1、肩周炎（肩痹）肩周炎（肩痹） 西醫學的肩關節周圍炎，是軟組織退行性，炎癥性病變，是指肩部酸重疼痛及肩關節活動受限，強直的臨床綜合征） 中醫又名：五十肩五十肩（多發于50歲左右的成人，女性發病率高于男性），五旬之人，正氣不足，營衛漸虛） 肩凝癥，凍結肩肩凝癥，凍結肩（因患者局部常畏寒怕冷，尤其后期常出現肩關節的炎癥粘連和肌肉萎縮，肩部活動明顯受限） 漏肩風漏肩風（因風寒是本病的重要誘因） 中醫認為本病的病變部位在肩部的經脈和經筋，與手三陽經，手太陰經關系密切，局部受寒，勞累閃挫，習慣性偏側而臥，筋脈受到長期壓迫，氣血淤滯而成肩痹） 基本病機：肩部經絡阻滯不通+筋肉失于濡養Ps:病機:疾病發生發展

2、變化及轉歸的機理基本病機：機體在致病因素作用下所產生的基本病理反應，疾病發生后病變本質變化的一般規律也是各種病機的基礎 “無菌性炎癥”是導致人體產生疾病炎癥的第二大類炎癥，因為沒有細菌性感染不會像“細菌性炎癥”那樣對人體產生高熱毒害和化膿現象及嚴重紅腫，其頑固疼痛和機體功能障礙屬于中醫“痹癥”和“痹痛”的范圍 肩袖肩袖(協助外展）協助外展）=岡上肌岡上肌+岡下肌岡下肌+小圓肌小圓肌+肩胛下肌肩胛下肌岡上肌+小圓?。和庑庑珉蜗录。簝刃齼刃颍杭珀P節無菌性炎癥原因：肩關節無菌性炎癥 (1)肱骨頭的面積大于關節孟的面積，僅靠肩關節周圍的韌帶、肌肉和肌腱等軟組織維持其關節的穩定，這些軟組織容易疲

3、勞損傷而形成炎癥變化。 (2)肩關節周圍有眾多的滑囊，如肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊以及肩鉀下肌、胸大肌、背闊肌、大圓肌在肱骨大、小結節間溝兩側的滑囊等，這些滑囊容易受到外力的擠壓、碰撞以及自身肌鍵的磨損，使其潤滑機制受到影響，因此也會發生慢性無菌性炎癥。 (3)肩關節周圍有較多且集中的肌應力點，形成帽袖狀，如喙突為肱二頭肌短頭、胸小肌的附著點，肱骨大結節為肩鉀下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的止點。這些部位容易受超強度外力發生撕裂以及累積性疲勞損傷而變性，發生無菌性炎癥。(4)結節間溝是三面骨性，一面韌帶的骨一纖維管，肱二頭肌長頭肌腱在此管道中穿過，由于其運動頻繁，易于磨擦損傷而變性，形

4、成無菌性炎癥。 (5)肩關節活動范圍大而頻繁肩周炎臨床肩周炎臨床 特征特征：病程慢，活動逐漸受限原發性原發性（周圍軟組織的慢性傷損+無菌性炎癥+組織退行 性改變）繼發性繼發性（骨折，脫位，軟組織急性損傷，頸椎病頸肩臂痛而少動） 分期： 凍結期穩定期解凍期肩周炎分期肩周炎分期 1凍結期（急性發作期）凍結期（急性發作期）：本病多為急起短者可持續2-3周，長者延至數月，肩肩部疼痛急起逐漸加重部疼痛急起逐漸加重，日輕夜重日輕夜重，疼痛自肩部開始向肘及前臂，頭后，腕，手指，肩胛骨區，肱二三頭肌，三角肌止點放射或合并網球肘和手部肌腱鞘炎，有時因并發上肢血循環障礙或血管痙攣可出現前臂和手部腫脹發涼及手指活動

5、疼等+ +外展內外旋等因疼痛活動受限活動受限+ +肱二頭肌長頭腱肱二頭肌長頭腱（禁忌彈撥，短頭也有攣縮），肩部前后，肩峰下，三角肌止點腫脹壓痛。腫脹壓痛。-解痙止痛解痙止痛手法手法輕柔和緩輕柔和緩+ +捏搓捏搓 2穩定期（慢性緩解期）穩定期（慢性緩解期）：此期持續通常2-3個月，肱二頭肌長頭腱腫脹消失+局部疼痛好轉可睡眠+腱與腱鞘周圍輕度粘連+肩部筋肉特別三角肌，肩袖肌不同程度痙攣，萎縮 松解粘連恢復功能手法提彈推按掐揉牽引抖動，著松解粘連恢復功能手法提彈推按掐揉牽引抖動，著重扳搖抖肩重扳搖抖肩 3解凍期（治愈期）解凍期（治愈期）長期抑郁的人往往因為對疼痛過于敏感而較難恢復運動功能Ps：肌肉力

