1、青海省扎麻隆至倒淌河公路改擴建工程建設項目檢驗申請批復單(GL01-07) 合同段號：ZD-SG1 編 號： 施工單位中鐵十六局集團有限公司 監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司致:監理工程師按合同和規范要求，已完成 (工程或項目名稱)，并經自檢合格，報請查驗。承包人： 年 月 日工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容附件：模板檢查記錄 要求到現場檢驗時間 年 月 日 時承包人遞交時間和簽名 年 月 日 時監理工程師收件時間和簽名 年 月 日 時審查意見：現場監理： 年 月 日審核意見：監理工程師： 年 月 日承包人收件時間和簽名 年 月 日模板檢查記錄(TY09)合同段號：ZD-SG1

2、記錄編號：施工單位中鐵十六局集團有限公司監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢查項目規定值或設計值實測值模板內部尺寸(mm)長度寬度(直徑)高度順直度（mm）或橫坡（%）模板相鄰兩板表面的高低差(mm)模板表面平整情況預埋件中心線位置(mm)預留孔洞中心線位置(mm)預留孔洞截面內部尺寸(mm)軸線偏位(mm)橫向縱向接縫處理方式脫模劑情況保護層厚度備注：檢查復核簽認日期 青海省扎麻隆至倒淌河公路改擴建工程建設項目檢驗申請批復單(GL01-07) 合同段號：ZD-SG1 編 號： 施工單位中鐵十六局集團有限公司 監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司致:監理工程師

3、按合同和規范要求，已完成 (工程或項目名稱)，并經自檢合格，報請查驗。承包人： 年 月 日工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容附件：水泥混凝土拌和施工記錄混合料出廠記錄水泥混凝土澆筑施工記錄要求到現場檢驗時間 年 月 日 時承包人遞交時間和簽名 年 月 日 時監理工程師收件時間和簽名 年 月 日 時審查意見：現場監理： 年 月 日審核意見：監理工程師： 年 月 日承包人收件時間和簽名 年 月 日水泥混凝土拌和施工記錄(TY10-01)合同段號：ZD-SG1 記錄編號： 施工單位中鐵十六局集團有限公司監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司工程名稱施工日期施工部位施工天氣混合料類型拌合站編號及

4、位置配合比材料名稱規格品種材料產地含水率(%)施工配合比(kg)每盤拌和量(kg)攪拌樓型號攪拌樓最小配置容量(m3/h)每盤拌和時間(min)設計稠度(mm、s)混凝土設計 強度(MPa)混凝土試配 強度(MPa)水灰比稠度(mm、s)溫度()表觀密度(kg/m3)凝結時間(min)含氣量(%)試驗報告編號計劃拌和量(m3)實際拌和量(m3)運輸方式運輸距離(m)車輛型號車輛總數總車次試件取樣組數試樣編號新拌水泥混凝土外觀描述備注： 記錄技術負責施工負責日期混合料出廠記錄(TY02)合同段號：ZD-SG1 記錄編號：施工單位中鐵十六局集團有限公司監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司工程名稱施

5、工日期擬攤鋪路段施工天氣混合料類型拌合站位置及編號混合料出場時間車號數量(m³)混合料出場時間車號數量(m³)合計備注：記錄技術負責施工負責日期水泥混凝土澆筑施工記錄(TY11)合同段號：ZD-SG1 記錄編號：施工單位中鐵十六局集團有限公司監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司工程名稱施工日期施工部位施工天氣設計強度(MPa)設計稠度(mm、s)模板工藝鋼筋網安裝情況設計混凝土方量(m3)實際混凝土方量(m3)是否泵送混凝土運輸方式及距離澆注設備名稱及型號澆注面情況澆注開始時間澆注結束時間振搗方式振搗設備型號振搗設備數量拌合站實測稠度(mm、s)澆注現場實測稠度(mm、s)

6、第一次第二次第三次平均值現場制試件情況同條件養生試件組數試件編號標準養生試件組數試件編號施工間斷情況養生方式備注：記錄技術負責施工負責日期檢驗申請批復單(GL01-07) 合同段號：ZD-SG1 編 號： 施工單位中鐵十六局集團有限公司 監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司致:監理工程師按合同和規范要求，已完成 (工程或項目名稱)，并經自檢合格，報請查驗。承包人： 年 月 日工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容附件：排水溝(槽)檢驗報告要求到現場檢驗時間 年 月 日 時承包人遞交時間和簽名 年 月 日 時監理工程師收件時間和簽名 年 月 日 時審查意見：現場監理： 年 月 日審核意見：監理工程師： 年 月 日承包人收件時間和簽名 年 月 日排水溝(槽)檢驗報告(LJB02-05) 合同段號：ZD-SG1 報告編號： 施工單位中鐵十六局集團有限公司監理單位中咨公路工程監理咨詢有限公司工程名稱施工日期檢驗部位檢驗日期結構類型檢