1、肝炎病毒相關風濕病肝炎病毒相關風濕病大頭醫生大頭醫生編輯整理英文名稱英文名稱Rheumatosis caused by hepatitis virus類別類別風濕科/彌漫性結締組織病/生物源性風濕病ICD號號M36.8*概述概述 肝炎病毒相關風濕病是指由肝炎病毒引起的慢性活動性肝炎，也稱慢性進行性肝炎。它是一種由免疫機制引起的、以肝臟損害為主的全身炎癥性疾病。其特征為： 具有肝病的典型組織學改變；除肝臟病變外，尚有多系統損害特征；具有多種免疫學異常。在目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚六型肝炎病毒感染中，前五型均可伴有慢性肝外組織器官損害，但以乙型(HBV)最為突出，丙型(HCV)、丁型(HDV

2、)、甲型(HAV)及戊型(HEV)依次次之。概述概述庚型肝炎病毒目前我國尚未分離成功，也無病例報道。Saint等(1953)首次發現一種預后不良的進行性炎癥性疾病，以傳染性肝炎為早期表現，并將其命名為慢性活動性肝炎。Joske(1955)強調病毒性肝炎進行發展與狼瘡細胞現象有關，從而提出應以“狼瘡樣肝炎”命名這種慢性進行性肝病，但目前已完全肯定此種肝病與系統性紅斑狼瘡肝病截然不同。Saint等(1953)首次發現一種預后不良的進行性炎癥性疾病，以傳染性肝炎為早期表現，并將其命名為慢性活動性肝炎。概述概述Joske(1955)強調病毒性肝炎進行發展與狼瘡細胞現象有關，從而提出應以“狼瘡樣肝炎”命

3、名這種慢性進行性肝病，但目前已完全肯定此種肝病與系統性紅斑狼瘡肝病截然不同。流行病學流行病學 甲肝傳染源為急性期患者和臨床感染者。患者的血液、唾液也有傳染性但糞-口傳播是甲肝的主要傳播途徑。為受感染者易感。廣泛存在與世界各地。主要流行與發展中國家，秋冬和春季為高峰。 乙肝傳染源主要是急慢性乙型肝炎患者，可通過各種體液傳播。凡未感染過乙肝，也未進行乙肝免疫者均易感。 丙型肝炎病人極其攜帶者是主要傳染源，主要通過血液及血液制品傳播。凡未感染過HCV者均易感，我國發病率為1.0%3.1%，屬于高發區。流行病學流行病學 丁型肝炎傳染源是丁肝患者和HDV攜帶者，主要是輸血和應用血制品，日常生活接觸也有可

4、能，易感者為HBsAg陽性者。從未感染乙肝者不會單獨感染HDV。 兩性均可發病，HBsAg陽性者以男性為多，男女之比為9 1，而HBsAg陰性者以女性為多，男女之比為1 4。HBsAg陽性慢性活動性肝炎發病年齡較大，以4050歲多見，HBsAg陰性慢性活動性肝炎以3040歲多見。本病多以消化道癥狀為早期表現，但也有的病人先以肝外癥狀起病，HBsAg陰性病人以肝外癥狀起病更為多見。病因病因 1.甲型肝炎病毒(HAV) 為核糖核酸病毒(RNA)，許多特征與腸道微核糖核酸病毒相似,屬于微核糖核酸病毒科，腸型病毒屬T2型，病毒直徑2732nm，呈對稱20面體。電鏡下可見空心和實心兩種顆粒，前者無核酸，

5、染色可通透，后者含核酸，染色不通透，兩者在免疫學上無區別。用福爾馬林、氯、紫外線，加熱98一分鐘可使之滅活。 2.乙型肝炎病毒(HBV) 為一種脫氧核糖核核糖核酸(DNA)病毒。電鏡觀察有球狀顆粒(直徑22nm)、柱狀或管狀顆粒(直徑22nm,長約230nm)及Dane顆粒(直徑4245nm)，它由外殼及內核組成一個完整的乙肝病毒。病因病因病毒顆粒可分半滿型、部分半滿型及中空型，后兩型屬缺陷變種。該病種具有三種抗原抗體系統，即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗體(Anti-HBS)、乙型肝炎E抗原(HBeAg)、乙型肝炎E抗體(Anti-HBE)、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)、乙

