1、山西醫學科學院 山西大醫院 梁英卒中肩痛的原因與患者的整體管理山西大醫院康復醫學科 梁 英 主要內容卒中患者肩痛概述1肩關節解剖生物力學特點 2卒中患者肩痛原因3卒中肩痛患者的整體管理4卒中肩痛卒中肩痛概述概述腦血管病的患病率高，致殘率高，對社會、經濟、患者自身日常生活能力各方面都有影響近年來在腦血管病急性期的分子機制研究及藥物治療都有較大進步，但關于肩痛的預防和管理尚未引起足夠重視 34%-84%（Gamble GE，Polin DC） 常在卒中后1周至1月發病（臺，連倚南） 與住院時間延長、上肢無力、上肢恢復差、ADL和低出院率密切相關治療困難，預防勝于治療！一、卒中肩痛概述肩是非常靈活的

2、關節，必須有非常大的關節活動度才能帶動手到達適當的位置，完成無數的日常生活活動從生物力學講，肩犧牲了其穩定性以利于其靈活性肩由7個關節組成： 盂肱關節 喙肱關節 肩鎖關節 肩肋關節 胸鎖關節 肋胸關節 肋椎關節一、卒中肩痛概述患者因為肩痛分散注意力，不能集中精力學習新的技能，難以重新獲得穿衣、洗漱、床上翻身等日常生活活動的獨立一、卒中肩痛概述對于肩胛骨和上肢肌肉癱瘓或張力異常的偏癱患者，未經認真的專業的治療或處置，尤其在急性期，很容易發生肩痛和活動受限肩痛是可以預防并非不可避免的中風并發癥Roper（1982）所述：“肩痛是全面康復的主要障礙，因為肩內收內旋，使患者不愿意使用患側的手臂，甚至不

3、能參加行走訓練”坐位與站立的平衡反應受到影響，患者害怕單獨完成需要他完成的活動。久之，心情壓抑，并形成惡性循環一、卒中肩痛概述肩痛本身抑制肌肉活動，在有持續疼痛的情況下很難刺激患臂進行主動活動，以致產生對肌肉活動的神經抑制反應（Guymer，1988）因為有這么多不利影響，所以在整個康復過程中應該保證優先對肩進行正確的治療骨性結構基礎：盂肱關節正面觀骨性結構基礎：盂肱關節背面觀肩峰肩峰肩胛岡肩胛岡肩峰肩峰喙突喙突大結節大結節小結節小結節二、肩關節解剖及生物力學特點 肌肉結構基礎肩胛下肌肩胛下肌：起自肩胛下窩，止于肱骨小 結節岡上肌：岡上肌：起自岡上窩，止于肱骨大結節 上部岡下肌：岡下肌：起自岡

4、下窩，止于肱骨大結節 中部小圓肌：小圓肌：起自肩胛骨外側緣上2/3的背側， 止于肱骨大結節的下部四塊肌肉的肌腱部分在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構二、肩關節解剖及生物力學特點韌帶結構基礎：喙肩韌帶韌帶結構基礎：喙肩韌帶二、肩關節解剖及生物力學特點 滑膜囊基礎二、肩關節解剖及生物力學特點岡上肌岡上肌岡下肌岡下肌肩胛下肌肩胛下肌大結節大結節二頭肌腱二頭肌腱二、肩關節解剖及生物力學特點肩峰、喙肩韌帶、喙突組成喙肩弓喙肩弓，可以從上方保護肩關節肩袖位于喙肩弓和肱骨頭這兩個硬性結構之間，其深面為關節囊，淺面為肩峰下滑囊影響肩關節穩定性的因素之一：兩對力偶冠狀面力偶：冠狀面力偶：三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓

5、肌組成一對力偶，以平衡肩關節的外展與內收，把肱骨頭包容在關節盂形成的槽中二、肩關節解剖及生物力學特點水平面力偶：水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和后方的岡下肌圍繞著肱骨頭形成一對力偶，以平衡肩關節內外旋，肩胛下肌和岡下肌壓縮可以把肱骨頭包容在關節窩的中央二、肩關節解剖及生物力學特點影響肩關節穩定性的因素之二：肩胛骨穩定性上提肩胛岡下降肩胛岡內收肩胛岡上斜方肌中斜方肌下斜方肌前鋸肌上斜方肌過度激活，中、下斜方肌和前鋸肌控制能力變弱二、肩關節解剖及生物力學特點肩胛骨緊貼胸壁肩胛下角外旋二、肩關節解剖及生物力學特點 正常肩的活動機制 正常站立時，上肢放在體側時，肩胛骨和肱骨均處于0位置，當上肢外展時，

