1、空腹血糖受損與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病         10-09-06 14:43:00     作者：周麗程 鄭楊    編輯：studa20【關鍵詞】  空腹血糖受損(IFG)；冠心病近年來研究發現：糖尿病患者發生心血管事件的幾率與非糖尿病的冠心病患者相同，故將糖尿病由冠心病的危險因素提升為冠心病的“等危癥”1，可見糖尿病對冠脈損傷的影響之大，那么，作為糖調節受損（IGR）成分之一的空腹血糖受損（IFG）是否參與冠狀動脈

2、粥樣硬化形成，至今各研究并無統一結論2，3，為此，本文整理了大量相關資料，以期為其進一步研究提供參考。1  相關定義     糖尿病診斷標準：空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L，糖耐量實驗后2小時血糖（OGTT2h）11.1 mmol/L。IGR包括糖耐量低減（impaired glucose tolerate，IGT）和IFG。IFG：OGTT2h血糖正常，FPG大等于6.1 mmol/L小于7.0 mmol/L，2003年11月美國糖尿病協會（ADA）將IFG的切點下調至5.6 mmol/L，但暫未得到完全認可。IGT：7.8 mmol

3、/LOGTT2h11.1 mmol/L，而FPG正常。IFG、IGT是未達到糖尿病診斷標準的高血糖狀態，稱糖尿病前期。國內近10年大樣本量的糖尿病患病率調查資料4表明，以IFG原有標準，IGR人群中，IFG、IGT、IGT+IFG者分別約占30%、50%和20%左右。2  IFG進展為糖尿病    目前已有大量研究證明：IFG與IGT人群進展為2型糖尿病的危險均較正常血糖人群高，IGT患者510年內糖尿病發病率比正常人群高56倍，若不經干預，約2/3的IGT患者最終轉化為糖尿病。新加坡的一項研究5已證實：正常糖耐量人群中，FPG低于5.6 mmol/L組

4、隨訪8年，糖尿病累積發病率為2.4%，而FPG 5.66.0 mmol/L組糖尿病累積發病率為9.6%，相對危險度（RR）達4.4（95% CI 1.314.6）。Muhlestein等6對1 612例行冠狀動脈介入治療的冠心病患者進行了隨訪，結果顯示IFG是糖尿病發展的獨立危險因素，輕微的IFG異常也可增加糖尿病發生的危險性；張波7等研究發現：與FPG小于5.6 mmol/L組相比，5.66.0 mmol/L組糖尿病發病危險顯著增加，RR 為3.3（95% CI 2.05.3，P=0.000 1），6.16.9 mmol/L組RR為7.8（95% CI 4.713.0，P=0.000 1）。

5、上述證據表明：IFG切點下調同樣適合中國人，切點下調后IFG人群預測糖尿病發病的危險已經達到具有統計學意義的升高，FPG在5.6 mmol/L以上的人群應積極控制血糖，防止進展為糖尿病。3  IFG參與冠狀動脈粥樣硬化形成機制    IFG與代謝綜合征的各種風險因子之間存在明顯相關性，研究發現，與正常FPG組相比，IFG者的平均體重指數（BMI）、血中甘油三酯（TG）和總膽固醇（TC）水平、收縮壓、舒張壓及脈壓差顯著升高8，共同構成大血管并發癥的危險因素。近期亦有研究證實：脂毒性、線粒體氧化能力下降和功能失常與胰島素抵抗發生、發展有關，而胰島素抵抗與繼發

6、高胰島素血癥本身就是脂質代謝紊亂的心血管疾病的獨立因素，也是引起糖尿病大血管病的中心環節9。IFG階段即存在胰島素抵抗，其可通過下列途徑直接或間接促進動脈粥樣硬化發生：胰島素能增強遠曲腎小管對鈉、水重吸收，使循環血容量增加；興奮交感神經系統，通過兒茶酚胺作用增加心排血量并使外周血管收縮，使細胞內游離鈣增加，引起小動脈平滑肌對血管加壓物質的反應性增高等，進而血壓升高。胰島素抵抗和高胰島素（或高胰島素原）血癥可引起脂類代謝紊亂，使高TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平降低、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），水平升高，已有研究表明三者均加速動脈粥樣硬化進程10，11。高胰島素血癥和胰島素抵抗可促進