6、型肝炎核心抗體(Anti-HBC)。完整的HBV-DNA基因組是由32003300個含氮堿基對組成的，呈環狀，部分雙鏈小分子DNA含有一條長鏈(負鏈) 和一條短鏈(正鏈)。完整的長鏈除固定點有缺口外，其長度恒定，而不完整的短鏈長度不恒定。病因病因負鏈的核苷酸序列有4個開放的編碼區，分別命名為S、C、P、X區，各帶一個啟動密碼子和一個終止密碼子，各區均有不同特性。 3.丙型肝炎病毒(HCV) 屬黃病毒類，直徑5060nm，外殼含脂類，對氯仿敏感，分子量為1372413733D。 4.丁型肝炎病毒(HDV) 為一直徑3537nm的缺陷性病毒。外部被具有HBsAg的外殼所包裹，內部含有丁型肝炎抗原(

7、HDAg)和HDV-RNA。HDV-RNA的正負兩條核苷酸鏈均帶有遺傳信息，可各自表達。位于基因組互補股的開讀框架5(ORF5)能編碼一個由215個氨基酸組成的多肽即HDAg。病因病因HDAg是一種核蛋白，能耐熱和酸，但易被蛋白酶和堿滅活。HDV的裝配必須依賴于HBsAg的合成，它的復制與表達也必須有HBV的存在，因此HDV與HBV是同時混合感染，故易導致HBV感染的慢性化，但HDV對HBV感染的慢性協同作用尚不清楚，目前證實單純HDV很少單獨致病。 5.戊型肝炎病毒(HEV) 為環狀病毒科的一個新屬，為圓環狀顆粒(直徑為3032nm)，無外殼，有圓形突起和缺口，病毒基因組為8.51KD正鏈單

8、雙RNA病毒，約有7600個核苷酸。用分子克隆技術證實來自世界不同地區的HEV為單一型毒株。病因病因基因組合有3個部分重疊的開讀框架(ORF)，分別為ORF1編碼非結構蛋白；ORF2編碼蛋白有7個抗原決定簇；ORF3編碼蛋白的堿基氨基酸含量很高，可能合成核殼蛋白。發病機制發病機制 目前認為肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒感染后，其肝細胞損害和肝外病變是機體對病毒的免疫反應造成的。免疫反應包括抗病毒免疫和對肝細胞的自身免疫。前者是指對病毒抗原的細胞免疫和體液免疫，后者是因T細胞和B細胞間功能協調紊亂而產生的針對自身靶抗原的免疫反應。 1.細胞免疫缺損 細胞免疫缺損是病毒抗原持續存在，并在宿主細胞內反復

9、復制和繁殖，導致慢性病毒感染的因素。臨床實踐已證實，殺傷性T細胞與已受乙型肝炎病毒感染的肝細胞表面HBsAg的免疫反應，不但可破壞肝細胞，而且能激發自身免疫反應，使慢性活動性肝炎病人的肝細胞反復破壞。發病機制發病機制目前大多數學者認為，慢性活動性肝炎的肝細胞損傷與淋巴細胞毒作用有密切關系，它是由于致敏淋巴細胞對肝細胞表面的HBsAg或肝特異脂蛋白(LSP)的免疫反應所造成的，這種免疫病理反應也可能是針對正常肝細胞膜抗原，而不是針對乙型肝炎病毒感染的肝細胞。部分HBsAg陰性病人細胞毒反應陽性、T細胞亞群不平衡和抑制性T細胞功能下降，是HBsAg陰性自身免疫性慢性活動性肝炎形成的主要原因。 2.

