1、最新皿期非小細胞肺癌治療ASCO指南建議川期非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最具異質性的疾病，通常需要聯 合多種治療模式，而最佳治療方式和治療順序還存在很大爭議。近日，美 國臨床腫瘤學會（ASCO ）發布指南，對 川期疾病的治療做出建議和討 論。01、治療前的評估和分期1. 對于懷疑川期的 NSCLC患者，應首先除外轉移性疾病。評估至少應包括病史，體格檢查，胸部和上腹部增強CT。對于CT懷疑為轉移的病灶，應盡可能活檢得到病理診斷。2. 行 CT 評估后，應行 PET-CT 和腦增強核磁檢查。對于臨床診斷為 川 期疾病的患者，PET掃描后發現17%24%為W期 疾病，因此 ASCO 指南將 P

2、ET-CT 寫入建議。3. 對于以根治為治療目標的患者， 應對縱隔淋巴結狀態行病理評估。 病理 首選內鏡技術，不可行時也可以手術確認。單純 CT 對縱隔淋巴結的敏感性為 0.61 ，特異性為 0.79 ， PET-CT 可將 敏感性和特異性提高至 0.85 和 0.90 ，但是準確性依舊不足。分析發現超聲支氣管鏡（EBUS）和縱隔鏡的敏感性及特異性類似，都是可選的方法。4. 對于川期疾病，幵始任何治療前應行多學科討論。多學科團隊應至少包括腫瘤內科、放療科和胸外科。研究表明嚴格遵循多學科診療建議的患者比偏離建議的患者具有更好的總生存（OS）和無進展生存（ PFS）。02、是否手術1. 對于川A

3、（ N2 ） NSCLC患者，滿足以下條件則應考慮在誘導治療后手 術治療（±輔助治療） ：原發腫瘤和受累淋巴結有可能完全（ R0 ）切除；N3 淋巴結未受累；預計圍手術期（90天）死亡率 < 5% o單純化放療和化療（土放療）后手術都是川期疾病的治療選擇多項隨機對照研究（RCT）評估了兩種治療模式的優劣，結果顯示手術組 具有更好的 OS，但是差異不顯著，同時1項研究顯示手術組具有更好的 PFS。分析各研究結果，發現行全肺切除的患者具有圍手術期高死亡率，這可能 降低了手術組的整體 OS，而行肺葉切除的患者具有更好的OS o同時，良好預后因素（疾病負荷低，年輕，更少合并癥， PET

4、 活性低）和 新輔助治療反應不應作為預測手術可改善結局的指標。2. 多學科會診后認為適合手術的T4N0患者則可考慮手術。此類患者手術切除的 5 年 OS 率可達到 30% ，圍手術期治療并未顯著 改善OS，最佳治療可能是手術后輔助化療?？傊峭饪漆t生不得將川期患者排除在手術考慮之外。同時，治療決策應考慮到驅動基因情況，目前可用的治療手段和患者特征。03、是否行新輔助治療1. 符合上文手術標準的患者應考慮新輔助治療。目前還沒有 川期RCT直接對比 川期NSCLC患者行新輔助治療和 輔助治療的優劣，對比早期疾?。↖U期）的研究如NATCH研究顯示 新輔助和輔助治療具有相似的生存。新輔助治療的劣勢

5、在于可能由于早期進展或毒性而延遲手術，優勢在于患 者對系統治療依從性更高，降期可增加手術幾率，早期消除微轉移灶，和 評估新輔助治療的療效。2. 擬行手術的N2疾病患者應接受新輔助化療或新輔助化放療。新輔助治療患者具有更好的縱隔降期、病理完全緩解（pCR）和更高的R0 切除率。目前研究顯示放療的加入不能顯著改善最終OS，因此新輔助化療是優選的治療方式。3. 可切除肺上溝瘤患者，應行新輔助同步化放療。對于肺上溝瘤患者，達到局部控制的患者具有更佳生存，且患者常表現出 臂叢神經侵犯、 Horner 綜合征、水腫、氣短等嚴重癥狀，因此局部控制 尤為重要。SWOG 9416和SWOG S0220等研究均顯

6、示出三聯療法可 達到更好的局部控制。04、是否行輔助治療1. 未接受新輔助治療的手術患者應行含鉑方案輔助化療LACE 協作組進行的 meta 分析顯示輔助化療可帶來 5.4% 的 5 年OS獲益，川期疾病患者獲益最為明顯。2. 對于具有 EGFR 19 外顯子缺失或 21 外顯子 L858R 突變患者， 在鉑 類化療后應予奧希替尼輔助治療。ADAURA 研究顯示出奧希替尼輔助治療可為I B川期EGFR突變患者 帶來顯著獲益，特別是 川A期患者，無病生存期（DFS）HR可達到0.12， 顯著降低了 88% 的復發風險。盡管 ADAURA 研究中輔助化療并非必需， 但考慮到化療為此類人群帶來 的獲

7、益， ASCO 委員會還是建議輔助含鉑方案化療后再接受奧希替尼治 療。3. 對于接受新輔助或輔助治療的完全切除 N2 患者，不應常規使用術后 放療（ PORT）。Lung ART 等研究公布結果，顯示 PORT 并未改善 N2 患者生存，且具 有心臟毒性、肺毒性等風險，因而不常規應用。05、不可切除川期 NSCLC患者的最佳治療1. 同步化放療優于序貫化放療。匯總 11 項 RCT 研究數據分析發現，和序貫治療相比，同步化放療可顯著改善OS、反應率和腫瘤復發控制。但是同步化放療可能增加34級食管毒性和遲發性肺毒性。2. 同步化放療的化療方案應為含鉑雙藥方案，優選順鉑 +依托泊甙( EP)，卡鉑

8、+紫杉醇，順鉑+培美曲塞(非鱗癌)，或順鉑+長春瑞濱。EP方案是經典同步化放療方案。PROCLAIM等研究顯示如上所列化療方 案預后無顯著差異，故而均可使用。3. 對于不適合行同步治療的患者，序貫化放療優于單純放療。和單純放療相比，序貫化放療具有更好的PFS和OS結果。4. 接受同步化放療的患者，最佳放療劑量為60 Gy o目前研究顯示 6070 Gy 的劑量在經過選擇的患者中也可應用， 但是應注意肺、心臟和食管 毒性。RTOG 7301 、 RTOG 0617 等研究探索了 40 74 Gy 等放療劑量范圍， 發現60 Gy可達到最佳生存。ECOG 2597等研究顯示最高劑量不應超 過70 Gy，故目前64 Gy、66 Gy等劑量也可使用，但應注意患者選擇。放療方式方面，調強放療和質子束有助于帶來更好結局。5. 對于不適合化療的患者， 單純放療可考慮將劑量增加， 或將每次劑量由2.15 Gy 低分割至 4 Gyo6. 對于同步化放療后疾病未進展的患者，可行度伐利尤單抗鞏固治療12個月。PACIFIC 研究顯示度伐利尤單抗鞏固治療可降低 48% 的進展或死亡風險，因此是目前同步化放療后的標準治療方式。但是事后分析顯示 PD-L1陰