6、量訓練我們在損傷的各個時期都可以使用，防止其他肌群的力量下降，以及出現的肌肉力量失去平衡等。肩周炎鑒別肱二頭肌長頭腱炎肱二頭肌長頭腱炎：(筋痹）肱二頭肌長頭腱經肱骨結節間溝后進入肩峰下間隙前部，止于肩胛骨的盂上粗隆(圖1)。該肌腱在肱骨結節間溝內滑動是被動的，即當肩關當肩關節內收、內旋及后伸時肌腱滑向上方，而外展、外節內收、內旋及后伸時肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲時肌腱滑向下方。旋、屈曲時肌腱滑向下方。肱二頭肌長頭腱鞘炎是這一部分肌腱在肩關節活動時長期遭受磨損而發生退變、粘連，使肌腱滑動功能發生障礙肌腱滑動功能發生障礙的病變。本病好發于好發于40歲以上的病人歲以上的病人。主要臨床特征是肱骨

7、結節間溝部疼痛，肩關節活動受限。1)有肩部勞損或受風寒濕邪侵襲病史。(2)中年人較多見，大多數為慢性發病(3)肩部酸脹，疼痛以夜間為明顯，疼痛可向三角肌下放射(4)肱骨結節間溝處有明顯壓痛。肱骨結節間溝處有明顯壓痛。(5)肱二頭肌長頭緊張試驗陽性肱二頭肌長頭緊張試驗陽性：又稱Yergason征陽性(囑患者屈肘并做前臂旋后動作，檢查者給以阻力，如結節間溝部位疼痛即為陽性)。肩周炎鑒別崗上肌腱炎崗上肌腱炎（又稱三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎.岡上肌綜合征，外展綜合征，肩峰岡上肌綜合征，外展綜合征，肩峰下撞擊綜合征下撞擊綜合征）:崗上肌是囊底概述：勞損和輕微外傷（多）或受寒

8、后逐漸引起的肌腱退行性改變，屬無菌性炎癥以疼痛、疼痛、功能障礙功能障礙為主要臨床表現的疾患。好發于中青年及以上（30歲左右）體力勞動者、家庭主婦、運動員。單純岡上肌肌腱炎發病緩慢，肩部外側漸進性疼痛肩部外側漸進性疼痛，上臂外展60一一120（疼痛疼痛弧弧-固定肩胛骨固定肩胛骨）時肩部疼痛劇烈。當肩關節外展30或前屈60以前，肩胛骨是不旋轉的，稱為禁止期。肩峰三角肌滑囊大結節岡上肌收縮可以使肩關節外展，岡下肌和小圓肌收縮可以使肩關節外旋，肩胛下肌收縮使肩關節內旋。關節囊手法：牽引突出大結節，右手拇指掌面放于肱骨大結節前上方，用力向后上方滾揉彈撥肩袖岡下肌、小圓肌、大圓肌繼發肩胛下肌肩胛下窩附著處

9、損害，所謂“肩關節周圍炎”，多伴有同側背部軟組織損害，其原發性病灶均在于肩胛骨骨面三肌附著處而不是整個肩關節，肩胛上神經肩關節支可引起盂肱關節疼痛，這是臨床最常見的癥狀。肩袖肩袖=崗上肌崗上肌:起于岡上窩內側2/3，向外經肩峰下，移行為短而扁平的肌腱，止于肱骨大結節。負責外展。由肩胛上神經支配 岡下肌岡下?。何挥趯赂C內，岡下肌肌的一部分被三角肌和斜方肌覆蓋。起自岡下窩，肌束向外經肩關節后面，止于肱骨大結節的中部。作用是使肩關節旋外。岡下肌大多由于上肢突然過度外展或內旋而損傷。起始部的損傷多于抵止端的損傷。起始部損傷初期，在岡下窩處，多有電擊樣疼痛，累及肩峰的前方。止端損傷，在肱骨大結節處有明