10、體液免疫因素Alberti 1977年發現時只有1/3HBsAg陽性的病人，T細胞對包裹有HBsAg的靶細胞有細胞毒作用，而且細胞毒指數明顯低于急性肝炎，這說明慢性活動性肝炎的發病機制并不是以一種細胞免疫所能解釋的，它還涉及到體液免疫和其他因素。發病機制發病機制體液免疫的致病作用主要是與乙型肝炎病毒相關的幾種抗原-抗體復合物，即與HBsAg-抗HBS、HBeAg-抗HBE及HBcAg-抗HBC三大抗原-抗體系統有關，還與其他自身抗原-抗體免疫復合物的炎癥反應有關。 乙型肝炎病毒感染后體內形成的免疫復合物，就其存在部位的不同,可分為細胞內和細胞外兩種。前者抗原多數為該種病毒及其相關抗原，大多存在

11、于血循環中(即CIC)，后者抗原多為HBsAg、HBcAg或LSP，位于細胞膜表面，也可位于細胞質內和細胞核內。發病機制發病機制各種性質的CIC形成后，其命運主要取決于復合物的大小。大顆粒的CIC不論結合補體與否，最終均被肝臟庫普弗細胞所吞噬，但小顆粒CIC不易被吞噬清除，其中19SCIC還可穿過通透性增加的血管內膜沉積到血管基膜上，通過補體介導而損傷組織。肝細胞內的HBsAg、HBcAg和細胞膜LSP等復合物，不僅可通過結合補體溶解細胞，而且可通過抗體依賴細胞介導的細胞毒作用而導致肝細胞損害。現把慢性活動性肝炎出現的各種免疫復合物引起組織損傷的機制列表簡要總結如下(表1)： 發病機制發病機制

12、 3.免疫調節和遺傳因素 Eddleston的免疫調節學說日益受到重視。該學說強調T細胞和B細胞的協調作用，把細胞免疫、體液免疫及對病毒抗原和自身免疫抗原的免疫反應有機地統一起來，其中T細胞和B細胞數量以及其間功能協調紊亂，是產生自身免疫反應的重要基礎。此外，宿主血清中尚有E-玫瑰花抑制因子(RIF)、肝浸出液(LEX)和低密度脂蛋白等具有分子免疫調節作用的物質。RIF是由肝細胞合成釋放的，在免疫調節系統中起反饋調節作用，它的存在與肝炎慢性化密切相關。發病機制發病機制LEX由肝細胞損傷后釋出，能夠抑制淋巴細胞對PHA和同種基因細胞的刺激反應及DNA的合成，因此認為LEX有抑制宿主效應淋巴細胞的

13、細胞毒作用。低密度脂蛋白的存在也影響慢性活動肝炎的發生，這是因為它可影響抑制性T細胞功能，抑制性T細胞(Ts細胞)對它的敏感性要比TH細胞高9倍。這些分子調節因素必須通過細胞免疫調節而發揮作用。因此，細胞免疫調節所起的作用更為重要。宿主體內有抑制性巨噬細胞、抑制性B細胞及抑制性T細胞，它們不僅能與分子免疫調節間相互制約，并且可通過抑制細胞本身所分泌的抑制因子而擴大免疫調節效應。發病機制發病機制因此，在肝細胞損傷過程中，兩者可相互影響。抑制性T細胞功能低下除了與病毒抗原持續存在和免疫失調有關外，還與遺傳因素有關。在遺傳免疫研究過程中發現，T細胞上有一種結構，不受控于Ig基因，而受控于人類第6號染

14、色體上的HLA-D位點。這可能與T細胞上有特異性抗原受體有關。現已發現多種自身免疫病與HLA上的等位基因有關，慢性活動性肝炎中HLA-AT和B8的發生率明顯增高。現已證實，不論HBsAg陰性還是陽性的慢性活動性肝炎，其HLA-B8的頻率均很高，尤其是HBsAg陰性的慢性活動性肝炎，HLA-B8頻率更高。發病機制發病機制器官特異性自身免疫病都屬B8關聯病。近年來，國外陸續報道，在白種人中發現慢性活動性肝炎與HLA相關的抗原有A1，B8、DW3和DRW3等；日本人則以A1、B13、BW22及單倍型A9、BW35等與慢性活動性肝炎相關。上述結果表明，不同人種與慢性活動性肝炎相關的HLA-A、B抗原不