6、肱骨運動與肩胛骨外旋的角度比為2：1 肌張力正常時，整個運動模式平穩有規律地進行，如果沒有肩胛骨的旋轉，上肢不能完成外展或舉過頭頂三、卒中肩的問題-肩關節半脫位1243肩關節半脫肩關節半脫位本身并不位本身并不疼痛，但極疼痛，但極易受損傷易受損傷肩關節半脫肩關節半脫位非常普遍位非常普遍尤其在軟癱尤其在軟癱期期人們常錯誤人們常錯誤地認為肩關地認為肩關節半脫位是節半脫位是由肩痛引起由肩痛引起的的在卒中后早在卒中后早期，患者開期，患者開始坐或站而始坐或站而抗重力時，抗重力時，肩關節半脫肩關節半脫位自然發生位自然發生三、卒中肩的問題-肩關節半脫位 半脫位評估：在肩峰和肱骨頭之間可觸及一間隙 觸診是評價肩

7、關節半脫位的可靠手段，在肩峰與肱骨頭上緣之間觸及大于半指的間隙即可診斷。（Hall等） 肩關節半脫位的分類 下方半脫位：患側上肢懸垂于體側，喪失了被動肩關節鎖定機制，而且 從反射或相關肌肉的隨意活動中得到的支持也喪失 表現為肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失，導致肩胛帶下垂，尤 其是前鋸肌喪失了上提關節盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩關節向下 傾斜 從后面觀察，肩胛骨靠近脊柱， 肩胛下角內收明顯，較鍵側低， 肩胛骨胸壁緣被拉離胸壁，成為 “翼狀”肩胛骨三、卒中肩的問題-肩關節半脫位 前方半脫位：肱骨過分伸展和內旋，肱骨頭相對關節盂 偏向上前方，屈肘，旋前或旋后三、卒中肩的問題-肩關節半脫位 上

8、方半脫位： 神經系統損傷后，神經張力增高，頸區增高的張力上提了鎖骨和肩胛骨， 而軟癱的軀干肌不能從下面對抗肩胛帶的上提。 關節盂、肩峰和鎖骨被拉向上， 離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙 了肱骨頭的附屬運動。三、卒中肩的問題-肩關節半脫位三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 卒中肩痛引起的原因 肩胛骨肱骨運動規律的喪失患肢被動抬起，肩胛骨旋轉有一個延遲過程，肩峰和肱骨頭之間的結構受到兩個堅硬骨質的機械性擠壓，被擠壓的結構出現疼痛三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 卒中肩痛引起的原因 肩胛骨肱骨運動規律的喪失上肢自我輔助運動時不正確，上肢屈曲，無充分的肩胛骨前伸和旋轉運動，也會發生同樣的損傷三、卒中肩痛原因-撞擊綜

9、合征 偏癱肩痛引起的原因 肱骨外旋不充分 肱骨頭在關節盂內下移不充分肩肩 痛痛初期呈間歇性，在活初期呈間歇性，在活動后及夜間患側臥位動后及夜間患側臥位癥狀加重，休息后減癥狀加重，休息后減輕。如有慢性肩峰下輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈滑囊炎存在，疼痛呈持續性和頑固性持續性和頑固性癥狀癥狀無無 力力外展外展上舉上舉后伸后伸嚴重者會自覺不穩嚴重者會自覺不穩三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征肱骨大結節處喙突、結節間溝體征體征疼痛弧征肌肉萎縮撞擊試驗壓痛三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征檢查者將患者手臂在肩胛骨平面強制被動抬高，同時將患者手臂內旋檢查者將患者上臂前屈90，強制內旋肩部患者仰臥，檢查者將患者肩