7、血管平滑肌細胞增殖，DNA合成，血管平滑肌細胞的異常增殖可導致動脈粥樣硬化發生12。胰島素抵抗病程中常出現不同程度的高血糖，其引起血管壁膠原蛋白及血漿中載脂蛋白的非酶促性糖基化，前者使血管壁更易捕捉脂質，后者使脂類代謝的受體途徑受阻，進而加速動脈粥樣硬化。胰島素抵抗患者的內皮細胞功能障礙，出現特征性的微量蛋白尿和血漿von Willebrand因子增加，凝血系統活性增加，纖溶酶原激活抑制劑PAI1水平增加，內皮功能失衡，導致脂質沉積和血栓形成。4  IFG與冠心病關系的爭論4.1  IFG是冠心病危險因素 IGR既是糖尿病發病的危險因素，也是大血管病變發病的危險因

8、素。因此，深入探討IGR的IFG及IGT兩種高血糖狀態對心血管病發病影響的異同，是正確規劃干預措施以預防或延緩心血管疾病發生及其傷殘率的重要前提。解剖學研究顯示，糖代謝異常患者冠狀動脈雙支和3支病變達81%，非糖代謝異常只占17%。Yosuke等13對474名住院患者進行橫斷面研究，發現與正常糖耐量患者相比，糖尿病、IGT或IFG的患者冠脈指數和狹窄積分高，在觀察期內（平均2.5年）缺血事件再發幾率高，患者冠脈病變均有進展。Zeller等14對1 006個急性心肌梗死住院患者進行臨床研究后發現：IFG（FPG在6.17.0 mmol/L）組死亡率是正常FPG組的兩倍（8% vs 4%，P=0.

9、049），與后者相比，心源性休克和室性心律失常的發生有顯著增加（15% vs 9%，P=0.035）。在調整性別、年齡、左室射血分數等影響因素后，IFG是心源性休克的獨立預測因子（P=0.005），并得出結論：合并IFG的心梗患者整體上預后更差，住院期間發生心源性休克的幾率更高。    IFG是心血管疾病的獨立危險因素，它使得冠狀動脈、頸動脈以及外周動脈的粥樣硬化表現更明顯，從而使心血管事件的發生率顯著增加，而且，IFG顯著增加冠心病的病死率。心肌梗死合并IFG者，極易發生心源性休克。此外，IFG>5.6 mmol/L與冠脈搭橋術術后病死率以及急性冠脈綜合征

10、病死率明顯相關15。4.2  空腹血糖受損不是冠心病危險因素  頸動脈中膜厚度（IMT）是反映早期動脈粥樣硬化的金標準，與心血管事件有明顯的相關性。在Blake16研究中以1997年的6.1FPG<7.0 mmol/L，作為IFG定義，并未發現單純IFG可以預測心血管疾病發病危險。而在Tai3和Nakagami17研究中以2003年ADA修訂的5.6 mmol/LFPG<7.0 mmol/L，作為IFG診斷標準，亦得出同樣結論。故有人提出：單純IFG不是冠心病危險因素。    Levitzky等18研究表明：女性IFG是冠心病危險因

11、素，該研究將無心血管病家族史的人群列為入選對象，用1997年和2003年ADA修訂的兩個IFG定義去分組，進行17年的隨訪，用Logistic回歸分析計算IFG對于發生冠心病或心血管事件的多變量優勢比（OR值）。結果：女性4年內發生冠心病率分別為1.3%（5.65.9 mmol/L組）、2.3%（6.16.9 mmol/L組）、2.9%（DM組）；而對應的男性中，冠心病發生率分別為2.9%、3.0%、8.7%；應用2003年定義，女性IFG對發生冠心病的OR值為1.7（95% CI 1.03.0，P=0.048），而應用1997年定義，對發生冠心病OR值2.2（95% CI 1.14.4，P=0.02），這幾乎與糖尿病對發生冠心病的OR值相同 （OR 2.5，95% CI 1.25.2，P=0.01）。故得出結