15、盡相同，這說明HLA-A、B抗原本身不完全是造成慢性活動性肝炎的直接原因。 總之，造成慢性活動性肝炎組織損害等一系列免疫病理反應的過程可能是： T、B細胞功能紊亂。發病機制發病機制效應細胞的細胞毒作用。乙型肝炎病毒免疫復合物引起的損傷。自身抗原的存在，其中LSP是主要的靶抗原。分子和細胞免疫調節系統的參與。在不同程度上與某些HLA抗原遺傳基因相關。 4.藥物性慢性活動性肝炎 可能與藥物過敏或中毒有關。國外報道用酚酞類導瀉藥物能引起本病；停藥后則好轉，再用藥又復發。另外也有人報道異煙肼、甲基多巴等可致本病。但在我國由藥物引起本病者很少見。 5.病理 (1)肝組織改變： 發病機制發病機制以小葉周圍

16、變化為主，具有門脈周圍性肝炎的特征。 活動期： 肝細胞有明顯變性、腫脹、蠶噬狀壞死，呈小片狀分布，亦稱“碎片狀壞死”，嚴重時可出現亞大塊壞死，并伴有明顯“淤膽”。小葉周圍殘存的肝細胞常呈腺樣排列，被纖細的纖維所隔離或包繞，使肝小葉結構破壞，網狀纖維支架塌陷。匯管區有炎癥細胞浸潤，常伴有小膽管增生和纖維組織增生，有黃疸者常伴有明顯“淤膽”。匯管區炎癥逐漸擴大，最后肝小葉的限板也遭到破壞。發病機制發病機制 靜止期： 肝細胞變性、壞死減輕，但限板破壞仍存在，肝細胞再生明顯，有假小葉形成。匯管區及壞死灶內網狀纖維及膠原纖維增多，并向肝實質內發展，形成橋形或星形纖維化。匯管區內有炎癥細胞浸潤，小膽管增生

17、仍明顯，并有成堆分布的多核巨細胞，呈肉芽腫樣改變，故部分病例最后可演變成肝硬化。 (2)肝外組織改變： 本病除肝組織改變外，還可侵犯機體多個器官系統。 腎臟： 本病病人的腎臟可呈腎小球腎炎改變，尤以膜性腎小球腎炎為多見。發病機制發病機制 血管： 近年來已肯定HBsAg陽性的慢性活動性肝炎可伴有結節性多動脈炎，病理檢查可見小動脈壁上類纖維蛋白壞死及血管周圍炎。免疫熒光檢查可見血管壁上有不同程度的HBsAg、IgM、IgG及C3沉積，因而提出免疫復合物可能是血管損傷的原因。 關節和皮膚： 部分病人可發生關節炎，其中有些病人血清中可出現冷沉淀物，含有C3C5、IgG、IgM免疫復合物。有的病人可出現

18、關節滑膜炎，但炎性細胞很少。電鏡檢查發現滑膜細胞內有410-9mm610-9mm的顆粒。發病機制發病機制皮損的病理改變為非特異性炎癥，這也是由免疫復合物所造成的。 淋巴結及脾臟： 在顯微鏡下可以見到淋巴結和脾生發中心活躍，脾小動脈壁發生透明變性，免疫熒光證明上述組織中有HBsAg沉積，還伴有IgG、IgM，偶有病毒、免疫球蛋白、補體形成的免疫復合物。臨床表現臨床表現 兩性均可發病，HBsAg陽性者以男性為多，男女之比為9 1，而HBsAg陰性者以女性為多，男女之比為1 4。HBsAg陽性慢性活動性肝炎發病年齡較大，以4050歲多見，HBsAg陰性慢性活動性肝炎以3040歲多見。本病多以消化道癥

19、狀為早期表現，但也有的病人先以肝外癥狀起病，HBsAg陰性病人以肝外癥狀起病更為多見。 1.肝病表現 分為輕型和重型，輕型者病情進展緩慢，常見癥狀為無力、食欲減退、右上腹不適及肝區隱痛、腹脹、腹瀉、體重減輕、低熱、頭暈和失眠等，多無黃疸。臨床表現臨床表現嚴重者除上述癥狀外，還可出現持續性或進行性黃疸。皮膚有色素沉著，面色黝黑，在面、頸、胸和臂部可見蜘蛛痣，有肝掌和皮下出血點。肝臟常腫大，質地較硬，有觸痛和叩擊痛。脾可觸及，甚至呈進行性腫大。重型者還可出現腹水、下肢水腫，并有出血傾向，以皮下出血、齒齦出血、鼻出血、子宮出血、胃腸出血為常見。 2.肝外表現 (1)關節癥狀： 受累關節表現為多個或單