10、部外展90，前屈15-20，最大限度外旋。肩部后方引出疼痛三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 肩袖損傷疼痛弧三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征輔助檢查X線MRI關節造影肩關節正位片斜冠位斜矢狀位軸位X線關節腔造影MRI關節腔造影肌骨超聲三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征肱骨與肩關節盂的關系肌腱有無鈣化肩峰與肱骨的關系：正常7-14mm，5mm提示肩袖損傷肱骨頭有無囊變肩關節正位片肩關節正位片三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征MRI檢查：臨床評價肩袖損傷最好的辦法法斜冠狀位：平行于岡上肌平面，可顯示肩袖及其肌群、肩峰下滑囊三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征斜矢狀位：垂直于岡上肌平面。可顯示肩袖及其肌群、 肩峰下滑囊、顯示肩峰

11、形態三、偏癱肩痛原因-撞擊綜合征軸位：可顯示盂唇、肱二頭肌長頭腱、關節囊三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征肩峰下囊、喙突下囊積液、肱二頭肌長頭腱腱鞘積液三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征岡上肌腱部分斷裂、肩峰下滑囊積液、關節腔積液三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征肩胛下肌損傷、肩峰下滑囊積液、關節腔積液三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 肱二頭肌腱腱鞘積液 肌骨超聲三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 1、正常岡上肌肌腱纖維紋理清晰 2、岡上肌肌腱內小撕裂，呈局灶性低回聲 3、岡上肌肌腱部分撕裂，腱體部分缺失，內見無回聲 4、岡上肌肌腱完全撕裂，肌腱不顯示，三角肌與肱骨頭相貼三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 三角肌下滑囊積液三、

12、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 肩袖全層斷裂的X線造影表現三、卒中肩痛原因-撞擊綜合征 肱二頭肌長頭與肩關節功能相關聯，并且輔助肩袖肌拮抗肱骨向前和向上的力。起于盂上結節和周圍的盂唇，在關節囊內行走，沿肱骨大結節間溝下行，并由橫韌帶固定。肩袖疾病和肱骨前方松弛時肱二頭肌腱常受累。其受累常常和過頂運動有關。往往較少單獨發生，常并發有肩袖損傷及肩關節腔積液。三、偏癱肩痛原因-肱二頭肌肌腱炎Yergason試驗：肘關節屈曲緊靠軀干時前臂抗阻旋后產生疼痛Speed試驗：肘關節伸直前臂旋后時做肩關節抗阻前屈產生疼痛三、卒中肩痛原因-肩手綜合征 又稱為反射性交感神經營養不良障礙或I型復雜性區域性疼痛綜合征（CR

13、PS） 發病率：34.8%（Davis等） 病因：損傷、制動、液體外滲、壓迫、不當體位等 分期第I期： 患者的手非常突然地水腫，且很快發生運動范圍明顯受限 水腫主要出現在手背，手的顏色呈橘紅色或紫色，特別是當手處于下垂體位時手有微熱及潮濕感 患側肩關節及腕關節疼痛，關節活動范圍受限，特別是前臂被動旋后受限明顯 腕關節背屈受限更為顯著。做被動 背屈時有明顯疼痛感。 I期常持續3-6月。若積極治療，常常 可改善癥狀，并控制其發展。未經 治療則有些很快轉入 第II期。三、卒中肩痛原因-肩手綜合征三、卒中肩痛原因-肩手綜合征 分期第期： 肩痛、運動障礙、手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚的濕度增高和

14、發紅，幾乎每位患者均有殘存 患手的皮膚和肌肉明顯萎縮、手指呈爪型 X線可見骨質疏松 治療困難三、卒中肩痛原因-肩手綜合征 分期第III期 水腫和疼痛完全消失，未經治療，手的活動能力永久喪失，造成永久性后遺癥，成為固定的特征性畸形手 診斷標準： 患者有神經系統疾病 單側肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升 手腫脹 手指屈曲受限 局部無外傷、感染的證據，也無周圍血管病的證據三、卒中肩痛原因-肩手綜合征三、卒中肩痛原因-關節囊炎 關節囊炎也叫關節囊粘連或五十肩 由制動、滑膜炎、關節組織代謝性變化引起，也是肩痛的主要原因之一 偏癱盂肱關節受累患者30%存在關節囊炎，而受累輕的一側只有2.7%發生（Hakuno等

