1、護理電子文書書寫規范護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。護理電子病歷x規范的規定。1、 基本要求：（1） 護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，使用字體、型號統一，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（2） 護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3） 護理文書書寫應當規范使用醫學術語，字體、型號統一，表述準確，語句通順，標點正確。（4） 書寫過程中出現錯字時，能及時修改的要及時修改，對已打印出的用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人

2、簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡（一頁涂改不得超過三處）。（5） 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（6） 護理文書一律使用A4紙張打印，打印清晰。2、 護理電子病歷使用安全（1） 護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。（2） 護士需經過護理電子病歷操作培訓后方可從事護理電子病歷錄入。（3） 錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄，護理記錄系統可自動簽名，書寫完畢即時提交，方便保存和避免誤刪。（4） 體溫單、護理記錄單等護理文書滿頁打印。（5） 如遇患者需復印病歷，必須經科主任同意，護士長或責任護士審核簽名后才可復印。已經復印的護理記

3、錄內容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態的護理記錄，可以續寫。（6） 護理電子病歷增設護士長的修改權限，護士長保管好本人工號密碼，避免泄露。3、 護理電子病歷質控規范（1） 病歷首頁質控護士簽名必須為病區質控組成員，責任護士簽名為管床護士；護理記錄單審核簽名必須為護士長。病危患者護士長每天審核簽名（打印預覽必須顯示護士長簽名），一級患者每天電腦審核保存，滿頁簽名，出院患者審核必須在出院日內完成。（2） 患者出院后修改電子病歷的期限為紙質病歷歸檔時，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，質控辦確認退回病歷，方可修改。（3） 護理記錄滿頁打印前應先查閱，無明顯錯誤再打印，減少紙張浪費。

4、（4） 護士長有權限按規定手工或電腦修改護理電子病歷。1 手工修改：在已打印的護理記錄需修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區別，修改后護士長簽名并標注修改時間，手工修改完成后，護士長還需在電腦內相應處修改完成后保存。2 電腦修改：在電腦直接修改護理電子病歷。四、護理電子病歷中各類記錄單使用規范（一）體溫單以反映病人的生命體征、體重、出入量、過敏史等信息為主。錄入界面有單人錄入和整體錄入，以便護士使用，體溫原始單保留1月。 楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷(只寫第一診斷)、住院號。患者診斷發生變更時，在續頁上填寫變更后的診斷。（包括床位變更） 日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月

5、、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。 住院天數欄：自入院當日開始計數，直至出院。 手術日期欄：寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內4042之間縱行頂格填寫“手術”或“分娩”。如入院后立即急診手術，則在入院時間后間隔1個空格鍵填寫手術。 患者14日內做第二次手術，應在手術當日填寫手術， 將第1次手術日數作為分子，第2次手術日數作為分母填寫，依此類推。注意事項：在體溫單4042橫線之間填寫入院于*時*分、整點入院填寫入院于*時整，轉入（應寫“轉入*科于*時*分”，轉出科不寫“轉出”）、死亡于

6、*時*分，除手術、分娩和出院（上午出院統一標記于11點欄內）不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。特殊情況必須外出時，患者需書寫請假條并簽名，其外出時間不繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后與外出前不相連，同時請假條入病歷保存。1. 體溫曲線（1）“×”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。（2）藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連，藥物或物理降溫后30分鐘后觀察記錄體溫變化，時間相差超過30分鐘(三測表繪制曲線時間整點前后)書寫在護理記錄單上。（3）體

7、溫低于35（含35）時，為體溫不升，在35橫線下測量時間點頂格縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。（4）繪制次數：新入院、轉入患者每日2次；37.3、手術后、病危患者每日4次，體溫39.1每日6次，體溫連續測量三日正常后，改為每日一次（病危患者除外）；擇期手術前19:00、術晨7：00測體溫、脈搏、呼吸、血壓；5歲以下小兒只測體溫、體重；5歲兒童7歲測體溫、脈搏、呼吸、體重；7歲測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。2. 脈搏曲線 （1）脈搏以紅點“”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。 （2）脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。 （3）脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與脈搏、心率與