20、個關節，呈對稱性或非對稱性、游走性或持續性紅、腫、熱、痛及功能障礙，可伴有關節腔積液，但未發現關節變形。臨床表現臨床表現產生關節癥狀的主要原因是免疫復合物激活補體而造成局部炎性反應。 (2)腎臟病變： 表現有膜增殖性腎炎、局灶性腎炎或腎病綜合征的特征。當本病發生結節性多動脈炎時，腎臟病變進行性加劇，可逐漸發展為慢性腎炎，最后導致慢性腎功能衰竭，并伴有高血壓及體內電解質失調。腎小管受累時，可出現腎小管性酸中毒。 (3)舍格倫綜合征。 (4)結節性多動脈炎： 系由HBsAg-抗HBS復合物造成，其臨床表現為原因不明的發熱、多關節炎或關節痛、肌痛、皮疹、蕁麻疹、中樞神經及周圍神經病變、高血壓、血嗜酸

21、粒細胞增多、氮質血癥、肝功能異常。臨床表現臨床表現 (5)心臟病變： 表現為心肌炎、心包炎、傳導阻滯及冠狀動脈供血不足等，可引起心悸、呼吸困難、心絞痛樣胸痛，偶爾可出現阿-斯綜合征及心肌梗死。 (6)血液系統改變： 有質和量兩方面變化。量的改變比較常見，包括白細胞減少、血小板減少、全血減少和再生障礙性貧血。質的改變較少見，如出現異型淋巴細胞、巨幼紅細胞增多、紅細胞壽命縮短和溶血性貧血等。 (7)皮膚改變： 除可見皮膚蜘蛛痣外，尚可出現皮膚瘙癢癥、脫屑、色素沉著、毛細血管擴張、花紋、紫紋、痤瘡、硬皮癥、皮膚松垂癥、面部蝶形紅斑、對日光及藥物過敏、結節性紅斑、多形性紅斑、禿發和體毛減少等。臨床表現

22、臨床表現目前認為一些特異性皮疹系皮膚過敏性血管炎所致，皮膚病變與肝病有直接聯系，故稱之為“肝-皮綜合征”。黏膜病變表現為口腔潰瘍，主要有三種形式： 煙酸缺缺乏樣口炎；口瘡樣潰瘍；在充血的口腔黏膜上出現散在性淺潰瘍。 (8)神經系統病變： 除肝性腦病外，尚可表現中樞神經異常，如癲癇樣抽搐、顱內壓增高、蛛網膜下腔出血、輕度偏癱伴有偏身感覺低下、錐體外系統平衡障礙及腦神經麻痹等。周圍神經系統損害有末梢神經炎，感覺與運動神經均可受累，也可表現為復合性單神經元炎，呈非對稱性分布。臨床表現臨床表現神經系統損害是由循環免疫復合物沉積所造成的，但細胞免疫損傷作用對神經系統病變也起重要作用。 (9)內分泌代謝異

23、常： 代謝方面障礙主要為糖代謝異常，有的可表現為低血糖發作及糖尿病，后者有多飲、多食、多尿、消瘦和糖尿。 (10)肺部病變： 可表現為間質性肺炎，出現劇烈咳嗽，遷延不愈，但痰少，胸痛明顯。病情惡化期可出現胸腔積液。并發癥并發癥 可并發進行性腫大，重型者可出現腹水，并有出血傾向、關節腔積液、慢性腎炎、結節性多動脈炎、慢性腎功能衰竭、心肌炎、心包炎、全血減少、再生障礙性貧血。實驗室檢查實驗室檢查 1.血常規及血沉 血小板和白細胞降低較為常見，少數病人有正色素性貧血，偶見網織紅細胞下降。 2.尿常規 可見有蛋白尿、血尿、管型尿；有腎小管酸中毒者尿pH大于6.6，尿膽素和尿膽原可為陽性。血沉沉降率增快

