1、淺論超聲引導下股神經(jīng)阻滯和腰麻用于髕骨手術的比較                作者：王爾華，方吉，朱煒，顧小萍，馬正良 【摘要】  目的：比較兩種麻醉方法對髕骨手術的影響。方法：30例髕骨手術患者分成股神經(jīng)阻滯組(U組)和腰麻組(L組)，分別在超聲引導下行股神經(jīng)阻滯(輔以靜脈輸注瑞芬太尼)和腰麻。觀察局麻藥起效時間、痛覺阻滯的效果、并發(fā)癥及患者滿意度。結果：U組患者局麻藥起效時間、鎮(zhèn)痛時間比L組長，并發(fā)癥少，滿意度高。結論：瑞芬太尼輔

2、助下超聲引導股神經(jīng)阻滯和腰麻都能完成髕骨手術，前者并發(fā)癥少，患者滿意度高，是用于髕骨手術較好的麻醉方法。 【關鍵詞】  超聲; 神經(jīng)阻滯; 腰麻; 瑞芬太尼; 股神經(jīng)Abstract Objective: To compare the effects of two anesthetic methods on patella operations. Methods: 30 patients undergoing patella operation were randomly and equally divided into U and L groups which were given

3、 femoral nerve block guided by ultrasound with an intravenous infusion of remifentanil 0.05-0.10 g·(kg·min)-1and lumbar anesthesia respectively. Then we recorded the onset time of local anesthetics, the time with no pain perception, anaesthetic complications and patients satisfaction degre

4、e. Results: Both of the groups fulfilled their operations smoothly. The onset time and painless time in U group were longer than those in L group(P0.01)， and the patients in U group had less complications and higher satisfaction degree. Conclusion: Compared with usual lumbar anesthesia， ultrasound g

5、uided femoral nerve block with the use of an intravenous infusion of remifentanil 0.05-0.10 g·(kg· min)-1 can also fulfill patella operation smoothly with less complications and higher satisfaction degree. It is a better anaesthesia for patella operation.Key words ultrasound; nerve block;

6、lumbar anesthesia; remifentanil; femoral nerve椎管內(nèi)麻醉用于下肢手術鎮(zhèn)痛效果確切，目前絕大多數(shù)髕骨手術仍在使用，然而其禁忌證及潛在的并發(fā)癥已使一部分髕骨手術患者不能或不愿使用。髕骨及其附近表淺部位大部分由股神經(jīng)支配，在超聲引導下阻滯股神經(jīng)是一種較易掌握的技術，但因神經(jīng)變異等原因引起阻滯不全以及止血帶不適等問題，使得僅僅阻滯股神經(jīng)往往不能很好滿足此類手術。本研究比較瑞芬太尼輔助下超聲引導股神經(jīng)阻滯和腰麻對髕骨手術的影響，探尋髕骨手術較好的麻醉方法。1 資料與方法1.1 一般資料將ASA級、年齡1582歲、體重4578 kg、于2009年10月至201

7、0年2月行髕骨手術的患者30例隨機分成股神經(jīng)阻滯組(U組)和腰麻組(L組), U組在超聲引導股神經(jīng)阻滯后靜脈輸注瑞芬太尼輔助，L組選擇L23間隙作腰麻操作。1.2 方法U組患者仰臥位，暴露患側腹股溝部位，放置便攜式超聲儀(LOGIQ e GE Healthcare，德國)高頻線性探頭(HFI 38/136 MHz)，首先找到搏動的股動脈，如遇2支動脈，將探頭向近端移動直至2支匯合成1支處，在其外側可發(fā)現(xiàn)呈三角形(股三角)的高回聲區(qū)(貼近動脈處為其一邊)，向遠、近端移動探頭看高回聲區(qū)是否消失，確認股神經(jīng)所在部位，在體表做好標志，消毒、鋪巾，通過調整探頭(涂上超聲膠后用滅菌塑料套包裹)角度和掃描深

8、度來獲得清晰的股神經(jīng)橫切面圖像。采用平面外技術(out of plane, OOP )，使用22 G腰麻穿刺針首先向股三角外側部位注射1%利多卡因、0.375%鹽酸羅哌卡因各5 ml，然后調整角度位于股三角中部注射1%利多卡因、0.375%鹽酸羅哌卡因各15 ml，所有患者面罩吸氧(氧流量3 L·min-1)，阻滯操作后予靜脈輸注瑞芬太尼0.05 g·(kg· min)-1，根據(jù)阻滯效果調整輸注速度輸注速度范圍為0.050.10 g·(kg· min)-1。L組患者側臥位，選取L23間隙，向蛛網(wǎng)膜下腔注入鹽酸羅哌卡因12.5 mg (10%GS

9、 1 ml加0.75%羅哌卡因2 ml，取2.5 ml)。1.3 觀察指標用針刺法與健側腿比較，在30 min內(nèi)每1 min觀察1次痛覺阻滯的效果。記錄局麻藥起效時間(手術區(qū)皮膚痛覺消失)、痛覺阻滯時間(手術區(qū)痛覺消失至完全恢復時間)、并發(fā)癥及患者滿意情況。麻醉效果分為優(yōu)瑞芬太尼輸注速度0.05 g·(kg· min)-1、良瑞芬太尼輸注速度0.050.10 g·(kg· min)-1和差瑞芬太尼輸注速度0.10 g·(kg· min)-1。1.4 統(tǒng)計學處理計量資料以x±s表示，用SPSS 11.0專業(yè)統(tǒng)計軟件處理，組間比