15、） 關節囊炎診斷標準（Roy，Sands，Hill等）：肩痛、外旋20，外展60三、卒中肩痛原因-其他 痙攣和攣縮痙攣程度增加，軟組織變短，短縮肌肉過度募集，牽張反射增強，惡性循環，關節軟組織攣縮偏癱時，痙攣肌變為主導肌，造成偏癱異常模式，肩胛骨下沉和后縮，肩內收內旋（肩胛下肌、胸大肌、小圓肌、背闊肌），其中肩胛下肌和胸大肌是痙攣的主要肌肉。也是引起痙攣性肩痛的主要肌肉正常情況下，肩關節的運動由拮抗肌與主縮肌共同協調運動產生動作 臂叢神經損傷 臂叢神經受牽拉 體檢：岡上肌、岡下肌、三角肌和肱二頭肌無力和萎縮 肌電圖可幫助診斷三、卒中肩痛原因-其他四、卒中肩痛患者的系統管理-健康宣教神經科醫生

16、早期加強對神經科醫生的肩痛預防知識的普及患者及其家屬、陪護：重中之重 活動中進行恰當的上肢處理 避免牽拉上肢，避免從遠端抬起上肢 避免應用滑輪進行交互運動 避免主動手臂上舉訓練太劇烈 進行必要的支撐 防止長時間懸吊上肢 正確的體位擺放 目的： 維持軟組織長度 保持關節的合理對線 保持關節正確位置 保證舒適 維持牽張 關鍵點： 頭和頸的對線、軀干對線、盂肱關節對線、肩胛骨對線 維持外展、外旋、肘伸展和長屈肌的長度四、卒中肩痛患者的系統管理-體位擺放 應個體化 建議的床上體位（Carr、Kenney）： 健側體位： 頭頸：中立、對稱 患側上肢：下方墊枕，前伸，腕關節中立位，手指伸展、拇指外展 軀干

17、：對線良好 患側下肢：髖前屈，予以支撐；膝前屈，予以支撐四、卒中肩痛患者的系統管理-體位擺放 患側體位 頭頸：中立、對稱 患側上肢：肩關節下方墊枕前伸，肘關節伸展，手旋后，腕關節中立位，手指伸展、拇指外展 軀干：伸直，對線良好 患側下肢：屈膝 健側下肢：膝下墊枕，屈曲位四、卒中肩痛患者的系統管理-體位擺放 仰臥位 頭頸：輕微前屈 患側上肢：前伸，輕度外展外旋，肘關節伸展，腕關節中立位，手指伸展 軀干：伸直，對線良好 患側下肢：髖下墊枕前屈，足底無支撐物四、卒中肩痛患者的系統管理-體位擺放四、卒中肩痛患者的系統管理-支具的應用 尚無足夠的證據表明肩關節支撐支具可以減輕肩關節半脫位及其并發癥 吊帶

18、使用的優缺點 優點： 轉移過程中免受損害 阻止軟組織牽張 防止上肢長時間懸垂 減輕神經血管束的壓迫 支撐上肢重量四、偏癱肩痛患者的系統管理-支具的應用 缺點： 進一步加重軀體忽略 加重習得性廢用 使上肢處于縮短的位置（如內旋肌、內收肌、屈肘肌） 行走時限制上肢交互擺動 直立位時限制上肢功能 阻礙感覺輸入 阻礙上肢的平衡反應 阻止上肢的自發應用 使上肢處于無運動需求狀態四、卒中肩痛患者的系統管理-支具的應用 治療師注意維持肩胛骨與肱骨的正常運動節律 維持肩胛骨與肱骨的外旋，避免撞擊 肘伸展 腕背伸和橈側偏 手指聯合屈曲 腕和手指的聯合伸展 手指在固有的活動范圍內活動 關節被動活動屈曲、外展90四

19、、卒中肩痛患者的系統管理-關節被動活動 Bobath技術抑制異常模式，控制肌痙攣糾正肩胛骨的姿勢降低肌張力以糾正半脫位并恢復主動的肌肉控制刺激肩周穩定肌的活動和張力保持肩無痛全范圍被動活動度四、卒中肩痛患者的系統管理-神經肌肉促進技術 Brunstrom技術雙側對稱性等長收縮抗阻訓練：前屈、外展、內收、后伸等動作主要依據患者運動功能恢復的各個不同階段，提出了“恢復六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯合反應、共同運動、痙攣狀態逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現分離運動、精細運動等，直至完全恢復正常此療法利用各種運動模式誘發運動反應，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，達到恢復患者運動

