1、心電圖運動負荷試驗過程誘發(fā)心絞痛的預防與護理對策            【關鍵詞】  心電圖        探討62例心電圖運動負荷試驗（TET）過程中誘發(fā)心絞痛的臨床護理特點：及時停止運動，取平臥位、中流量給氧吸入、必要時硝酸甘油舌下含服或建立靜脈通道；密切觀察生命體征和心電圖變化，做好搶救準備。經過上述處理，62例心絞痛癥狀得到及時處理，預后良好，無死亡。認為加強TET過程中的觀察和護理是預防

2、心源性猝死的關鍵。    TET應用于臨床檢測心肌缺血已有60余年歷史，它通過增加心臟的工作負荷，觀察心電圖的變化，以判斷冠狀動脈的功能，是診斷冠心病有價值的一種手段。其對冠心病診斷的特異性一般認為6080%，因TET而死亡者為10/10萬，因TET發(fā)生心肌梗死（AMI）或嚴重心律失常需住院者為24/10萬1。因此要求在TET的過程中，有專業(yè)經驗的醫(yī)護人員共同參加此項工作，以保障安全。應嚴格掌握禁忌癥，正確掌握運動終點，對合并癥要正確迅速的處理。    1  資料與方法    2006年2007

3、年3月，1560例TET者，123例出現心絞痛發(fā)作，占10.3%。其中男性68例、女性55例，年齡3275歲。典型心絞痛85例，非典型心絞痛38例。TET使用北京美高儀公司生產的藍牙12導聯心電監(jiān)護系統(tǒng)，導聯使用美國心臟學會認可的Mason Likar改良系統(tǒng)，使用Bruce或改良Bruce方案進行。    2  運動前準備    很多患者對TET不了解，缺乏安全感而導致完全不同的情緒和行為改變，擔心由于運動而使心臟負荷加重誘發(fā)AMI或嚴重的心律失常使病情加重，增加心理負擔。為減少心臟突發(fā)事件，檢查前應讓患者了解本試驗的目的

4、、方法、意義以及安全性，并詳細交代注意事項和如何配合。在運動過程中指導患者學會深呼吸等放松訓練，為患者示范在平板儀上正確的姿勢，保持自然的呼吸狀態(tài)。兩手輕扶平板扶手，上身保持直立，在活動平板上保持步伐協調及身體平衡。另外指導患者怎樣正確使用緊急停止按鈕。只有使患者對TET有正確認識，使其增加安全感，減少焦慮和不安，使心率、血壓保持在最佳狀態(tài)進行運動試驗2，才能確保病人安全和達到預期目的。運動前應對患者進行臨床評估，詢問病史，了解靜息心電圖有無動態(tài)變化及血清標記物的測定等情況，評估其高危和低危后進行試驗。運動試驗室必須配備有心血管臨床經驗的主治醫(yī)師及操作技術人員，對有癥狀的患者以癥狀限制性作為運

5、動終點，而不是以心率或功量作為運動終點，以減少心臟突發(fā)事件的發(fā)生。運動試驗室在運動試驗前應備好各種搶救措施及搶救車、除顫儀及臨時起搏器、血壓及聽診儀、氧氣及靜脈輸液心內注射器全套裝置裝置，藥品應配備有硝酸酯類、利多卡因，腎上腺素、阿拉明、阿托品、異搏定、西地蘭、心痛定及必要的心血管搶救藥物。對某些高危患者，必要時應建立靜脈通道以備急用。    3  關注運動中誘發(fā)胸痛    運動中發(fā)生胸痛的主要原因有：典型的心絞痛、AMI、運動誘發(fā)病變血管痙攣、其它心臟疾病所致的胸痛。在指導患者進行正確運動試驗的同時，注意詢問有無運動誘發(fā)的

6、癥狀。運動常誘發(fā)部位位于胸骨柄上段或中段，常放射到左肩、左臂內側、無名指或小指甚至頸部下頜部，常為壓迫、緊縮感或悶痛。停止運動試驗35min后緩解，心電圖常表現為動態(tài)的ST段壓低或抬高。    運動中發(fā)生下列情況應立即停止運動。心絞痛  在運動試驗中經常出現的胸悶不適與真正的心絞痛相鑒別，如屬后者則需要立即終止運動。主要鑒別要點是典型癥狀加上出現缺血性ST段改變，ST段水平或下垂型下移，至少連續(xù)3個心搏J點后80ms處ST段壓低0.1mV，下壁導聯ST段壓低0.15mV，ST段凸面向上型抬高至少3個心搏J點后80ms處0.1mV。呼吸困難和疲勞，如果在較

7、低負荷量或較低心率時出現明顯的呼吸困難或疲勞，應高度懷疑有無心功能不全。出現頭暈、面色蒼白及皮膚濕冷，是循環(huán)不良的早期表現。伴有頭暈、血壓下降則需要高度注意，出現神態(tài)淡漠，意識混亂步態(tài)異常，可能是心排血量低造成大腦供血不足，需要立即終止試驗。出現跛行、下肢關節(jié)疼痛常是動脈粥樣硬化或糖尿病所造成。    許多研究發(fā)現，不伴隨胸痛的陽性運動試驗結果比伴有胸痛者的血管局部病理病變輕，最近的研究提示，運動誘發(fā)的無癥狀缺血亦是伴有冠心病男性者強有力的冠心病的預報因子。目前對運動誘發(fā)的胸痛認為是區(qū)分高危組人群的重要指標3，誘發(fā)缺血性胸痛強烈預測冠心病。運動過程醫(yī)護人員應注意詢

8、問病人對胸痛的詳細描述，以判斷是典型的心絞痛還是非缺血性胸痛。運動中誘發(fā)的缺血的癥狀、體征非常重要，兩者的結合影響著試驗結果的解釋。    4  運動出現胸痛的護理    出現心前區(qū)疼痛時，應立即停止運動試驗，安慰患者，穩(wěn)定其情緒。取平臥位，觀察疼痛，是否位于胸骨體上段或中段之后并波及心前區(qū)；是否放射至左肩、左臂、咽、下頜，疼痛性質是否為壓迫或燒灼感。必要時建立靜脈通道，并保持靜脈管道的通暢。中流量吸氧46L/min。給硝酸甘油0.5mg10mg舌下含服，如無緩解可隔5min重復使用，直到疼痛緩解。嚴密觀察病情變化，進行心電監(jiān)護，注意監(jiān)測心率、心律、血壓、神志等，發(fā)現病情異常變化及時進行搶救。按醫(yī)囑使用鈣通道阻滯劑，降低心臟后負荷，從而降低心肌收縮并抑制冠脈痙攣，特別是對變異型心絞痛的治療。進行抗凝、抗血小板治療時掌握適應癥，注意觀察患者有無活動性出血。如出現AMI行