10、顯的疼痛，且在疼痛點下側lcm處常有一明顯的壓痛。岡下肌起始部損傷，慢性期疼痛較劇烈，其原因為：第一，肩胛上神經肩胛上神經止于岡下窩岡下肌起始部，神經末稍較多，且敏感；第二，岡下肌在起始部損傷多較重。隨著時間的延長，結疤粘連較重，擠壓神經末梢也較嚴重。 小圓?。盒A?。浩鹩诩珉喂峭鈧染?，止于肱骨大 結節，作用是使肩關節旋外 肩胛下肌肩胛下?。何挥诩珉喂乔懊?，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經肩胛關節的前方，止于肱骨小結節。作用是使肩胛關節內收和旋內。肩胛下肌損傷臨床中常見，因肩周炎而受累者亦多，但因該肌位置深在 肩胛下肌模型圖隱蔽，患者有癥狀，又不能準確地指出病變部位，有人描述椎間“胸殼”下痛

11、、肩胛骨里頭痛，醫生查體又不易找到痛點，于是該病多牽延不愈而成慢性痼疾。患者多習慣于活動肩胛骨。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙癢的感覺。肩關節周圍神經臂叢：是由第58頸神經前支和第1胸神經前支的大部分纖維組成，經斜角肌間隙走出，行于鎖骨下動脈后上方，經鎖骨后方進入腋窩。 鎖骨上部分支是一些短的肌支，發自臂叢的根和干，分布于頸深肌，背淺?。ㄐ狈郊〕猓?，部分胸上肢肌及上肢帶肌等。1、胸長神經（long thoracic nerve）（C5C7）：起自神經根，經臂叢后方進入腋窩，沿前鋸肌表面伴隨胸外側動脈下降，支配此肌。損傷此神經可導致前鋸肌癱瘓，出現“翼狀肩”。2、肩胛背神經（dorsal scap

12、ular nerve) (C4，C5）：自相應脊神經根發出后，穿中斜角肌向后越過肩胛提肌，在肩胛骨和脊柱之間伴肩胛背動脈下行，分布至菱形肌和肩胛提肌。3、肩胛上神經（suprascapular nerve）（C5 ，C6）：起自臂叢的上干，向后走行經肩胛上切跡進入岡上窩，繼而伴肩胛上動脈一起繞肩胛岡外側緣進入岡下窩，分布于岡上肌、岡下肌和肩關節。肩胛上神經（肩胛上神經（起自臂叢上干，向后走行經肩胛上切跡進入岡上窩，繼而伴肩胛上動脈一起繞行肩胛岡外緣轉入岡下窩，分布于岡上肌，岡下肌和肩胛關節。肩胛上切跡處該神經最易損傷，損傷后表現出岡上肌和岡下肌無力，肩胛關節疼痛等癥狀） 止于岡下窩岡下肌起始部

13、，神經末稍較多，且敏感； 鎖骨下部分支發自臂叢的三個束，多為長支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌與皮膚。1、肩胛下神經（subscapular nerve）（C57）發自后束，沿肩胛下肌前面下降支配肩胛下肌和大圓肌。2、胸內側神經（medial pectoral nerve）（C8 ，T1）起自內側束，穿過腋靜脈和腋動脈之間彎曲前行，后與胸外側神經的一支匯合，從深面進入并支配胸小肌，部分纖維穿過胸小肌支配胸大肌 。3、胸外側神經（lateral pectoral nerve）（C5C7）：起自臂叢外側束，跨過腋動靜脈的前方，穿過鎖胸筋膜后行于胸大肌深面，分布并支配該肌。4、胸背神

14、經（thoracodorsal nerve）（C68）：起自后束，循肩胛骨外側緣伴肩胛下血管下降，支配背闊肌。在乳癌根治術中，清除腋淋巴結群時，應注意勿損傷此神經。5、腋神經（axillary nerve）（C5、6）：在膠窩發自臂叢后束，穿四邊孔，繞肢骨外科頸至三角肌深方。肌支支配三角肌和小圓肌。皮支（臂外側上皮神經）由三角肌后緣穿出，分布于肩部和臂外側上部的皮膚。肢骨外科頸骨折，肩關節脫位或腋杖的壓迫，都可能損傷腋神經而導致三角肌癱瘓， 臂不能外展，三角肌區皮膚感覺喪失。由于三角肌萎縮，肩部骨突聳起，失去圓隆的外觀。6、肌皮神經（musculocutaneous nerve）（C57）：自