24、。 3.生化學檢查 轉氨酶常持續顯著增高，有時谷草轉氨酶高于谷丙轉氨酶。血清膽紅素常升高。絮濁試驗持續陽性，白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白與球蛋白比例倒置。凝血酶原時原時間常延長，蛋白電泳可見球蛋白明顯升高。實驗室檢查實驗室檢查磺溴酞鈉明顯潴留。在非活動期，肝功能試驗可改善或在正常范圍內，堿性磷酸酶可升高。 水腫嚴重或較長時間服用利尿藥者，血鈉、血鉀可偏低；有慢性腎功能衰竭者，血鈉及血鉀升高。血NPN、BUN升高，肌酐升高。腎小管酸中毒病人血鈣、血磷、血鉀偏低、血氯偏高。 4.免疫學檢查 (1)特異性免疫檢查： 甲型肝炎： A.HAV-IgM抗體： 是目前公認的診斷急性甲型肝炎最可靠、最敏感的

25、方法。HAV-IgM陽性提示急性HAV感染。實驗室檢查實驗室檢查B.HAV或其他抗原： 在糞便中檢出HAV或其抗原即可視為急性感染。C.HAV-RNA可用肝組織及其他組織中HAV-RNA的檢測，此法敏感、快速。 乙型肝炎： 可用各種不同方法，檢測血清中HBsAg、抗HBS、HBeAg、抗HBE、HBcAg、抗HBC，對判定有無乙型肝炎感染有重大意義。DNA-p及PHSA受體測定對確定乙型肝炎病人體內有無HBV復制有很大價值。高滴度抗HBC-IgM陽性有利于急性乙型肝炎的診斷。有人用基因工程方法獲得HBsAg的前S1和前S2基因。實驗室檢查實驗室檢查用組織化學及同相放射免疫測定可研究急慢性乙型肝

26、炎患者中前S抗原在肝細胞中的定位，在有HBV復制的肝組織中常含有HBsAg的前S1和前S2，血清中可測定抗前S1和抗前S2，前者于潛伏期即出現，后者在病毒復制終止前出現。故抗-前S1陽性可作為急性乙型肝炎的早期診斷指標，抗-前S2可作為肝炎恢復的指標。 丙型肝炎： 丙型肝炎常有賴于排除甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而診斷，血清抗HCV-IgM和(或)HCV-RNA陽性，可確診。實驗室檢查實驗室檢查 丁型肝炎： 丁型肝炎的血清學診斷有賴于抗HDV-IgM陽性，或HDAg或HD-VcDNA雜交陽性；肝組織中HDAg陽性或HD-VcDNA雜交陽性可確診。 戊型肝炎： 戊型肝炎的確診有賴

27、于血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到3032nm病毒顆粒。 (2)非特異性免疫檢查： 免疫球蛋白檢測： 可見IgG顯著升高，IgM和IgA輕度到中度升高。它們的升高與多克隆球蛋白升高平行，其升高或下降意味著病情惡化或緩解。 實驗室檢查實驗室檢查細胞免疫測定： 多數患者細胞免疫試驗呈不同程度的降低，如E玫瑰花結試驗，PHA淋巴細胞轉化試驗均可降低。細胞免疫降低與疾病慢性化的程度平行。 補體測定： 總補體(CH50)、C3降低見于大多數患者。 自身抗體： A.類風濕因子(IgM-RF)陽性率為10%20%。B.抗核抗體陽性率高達20%50%。C.抗平滑肌抗體陽性率為40%80%。D.抗

28、線粒體抗體陽性率為10%50%。E.抗DNA抗體陽性率為30%40%。F.狼瘡細胞陽性率10%20%。實驗室檢查實驗室檢查G.ENA抗體20%50%陽性，其中多數為SSA/Ro、SSB/La陽性，少數為SSA/Ro、SSB/La、RNP/Sm均為陽性。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.X線檢查 肺部可見間質纖維化，肺紋理呈網狀，并可有少量胸腔積液、胸膜增厚、心包積液及心肌炎改變。 2.心電圖檢查 多出現竇性心動過速，也可出現其他多種心律失常、心肌炎、左室肥大、低電壓等。診斷診斷 本病的診斷依據為： 有肝炎病史，病程接近或超過一年。經常或反復出現乏力、肝痛和腹脹等癥狀，一般健康狀況和勞動能力減退。肝