20、功能的目的四、卒中肩痛患者的系統管理-神經肌肉促進技術 PNF技術：本體感覺促進技術，螺旋對角線模式 坐位PNF四、卒中肩痛患者的系統管理-神經肌肉促進技術 肩胛帶的對角線運動臥位：肩胛帶：前伸-后縮、前縮-后伸模式 前伸：患者肩胛骨朝自己鼻尖方向向前向上運動 后縮：患者肩胛骨朝自己下胸椎方向運動四、卒中肩痛患者的系統管理-神經肌肉促進技術 前縮：患者肩胛骨朝自己對側的髂棘向前向下運動 后伸：患者肩胛骨向后、向上運動。四、卒中肩痛患者的系統管理-神經肌肉促進技術四、卒中肩痛患者的系統管理-懸吊振動技術 懸吊振動技術四、卒中肩痛患者的系統管理-懸吊振動技術四、卒中肩痛患者的系統管理-懸吊振動技術

21、四、偏癱肩痛患者的系統管理-懸吊振動技術 Kneeling Scapular Protraction四、卒中肩痛患者的系統管理-懸吊振動技術套杯訓練，練習上肢的穩定手指精細動作與手眼協調四、卒中肩痛患者的系統管理-作業治療四、卒中肩痛患者的系統管理-作業治療爬升架訓練增加肩活動度、肌力、耐力肩關節活動弧形架訓練肩活動度與穩定性交互推拉箱增加上肢關節活動度及肌力、耐力站立訓練桌配合推拉箱使用，訓練姿勢穩定，上下肢肌力、耐力、軀干肌力四、卒中肩痛患者的系統管理-作業治療四、卒中肩痛患者的系統管理-上肢機器人 它可以實時模擬人體上肢運 動規律 具有可調節上肢負重系統、 三維訓練空間、實時直觀的 反饋

22、信息和強大的評估系統 患者可以在計算機虛擬環境 中完成多關節或單關節康復 訓練四、卒中肩痛患者的系統管理-上肢機器人 早期癱瘓的患者肢體力量 微弱，可減少肢體負重進 行訓練，經過訓練后肢體 功能有所恢復的病人可適 當增加肢體負重訓練，促 進病人康復 治療師依據患者自身的病 情，通過機械手臂的兩個 負重調節器,適當增加或減 少患者上肢的負重，以得 到最佳訓練效果該模式主要針該模式主要針對上肢所有關對上肢所有關節進行三維訓節進行三維訓練練針對單關節與握針對單關節與握力的訓練力的訓練針對肩關節、針對肩關節、肘關節，控制肘關節，控制能力等訓練能力等訓練針對肩關節、肘針對肩關節、肘關節、握，多關關節、握

23、，多關節協調訓練節協調訓練情景互動情景互動四、卒中肩痛患者的系統管理-沖擊波高密度組織裂解作用高密度組織裂解作用組織損傷再修復作用組織損傷再修復作用鎮痛及神經末梢封閉作用鎮痛及神經末梢封閉作用組織粘連松解作用組織粘連松解作用擴張血管和血管再生作用擴張血管和血管再生作用沖擊波治療沖擊波治療是一種通過振動、高速運動等導致介質極度壓縮而聚集產生能量的具有力學特性的聲波，會引起介質的壓強、溫度、密度等物理性質發生跳 躍式改變炎癥及感染控制作用炎癥及感染控制作用四、卒中肩痛患者的系統管理-沖擊波肱二頭肌腱鞘炎肱二頭肌腱鞘炎適應證：肩關節前部疼痛3個月以上，其他保守治療無顯效。定位：患者可采用坐位、屈肘及外旋上臂，采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲指導下定位。方法：以患者能夠忍受為度，每次治療選定1個中心治療點，沖擊2000下/次，每次間隔5-7天，3-5次/療程岡上肌腱炎岡上肌腱炎適應證：肩關節前部疼痛3個月以上，其他保守治療無顯效。定位：患者可采用坐位、內旋或外旋上臂，采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲指導下定位。方法：以患者能夠忍受為度，每次治療選定1個中心治療點，沖擊2000下/次，每次間隔5-7天，3-5次/療程四、卒中肩痛患者的系統管理-沖擊波四、卒中肩痛患者的系統管理-理療超短波超短波微波微