15、外側束發出后斜 穿喙肱肌，經肱二頭肌和肱肌間下降，發出肌支支配這三塊肌。其終支（皮支）在肘關節稍下方穿出深筋膜延續為前臂外側皮神經，分布于前臂外側的皮膚。7、正中神經8、尺神經9、橈神經10、臂內側皮神經11、前臂內側皮神經肩袖損傷康復訓練一、疼痛初始階段有限活動范圍的練習方法：站立、彎腰、面向地面、手臂懸垂，以肩為中心用手臂畫圈在肩膀感到酸脹時停下來，每天2次至3次。二、疼痛減輕階段肩袖部的加強訓練方法：取一根橡皮條，將橡皮條的一端固定，用患側的手抓住另一端，小臂抬起與大臂成90度，然后以大臂為軸，小臂分別向內側或外側轉動90度，用力拉伸橡皮條。以8次至10次為一組，每天2組至3組。提示：以

16、感覺肩部稍有酸脹感為好。在訓練一個階段肩部疼痛減輕后，可增加每組的動作次數。訓練應該堅持每天做，這樣才能取得成效。三、疼痛消失階段上肢力量加強訓練方法：側躺，保持大臂緊貼身體，小臂與大臂成90度置于體前，手握啞鈴，然后以大臂為軸，讓大臂緊貼身體，抬起小臂向上轉動180度每組6次至8次，每天2組至3組。關節活動度：1，肩關節：前屈70-90，后伸40外展80-90，內收20-40，中立位旋轉70-90，外旋40-50，上舉160-1802，肘關節：屈曲135-150，過度伸直10，旋前80-90，旋后80-903，手指：掌指關節伸0，屈60-90，近側指間關節伸0，屈90，遠側伸0，屈60-90

17、.4，拇指：外展40，屈曲：掌拇指20-50，指間關節905：頸椎：前屈3545，后伸3545，左右側屈各45，左右旋轉各60806：腰椎：前屈：患者直立，向前彎腰，正常時中指可達足面，腰椎呈弧線呈90，后伸30，側屈左右各30，側旋309：膝關節：屈曲120150，過伸：510旋轉：屈膝是內旋約10，外旋20崗上肌腱炎崗上肌腱炎(肩峰下撞擊綜合征肩峰下撞擊綜合征)病機原理病機原理1原發性撞擊原發性撞擊Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內旋時，肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動障礙。他特別

18、指出，肱骨頭并非與整個肩峰發生撞擊，而是與肩峰前外緣發生撞擊。 2繼發性撞擊繼發性撞擊Morrison認為隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊， 3肩關節不穩肩關節不穩一些學者認為盂肱關節不穩會導致肩峰下撞擊，他們認為，關節過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。不同程度肩峰下撞擊綜合征臨床檢查不同程度肩峰下撞擊綜合征臨床檢查肩關節活動度檢查肩關節活動度檢查：1.Apley摸背試驗2.肩外旋活動度：1)內收位外旋、2)外展90度

19、位外旋3.肩內旋活動度撞擊誘發試驗：撞擊誘發試驗：1.肩峰下撞擊：1)Neer征、2)Hawkins征、3）疼痛弧（painarc）2.喙突撞擊試驗3.肩鎖關節撞擊：交臂試驗（Cross-armtest）肩袖損傷體征肩袖損傷體征：1.Neer征，2.Hawkins征，3.Jobe試驗，4.吹號征，5.Lag征，6.背后推離征。肩袖損傷的肌力檢查肩袖損傷的肌力檢查:1.外展肌力：1)Jobe試驗（倒罐頭試驗)2)落臂試驗2.外旋肌力：1)外旋抗阻試驗2)墜落試驗3）外旋減弱征3.內旋肌力：1)Liftoff試驗、2）Napoleon試驗、3)內旋抗阻試驗(4）內旋減弱征盂肱關節穩定性試驗：盂肱關

20、節穩定性試驗：1.下方不穩：溝槽征.2前方不穩：1)恐懼試驗2)再復位試驗、3)加載移位試驗3.后方不穩：加載移位試驗肱二頭肌長頭腱和肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷評估損傷評估：1.Yergason試驗2.Speed試驗3.OBrien試驗撞擊誘發試驗：撞擊誘發試驗：( (崗上肌腱炎崗上肌腱炎, ,肩袖損傷肩袖損傷) ):Neer:Neer征征+Hswkins+Hswkins征征肩峰下撞擊征肩峰下撞擊征(崗上肌腱炎崗上肌腱炎)試驗試驗除除Neer征和征和Hawskin征征+疼痛弧征疼痛弧征(固定肩胛骨60-120)肩袖損傷的肌力測試肩袖損傷的肌力測試肩袖損傷的肌力檢查肩袖損傷的肌力檢查:1.外展肌力：1)Jobe試驗（倒罐頭試驗)2)落臂試驗