1、一、 病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1病區(qū)有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊(cè)填寫(xiě)齊全、規(guī)范。52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識(shí)（提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員）53抗生素使用率<50%，細(xì)菌送檢率>50%；醫(yī)院感染率<10%，漏報(bào)率<10%傳染病及死亡病例無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。204無(wú)菌物品、消毒劑、一次性醫(yī)療用品無(wú)過(guò)期，存放符合要求。無(wú)菌包內(nèi)有指示卡，包布清潔。105配藥室、治療室、換藥室清潔整齊，有清潔消毒制度，空氣消毒有記錄（空氣消毒機(jī)、紫外線），紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年一次；衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)有記錄。56標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和無(wú)菌操作符合規(guī)定，手

2、衛(wèi)生制度落實(shí)到位。107抽出的藥液、啟開(kāi)的液體應(yīng)注明時(shí)間，不得超過(guò)2小時(shí)，溶酶不得超過(guò)24小時(shí)。無(wú)菌包、無(wú)菌儲(chǔ)槽有開(kāi)啟日期，不得超過(guò)24小時(shí)。無(wú)菌持物鉗及罐高壓滅菌4小時(shí)更換一次。碘伏（小瓶包裝）應(yīng)注明開(kāi)啟日期，7天內(nèi)使用。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識(shí)；158使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，有標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試濃度；59濕化瓶、霧化吸入裝置等清洗消毒后干燥保存；510病區(qū)整潔無(wú)污跡，無(wú)異味，患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。511不在病房及走廊清點(diǎn)臟被服，使用被服袋及被服車(chē)收集。病人的被服應(yīng)清潔，定期換洗，遇污染及時(shí)更換；病人

3、出院時(shí)床單位應(yīng)終末消毒。512病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，地面濕式清掃，拖布分開(kāi)有標(biāo)記，用后懸掛晾干備用。513醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整；處置室內(nèi)污物處置規(guī)范、整潔；5合計(jì)100二、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊(cè)>填寫(xiě)齊全、規(guī)范；52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識(shí)（提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員）53布局合理，符合功能流程潔污分開(kāi)原則，分娩區(qū)、待產(chǎn)區(qū)、辦公區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識(shí)明確，設(shè)有更衣室，嚴(yán)格分區(qū)管理：54產(chǎn)房溫度2426，相對(duì)濕度50%一60%。設(shè)隔離待產(chǎn)室和隔

4、離產(chǎn)房。55醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，洗手、更衣：工作人員無(wú)呼吸道及皮膚感染性疾病。106接送病人應(yīng)用對(duì)接車(chē)，保持清潔，平車(chē)上鋪防滲床單，一人一用一更換。57嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，手刷一人一用一滅菌。58滅菌包不超過(guò)30 cm×30 cm×50 cm，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶貼封，并注明滅菌日期和失效期。一次性醫(yī)療用品除去中包裝后放入無(wú)菌柜內(nèi)。109每月有空氣、物表、手、無(wú)菌物品、使用中消毒液的監(jiān)測(cè)記錄。1010待產(chǎn)室有防水床單，被服一人一用一更換。用后應(yīng)清潔消毒。511無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品、消毒劑及一次性醫(yī)療用品，存放符合要求。無(wú)菌包布干凈無(wú)破損

5、，無(wú)菌物品儲(chǔ)存柜有消毒記錄：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識(shí)。1512使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。513衛(wèi)生潔具分室使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干514醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，胎盤(pán)按病理性廢物處置，日產(chǎn)曰清，交接記錄完整。10合計(jì)100三、母嬰同室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度，消毒隔離制度，<醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊(cè)填寫(xiě)齊全、規(guī)范。52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識(shí)（提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員）。53病室及嬰兒洗浴室清潔衛(wèi)生，空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，溫度、濕度適宜。54產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭，母嬰一方有感染性疾病

6、時(shí)均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。55新生兒使用的被單、衣物、尿布和浴巾等物品必須一嬰一用一消毒或滅菌。56嬰兒用眼藥水、粉撲、沐浴液、浴巾、浴墊等一嬰一用，拆褓與包褓應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，避免交叉污染。107床單位濕式清掃，一床一巾，母嬰出院后其床單位應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。108工作人員無(wú)呼吸道、皮膚等感染性疾病。59探視陪護(hù)者應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間禁止探視。每次探視結(jié)束后應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)并進(jìn)行相應(yīng)的清潔消毒處理。510空氣消毒有記錄，每月有空氣、物面、手及消毒液的監(jiān)測(cè)；物表和醫(yī)務(wù)人員手不得檢出沙門(mén)氏菌。1011無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品、消毒劑及一次性醫(yī)療用品，存放符合要求。無(wú)菌包內(nèi)有指示卡，包

7、布清潔。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識(shí)。1512使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。513不得在病房、走廊清點(diǎn)臟被服，使用被服袋和被服車(chē)密閉收集；被服應(yīng)清潔，按規(guī)定時(shí)間換洗，遇污染應(yīng)及時(shí)更換。514衛(wèi)生沽具分室使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干。515醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整。5合計(jì)100四、手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊(cè)填寫(xiě)齊全、規(guī)范：52布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的原則，無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識(shí)明確，嚴(yán)格分區(qū)管理。53手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程。進(jìn)