8、心率之間以紅直線相連，同時間心率與脈搏之間，以紅虛線相連。3. 呼吸曲線 （1）呼吸在相應的欄內填寫數字，相鄰兩次呼吸次數應上下錯開。 （2）使用呼吸機的患者，呼吸以黑表示，在相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃，相鄰的之間不連線。4. 體溫單底欄填寫要求（1）底欄項目填寫大小便次數、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數據以阿拉伯數字記錄，只填寫數字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數。（2）大、小便次數每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數。（前日15：00-當日15：00），當日18:00前入院者，需記錄大小便。特殊情況（如意識不清，陪護無法提供大、小便次數）者，在相應位置標記“不詳”

9、。（3）大便以次數為單位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數作分子。如：灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。（4）小便以次數為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示、如：“1500ml/C”表示留置尿管患者排尿1500ml ，“”表示人工肛門和膀胱造瘺，如：“1500ml/”表示留置膀胱造瘺，患者排尿1500ml，人工肛門以“”表示。一天中有自然排尿和導尿、留置膀胱造瘺時應分別記錄，中間用“；”間隔，如：1500ml/

10、C；3 3；1500ml/C 1500ml/；3 3；1500ml/。（5）出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。（前日7：00-當日7：00），不滿24小時出入液量前加*h（阿拉伯數字），滿24小時直接記錄出入量，不再顯示24 h。（6）血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內，每日測量3次以上的血壓記錄在護理記錄單上。（7）體重以kg為單位。新入院、轉入患者當日測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內填寫“臥床”。擇期手術患者前一天測體重。（8）藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱

11、，兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發生的藥物過敏，填寫在當日日期欄內,且做好四對照（患者一覽表、床頭信息欄、病歷夾、體溫單）（二）醫囑單1. 醫囑由本醫療機構（進修人員不得單獨簽字）具備獨立執業資質的注冊護士簽名，執行時間采用24小時制。2. 執行醫囑時，嚴格執行查對制度。醫囑執行后應注明執行時間并簽全名，執行時間應具體到分鐘。長期備用醫囑執行后應在臨時醫囑單內注明執行時間并簽全名；特殊臨時醫囑（如 皮試、備皮、導尿、灌腸等）誰執行誰簽字。3. 一般情況下，護士不執行口頭醫囑，因搶救急危重患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復述二遍無誤后執行。執行護士應在搶救結束后依據醫師補

12、記的醫囑簽全名和執行時間（無時間差）。4. 同一時間內執行的醫囑可在上下兩欄內簽名及執行時間，中間用豎線（與醫師相同)相連。不同執行時間之間的醫囑，不得用豎線相連。5. 做藥物過敏試驗時由醫師開具某種藥物皮試醫囑，其后標注括號，由執行護士將皮試結果填入括號內。結果為陽性用紅色“”，陰性用“-”表示。要求立即執行的“st”醫囑，需在15min內執行。（三）患者護理記錄單護理記錄是指護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態、護理措施、藥物治療效果及反應等，應根據相應專科護理特點書寫。1. 及時準確、客觀真實記錄患者的神志、病情變化（癥狀、體征）、搶救經過、特殊檢查

13、、主要用藥、根據醫囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質和量。2. 一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。患者診斷發生變更時，在續頁上填寫變更后的診斷(只寫一個診斷)。3. 每頁首次記錄日期欄內要填寫年、月、日和記錄的時間，續寫只填寫月、日和時間。一級患者首次記錄內容包括：患者入院性質（急診/平診），方式（步行/被扶入/輪椅/平車），癥狀、體征、治療護理措施、護理級別、飲食、健康宣教內容。4. 病情觀察及護理措施欄按照病情、護理措施、效果評價的模式書寫。其

14、中“記錄時間”應為書寫護理記錄的時間，具體病情或事件發生的時間應反映在病情一欄中。但記錄時間不得早于病情變化或事件發生的時間。不同時間段的護理措施不能連續記錄（如禁食、水6小時后改流質飲食）5. 在相應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數字。6. 記錄內容、關鍵時間和醫生一致，由有資質的責任護士書寫，體現責任制整體護理，書寫體現連續性及專科特點，客觀反映病情及護理措施。7. 一級護理每日清晨小結，小結時需再次記錄吸氧及監護，患者當日病情動態變化，病情發生變化時隨時記錄（報告*醫生）記錄體現PIO。首次開始監護時，記錄監護指標數據，并描述節