29、大伴有質地改變和壓痛。無其他原因可解釋的進行性脾大或蜘蛛痣、肝掌等。肝功能檢查反復或持續異常。HBsAg測定大多為陽性。有些病例雖有明顯癥狀和體征，而肝功能試驗仍可正常，可造成診斷上的困難。因此，對病情必須進行動態觀察，綜合臨床表現、輔助檢查、病理等各方面材料，全面考慮，才能作出診斷。診斷診斷 慢性活動性肝炎根據血清HBsAg檢測情況，又可分兩種類型： HBsAg陽性慢性活動性肝炎。HBsAg陰性慢性活動性肝炎(即狼瘡樣肝炎或自身免疫性肝炎)。這兩型的鑒別要點見表2。 鑒別診斷鑒別診斷 本病需與下列疾病鑒別： 1.急性肝炎 起病與本病很相似。急性肝炎預后良好，很少超過10周病情就有改善，而本病

30、常有多系統損害癥狀，絮狀試驗和球蛋白持續陽性，血清內有自身抗體，可助鑒別，必要時可作肝臟活檢。 2.慢性遷延性肝炎 本病輕型病例或緩解期病例的臨床、生化甚至組織病理改變，均與慢性遷延性肝炎很相似，須長期密切隨訪，積累較多的臨床、生化、免疫學資料，進行綜合分析，才能作出判斷。兩者主要鑒別見表3。鑒別診斷鑒別診斷 3.自身免疫性疾病 本病有時需與系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等自身免疫性疾病相鑒別。系統性紅斑狼瘡雖有多系統損害表現，但肝臟的臨床和病理改變與慢性活動性肝炎有所不同，必要時可作肝穿刺以資鑒別。在血清中找到Sm抗體，為系統性紅斑狼瘡的特征性發現。慢性活動性肝炎若有關節癥狀和類風濕因子陽性

31、，須與類風濕性關節炎相鑒別，但后者一般無活動性肝病表現。本病有時可與類風濕關節炎重疊。 4.原發性膽汁性肝硬化 多見于4060歲女性，在病程早期甚至在黃疸前期便出現全身瘙癢、高膽固醇血癥、堿性磷酸酶顯著升高等，多數病例線粒體抗體陽性，而這些表現本病則少見。鑒別診斷鑒別診斷另外，原發性膽汁性肝硬化對激素等免疫抑制劑治療反應不及本病顯著。 5.肝豆狀核變性(Wilson病) 是一種常染色體顯性遺傳性疾病，常有神經系統表現，有時臨床表現可與本病相似。但90%肝豆狀核變性病人的角膜可見有K-F環，血清銅藍蛋藍蛋白、血銅和尿銅多有增加，但無血清免疫和細胞免疫異常。 6.藥物肝病 有用藥史，如曾服用過酚酞

32、類、甲基多巴等藥物。起病一般緩慢，消化道癥狀較輕，常伴有過敏性表現，如皮疹、嗜酸粒細胞計數高，特異性淋巴細胞轉化試驗陽性，HBsAg呈陰性。治療治療 1.一般治療 活動期需住院治療與臥床休息，宜進易消化、維生素豐富、熱量足夠的飲食，待病情好轉后可適當活動。進食不易過多，以維持正常營養狀態和體重為原則。進食過多和少動可導致肥胖和高脂血癥，甚至脂肪肝。 2.全身治療 包括保肝藥物、免疫抑制劑、免疫促進劑等。 (1)保肝藥物： 有化學藥品和中草藥制劑兩類。 化學藥品： 可用大量維生素C、肌苷、維丙胺、復合磷酸酯酶等。轉氨酶長期升高伴有糖代謝紊亂者，可試用胰島素葡萄葡萄糖療法；有脂肪代謝紊亂者，可用肌

