存在什么問題？存在什么問題？案例案例B：n另一社區效勞站，下午另一社區效勞站，下午2:302:30n 一一6060余歲男性，同樣來到社區效勞站，詢問余歲男性，同樣來到社區效勞站，詢問有無復方降壓片。有無復方降壓片。n醫生：您哪里不舒服？為什么要復降片？醫生：您哪里不舒服？為什么要復降片？n男子：有點頭痛，原來吃過，吃了就好，再買男子：有點頭痛，原來吃過，吃了就好，再買點。點。n醫生：來，請坐，

8、先量個血壓醫生：來，請坐，先量個血壓 170/90mmHg 170/90mmHg。n n 發現高血壓患者！發現高血壓患者！社區醫生以此社區醫生以此“高血壓患者登記為切入點：高血壓患者登記為切入點：n高血壓專項表高血壓專項表n家庭檔案家庭檔案n個人根本信個人根本信息息高血壓高血壓患者管理患者管理登記登記隨訪隨訪雙向轉診雙向轉診通過唯一的通過唯一的個人編碼標識個人編碼標識通過唯一的家庭編碼標識通過唯一的家庭編碼標識檔案的使用：檔案的使用：n針對其危險因素的干預針對其危險因素的干預：吸煙、飲酒、體力活 動、膳食n針對高血壓的管理針對高血壓的管理：根據評估，納入不同級別的管理，給與具體的治療和指導。n

9、隨訪隨訪：依據不同的隨訪要求，定期對其進行隨訪評估與指導，包括預約門診復診、上門隨診等方式。n雙向轉診雙向轉診：依據病情變化，實行與綜合醫院的雙向轉診。接上述案例：接上述案例：n他的女兒，他的女兒，35歲，進行婦女保健時，建立其婦女保健歲，進行婦女保健時，建立其婦女保健專項表和育齡婦女專項表專項表和育齡婦女專項表n在效勞過程中建立其個人健康檔案在效勞過程中建立其個人健康檔案n通過鏈接她的家庭信息，發現她的父親是已納入管理通過鏈接她的家庭信息，發現她的父親是已納入管理的高血壓患者，家族史，測量其血壓的高血壓患者，家族史，測量其血壓130/86mmHg“高血壓高危人群，即進行高高血壓高危人群，即進

10、行高危人群的登記和管理危人群的登記和管理n定期隨訪，干預高危因素，及時納入患者管理定期隨訪，干預高危因素，及時納入患者管理n社區醫生對于高血壓患者的管理，不再是一個個社區醫生對于高血壓患者的管理，不再是一個個孤立的個案，而是一系列、全過程、多方位的綜孤立的個案，而是一系列、全過程、多方位的綜合性的管理。合性的管理。n在這一過程中，健康檔案記錄了這些管理和干預在這一過程中，健康檔案記錄了這些管理和干預信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息平臺平臺。一般信息一般信息高血壓高血壓患者患者老人年老人年專項信息專項信息其它事件其它事件戶主戶主家庭共享家庭共享

11、 的信的信息息 家庭檔案家庭檔案其它其它家庭成員家庭成員父親父親女兒女兒一般信息一般信息高危人群高危人群登記登記育齡婦育齡婦女登記女登記婦女保婦女保健登記健登記社區管理的社區管理的所有高血壓患者所有高血壓患者/高危人群高危人群高血壓患者甲高血壓患者甲/高危人群甲高危人群甲高血壓患者乙高血壓患者乙/高危人群乙高危人群乙人群不同層次的有效管理人群不同層次的有效管理個體指導與干預個體指導與干預群體指導與干預群體指導與干預進展與初步成效n13個省的慢病社區綜合防治應用性工程個省的慢病社區綜合防治應用性工程n工程現場覆蓋工程現場覆蓋3-5萬人萬人n其中上海、無錫、湖北進展較快其中上海、無錫、湖北進展較快

12、n管理高血壓病人管理高血壓病人n無錫無錫620/四川四川800/云南云南800/安徽安徽600n管理糖尿病病人管理糖尿病病人n湖北病人湖北病人300/高危高危400進展與初步成效n江蘇無錫：江蘇無錫：n完成完成6100人，高血壓人，高血壓515人，標準管理率人，標準管理率93.8 %n上海松江：上海松江：n完成完成44萬人萬人(總總50萬萬)，覆蓋率，覆蓋率88%n管理高血壓病人管理高血壓病人35000人，糖尿病人，糖尿病570人，腫瘤人，腫瘤3240人人n利用檔案界定利用檔案界定DM高危人群高危人群11977人，血糖異常人，血糖異常2479人，確診人，確診643人，發人，發現率現率5.37%n肝癌高危人群肝癌高危人群1106人，早發現確診人，早發現確診5人人n每年編印松江區人群健康狀況白皮書每年編印松江區人群健康狀況白皮書標準健康檔案慢病信息特點n靈活組合、普遍適用，易于擴展靈活組合、普遍適用，易于擴展n產生于效勞過程中，利于信息收集與更新產生于效勞過程中，利于信息收集與更新n標準慢病防治工作，提高效勞質量和工作效率標準慢病防治工作，提高效勞質量和工作效率n內容標準便于信息利用與交流內容