15、律（如竇性心律，節律整齊）以后常規2小時觀察記錄數據，無節律改變或病情變化不再描述，吸氧記錄為（持續面罩/鼻導管/鼻塞吸氧，*升/分）。8. 靜推西地蘭時觀察和記錄心率數據；胸穿、腰穿、鞘內注射、腹穿、介入手術（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡要記錄6h內的病情。特殊藥品泵入時記錄藥品名稱、泵入速度，用藥劑量，方法變化時，需再記錄。化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白不記錄，出現不良反應時隨時記錄。特殊藥品(嗎啡、強痛定、鹽酸哌替啶)及急危值需記錄。9. 輸血記錄：全血、成分血和其他血液制品應從血庫取回后30分鐘內輸注，1單位的全血或成分血應在4小時內輸完。輸血起始速度宜慢，前15分鐘，每分鐘

16、20滴，觀察無不適后再根據患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速，搶救時依據病情調整滴速并嚴密觀察記錄。患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。10. 護理記錄單需滿頁打印，護士長及時審核，在每頁打印后護理記錄單右下角紅筆手寫簽名，不記錄簽字時間。11. 轉科患者：不再填寫入院護理評估單，轉入及轉出患者護士記錄護理記錄單。轉科患者必須及時打印（滿頁護理文書）、手簽名完成后，送至對方科室。12. 每次記錄首行需空2個中文字符（4個空格鍵）13. 一級改二級護理記錄：遵醫囑改二級護理，二級改一級時需描述病情。（4） 病危（病重）患者護理記錄單1 同一般護理記錄單。病

17、情每小時記錄一次，有病情變化隨時記錄，每天至少小結3次。需記錄出入量時：加入多種藥物的在入量項目欄輸入，注意系統默認的量是ml，對于以克、毫克為單位或粉劑藥物，在入量欄內轉換為毫升。出入量統計時間設定為“7:00-7:00”，數量錄入的格式如果錯誤或有空格，系統將不能進行數量累計。2 規范記錄出入液量并定時總結。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。3 搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內據實補記（具體到分鐘

18、，應與醫生一致）。（5） 圍手術手術護理記錄單1 擇期手術前一天需評估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，明日擬麻醉及手術名稱，術前宣教及處置。2 術前需評估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，特殊處置。3 交接時記錄（與手術室人員共同核對無誤后入手術室）。4 患者術后首次應記錄內容：麻醉方式、手術名稱、神志、敷料、引流情況，治療、處置、疼痛評分（清醒患者）、宣教、級別護理、飲食情況。5 手術后二級護理患者依據術后護理常規，監測生命體征46小時,平穩后不再記錄。（6） 其他各種評估單：1 入院護理評估單：以反映患者入院基本信息為主，調取首頁模塊，填寫時配有備用選項供選擇。專科情況、護理措施各病區可根據

19、患者實際情況修改有關內容。如系復制醫生病歷內容，注意醫生書寫內容有無修改，避免盲目復制。2 跌倒與墜床風險護理單：昏迷或絕對臥床患者不評估跌倒風險的項目及措施，應注明評估的時間并簽名。護理措施實施項目以打標記。跌倒風險評分45分時3天內再評估，22-44分1周內再評估，22分時2周內再評估。墜床風險評分3分時3天內再評估，1-2分時1周內再評估，0分時2周內再評估。護理措施實施項目以打標記。患者年齡6歲或65歲及跌倒風險評分45分、墜床風險評分3分時，需懸掛跌倒及墜床警示牌。 3、壓瘡風險護理單：高危患者評估此表。9分以下提示極度危險,每3天評估一次；10-12分提示高度危險，每周評估一次；1

20、3-14提示中度危險，每兩周評估一次；15分以上提示輕度危險，每三周評估一次；14歲以下患兒不評估此項。護理措施實施項目以打標記4 患者護理計劃單：以反映患者入院后護理計劃為主，填寫時注意填寫專科情況、護理措施各病區可根據患者實際情況而定。常規措施出院時不需標注停止時間。5. 危重患者風險評估及防范措施單：病危患者需評估此單。（七）手術護理記錄單手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項。空格處可以填寫其它手術物品，簽名清晰可辨，不得代簽名。1. 楣欄項目：科別、床號