10、較用方差分析，率的比較用卡方檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結 果2.1 一般情況兩組患者性別、年齡、體重及手術時間差異無統(tǒng)計學意義。         2.2 麻醉阻滯效果兩組患者均順利完成手術，U組患者局麻藥起效時間及痛覺阻滯時間均長于L組(P0.01)，見表 1。表1 兩組患者局麻藥起效時間和鎮(zhèn)痛效果比較(n=15)2.3 并發(fā)癥及患者滿意度U組3例患者一度脈搏氧飽和度(SpO2)低于90%，囑其深呼吸，SpO2迅速升至正常范圍，5 例髕骨骨折術后取內(nèi)固定(切開復位內(nèi)固定時采用腰麻)患者對超聲引導股神經(jīng)

11、阻滯的滿意度都高于前次腰麻;L組患者1 例頭痛，3 例腰背部穿刺點疼痛，3 例需要導尿。兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥。3 討 論20世紀90年代以來，國內(nèi)外已有許多報道1-2 認為,通過超聲圖像可以清楚地辨別、定位神經(jīng)及其周圍的組織結構,并進行實時監(jiān)測進針路徑和局麻藥擴散包繞神經(jīng)的情況，超聲引導技術可提高外周神經(jīng)的阻滯效果。在超聲引導下股神經(jīng)阻滯是一相對較易掌握的技術，但因神經(jīng)變異等原因引起阻滯不全以及止血帶不適等問題，使得僅僅阻滯股神經(jīng)往往不能很好滿足此類手術的需要。瑞芬太尼是新型阿片受體激動藥, 特點是起效快、維持時間短、可控性好，鎮(zhèn)痛時應靜脈持續(xù)輸注，且輸注速度宜小于0.10

12、 g·(kg· min)-1，如大于此速度，一方面說明止血帶反應過重和(或)神經(jīng)阻滯不全，另一方面會導致呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率增加，安全性降低，這也是本研究將此種阻滯方法麻醉效果分為優(yōu)、良及差的理由。本研究觀察到U組患者能順利完成手術，雖然有3例患者出現(xiàn)一過性呼吸抑制(SpO290%)，但患者極易被喚醒，囑其深呼吸后SpO2迅速升至正常，說明以此速度輸注瑞芬太尼能夠安全有效地解決部分神經(jīng)阻滯不全以及止血帶不適等問題。L組患者1例頭痛，3例腰背部穿刺點疼痛，3例需要導尿，腰麻操作時需要一定的體位，術后去枕平臥6 h，術后幾小時內(nèi)雙下肢不能活動，不能小便，還要擔心腰麻相關的少見

13、而嚴重的并發(fā)癥，而在U組中不存在上述情況，這也正是該組5例患者(上內(nèi)固定時采用腰麻)對股神經(jīng)阻滯(輔以靜脈輸注瑞芬太尼)較為滿意的主要原因。股神經(jīng)相對較粗且分支較多，超聲引導下股神經(jīng)阻滯是將局麻藥液注射到股三角內(nèi)股神經(jīng)周圍，局麻藥液要滲透到神經(jīng)內(nèi)部才能達到痛覺阻滯，這可能是股神經(jīng)阻滯局麻藥起效時間較腰麻遲的原因;另一方面，局麻藥液注入股三角(有筋膜隔開)后不易滲透到周圍組織，可能使得股神經(jīng)阻滯痛覺阻滯時間較腰麻長一些。U組超聲引導股神經(jīng)阻滯時應注意以下問題：(1) 盡量尋找未分出股深動脈前的股動脈為參考標志，方法為屏幕上顯示兩支動脈時，將探頭向近端移動，直到顯示為一支動脈;(2) 要注意和該區(qū)

14、的淋巴結相區(qū)別，方法是向遠、近端移動探頭，如此高回聲區(qū)消失，則是股神經(jīng)可能性小，反之則為股神經(jīng)可能性大;(3) 盡量先阻滯位于股三角外側部分的股神經(jīng)后支，此支支配股四頭肌，解剖變異較大，有時在髂腰肌的淺層，離股動脈外側較遠，阻滯該支對髕骨手術至關重要，方法是探查有無變異的股神經(jīng)后支，先阻滯股三角外側部分。總之，通過本組資料觀察，作者認為，以小于0.10 g·(kg·min)-1的速度靜脈輸注瑞芬太尼輔助下超聲引導股神經(jīng)阻滯能夠安全有效用于髕骨手術，和腰麻相比并發(fā)癥少，患者滿意度高，尤其適用于有腰麻禁忌證的患者，值得在臨床上推廣使用。觀察中發(fā)現(xiàn)部分患者(尤其是切開復位內(nèi)固定患者)術后往往有較劇烈的疼痛，在超聲引導下置管持續(xù)阻滯股神經(jīng)行術后鎮(zhèn)痛國內(nèi)研究較少，有待進一步研究。【參考文獻】  1 MARHOFER P, GREHER P, KAPRAL S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia J. Br J Anaesth,2005,94(1):717. 馮艷,張松,柏敬東,等.超聲引導下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果J.現(xiàn)代醫(yī)學， 2008，36(6):351