33、醇等。治療治療水飛薊賓(益肝靈)每天6片，分3次口服，既可改善肝功能，又能抑制肝臟纖維化，療效較好。 中草藥制劑： 治療本病有效的中草藥種類很多，以下列舉數種有效的制劑： A.黃芩甙片： 是從黃芩根中提取的黃酮類有效成分，有清熱解毒、抗炎和抗過敏作用。副作用僅有輕度消化道反應。每次2片，3次/d，適用于轉氨酶長期升高而其升高幅度較低的病人。 B.五味子： 現知其有效成分為五味子酯甲、乙、丙、丁，對降低轉氨酶有較好效果，但遠期療效較差，停藥后轉氨酶常有反跳現象。治療治療部分病人服藥后有輕度胃痛、反酸、上腹部不適等，加用堿性藥物可使胃腸反應減輕。該藥不適用于慢性活動性潰瘍和脂肪代謝紊亂的病例。劑量

34、為五酯膠丸2次/d，每次2粒；五酯片每次3片，3次/d。 C.垂盆草： 其有效成分為垂盆草甙，有清熱利濕解毒作用。該藥遠期療效不理想，停藥后轉氨酶有反跳現象，故須緩慢停藥，以免轉氨酶反跳。劑量為每次2片，3次/d。 (2)免疫抑制劑： 糖皮質激素： 具有非特異性抗炎和免疫抑制作用。治療治療由于激素抑制體內抗體產生，可能招致HBsAg攜帶狀態及其他副作用，故應嚴格掌握適應證。其適應證為： A.HBsAg陰性，自身免疫反應表現嚴重，有多器官系統損害者。B.組織學證實為慢性活動性肝炎，臨床癥狀明顯，轉氨酶連續10周升高和球蛋白增高者。激素劑量一般宜較小或中等劑量，潑尼松或潑尼松龍每天2040mg，分

35、34次口服。病情緩解后可逐步減量，繼以維持量。潑尼松或潑尼松龍每天510mg。6個月到1年以上為一療程。治療治療 硫唑嘌呤： 為巰嘌呤(6-巰基嘌呤)的衍生物，有阻斷DNA的合成作用，從而可抑制免疫球蛋白和T細胞增殖。該藥應用的指征為： A.用激素后有嚴重反應者。B.同時伴有糖尿病而不宜用激素者。C.單用激素不能控制癥狀者。劑量開始每天用1.5mg/kg，用藥期間須定期復查血象、肝功能和腎功能。目前多主張與激素聯合使用，每天用硫唑嘌呤50mg加潑尼松龍30mg，顯效后潑尼松龍應減至維持量，每天用10mg，或用硫唑嘌呤50mg加潑尼松龍10mg，其療效與20mg潑尼松龍相同。治療治療 青霉胺：

36、含硫基氨基酸，有抑制病理性體液免疫反應作用，也可減少免疫復合物在補體參與下造成的肝組織損害。可采用遞增法，開始每次100mg，3次/d，以后劑量逐漸增加，約每周增加300mg，直至最大維持量每天9001200mg。肝功能改善后，再逐步減量，3次/d，每次100200mg，69個月為一療程。 其他： 氯喹每次0.25g，2次/d，24周為一療程，療效較差，副作用也較大。 (3)免疫促進劑： 能使機體細胞免疫功能低下恢復到正常水平，清除病毒，從而使病情得到恢復。治療治療現有的免疫促進劑包括免疫核糖核酸、轉移因子、左旋咪唑和云芝肝泰沖劑，現分述如下： 免疫核糖核酸(簡稱IRNA)： 分特異性和非特異性兩大類。特異性免疫核糖核酸是從被動免疫的馬、羊脾和淋巴結提取制成的乙型肝炎免疫核糖核酸，其主要作用是傳遞特異性免疫信息，即將特異性免疫功能由HBsAg免疫動物所提取的免疫核糖核酸傳遞給人，借以提高人特異性免疫作用，增強機體免疫功能，清除HBsAg，終止乙型肝炎慢性感染狀態。治療治療用法為每次12mg，每周注射12次，在腋窩或腹股溝淋巴結周圍皮下注射，46個月一療程，據報道有效率達60%以上。 從正常人周圍白細胞和脾白細胞提取的非特性免疫核糖核酸，曾用于治療HBsAg陽性的慢性活動