8、入手術(shù)室要更衣，帽子應(yīng)遮蓋頭發(fā)，口罩應(yīng)遮蓋口鼻；外出時(shí)應(yīng)更換外出衣及鞋；手術(shù)衣被污染時(shí)，應(yīng)急時(shí)更換。104接送病人平車(chē)應(yīng)使用對(duì)接車(chē)并保持清潔，平車(chē)上鋪防滲床單，一人一更換。55麻醉導(dǎo)管及面罩等一人一用一消毒（或一次性使用）；手刷一人一用一滅菌。106嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間人數(shù)，手術(shù)參觀人數(shù)不能超過(guò)2人；手術(shù)間的門(mén)應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉。57滅菌包體積不超過(guò)30 cm×30 cm×50 cm，金屬包不超過(guò)7kg，敷料包不超過(guò)5kg。包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶貼封，并注明滅菌日期和失效期，包布干凈無(wú)破損。108無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑等；使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)

9、準(zhǔn)。109每月進(jìn)行空氣、物表、手、消毒液及滅菌器械的監(jiān)測(cè)。510紫外線、空氣消毒有記錄（照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、簽名）強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。511手術(shù)間回風(fēng)口每日清潔一次，初效過(guò)濾網(wǎng)每半月清潔一次，高效過(guò)慮網(wǎng)定期更換，并有記錄。512無(wú)菌物品儲(chǔ)存柜有消毒記錄。513隔離手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行，有標(biāo)識(shí)，手術(shù)通知單上有記錄。1014衛(wèi)生潔具分區(qū)使用，有標(biāo)記，用后清洗消毒懸掛晾干；處置室內(nèi)污物處置規(guī)范、整潔。515醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，做到每臺(tái)清， 專(zhuān)人收取，交接記錄完整。5合計(jì)100五、ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染

10、管理監(jiān)控手冊(cè)填寫(xiě)齊全、規(guī)范：52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識(shí)（提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員）；53醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入工作區(qū)時(shí)必須更換專(zhuān)用工作服、鞋，戴工作帽，外出時(shí)更換外出服及鞋。患有感染性疾病時(shí)應(yīng)暫停在室內(nèi)工作。54室應(yīng)保持整潔，定時(shí)通風(fēng)換氣（2-3次曰/30分鐘），使用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每曰3次、每次不少于2小時(shí)，必要時(shí)隨時(shí)消毒。105嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。須配備速干手消毒劑。檢查、治療、護(hù)理病人前后應(yīng)洗手或手消毒；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物時(shí)應(yīng)戴手套。106嚴(yán)格探視制度，特殊情況需要探視時(shí)，只允許一人入室，入室應(yīng)更衣、換鞋，時(shí)間不超過(guò)三分鐘，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。5

11、7呼吸機(jī)輸入及輸出管道、氧氣、霧化吸入裝置等器具應(yīng)定時(shí)更換，一人一用，用后應(yīng)先消毒再清洗，干燥后備用。108儀器設(shè)備、地面、墻面、門(mén)窗等物體表面：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用lOOOmgL含氯消毒劑擦拭消毒。59每月有空氣、物表、手、無(wú)菌物品、使用中消毒液的監(jiān)測(cè)記錄。1010嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和職業(yè)防護(hù)技術(shù)，吸痰時(shí)應(yīng)做好防護(hù)，吸痰管一用一更換。1011無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品、消毒劑及一次性醫(yī)療用品，存放符合要求。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識(shí)。1012使用中的液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。513衛(wèi)生潔具分開(kāi)使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干514醫(yī)療廢物分類(lèi)

12、收集，標(biāo)識(shí)清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整。5合計(jì)100六、注射、輸液、換藥室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，院感登記本項(xiàng)目齊全、規(guī)范。52布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。53醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。54無(wú)菌物品柜每日清潔，無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)即左放、右取。一次性物品去除包裝分類(lèi)擺放。105注射、輸液、換藥應(yīng)一人一針一巾一帶一碗，每操作一人均應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。106抽出的藥液、啟開(kāi)的液體必須注明時(shí)間，不得超過(guò)2小時(shí)。溶酶打開(kāi)后不得超過(guò)24小時(shí)。無(wú)菌包、無(wú)菌槽應(yīng)有開(kāi)啟日期，

13、不得超過(guò)24小時(shí)。無(wú)菌干燥鑷子及容器4小時(shí)更換一次。開(kāi)啟的碘伏（小瓶包裝）須注明開(kāi)啟日期，使用<7天。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識(shí)。207治療車(chē)上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，治療車(chē)上應(yīng)配有快速手消毒劑。58感染病人與非感染病人應(yīng)分室或分臺(tái)治療。每日更換床單，有污染時(shí)隨時(shí)更換。109紫外線、空氣消毒有記錄；紫外線燈管每半年監(jiān)測(cè)一次，有合格記錄1010使用中的消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品、消毒劑和一次性醫(yī)療用品。511 衛(wèi)生潔具分室使用，有標(biāo)記，用后懸掛晾干。512醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整。5合計(jì)100七、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染

14、管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊(cè)填寫(xiě)齊全、規(guī)范：52工作人員進(jìn)入各區(qū)應(yīng)更換專(zhuān)用工作服，戴帽子、換鞋，進(jìn)入包裝區(qū)和消毒區(qū)應(yīng)戴口罩。103壓力蒸汽滅菌必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)、每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。每日進(jìn)行一次BD測(cè)試(1343.54分鐘)有記錄。154滅菌物品應(yīng)有滅菌標(biāo)志：包括物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、操作人代碼、滅菌器鍋號(hào)、鍋次，專(zhuān)室專(zhuān)柜存放。155器械的清洗流程符合規(guī)定，傳染性的污染器械必須先消毒，后清洗再滅菌。106檢查器械的清洗質(zhì)量，無(wú)銹、無(wú)污漬，功能完好；包布一用一洗，無(wú)破損。107使用中的消毒

15、液應(yīng)達(dá)到有效濃度。符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)過(guò)期的無(wú)菌物品、消毒劑及化學(xué)指示物等。108下送下收車(chē)輛應(yīng)潔污分開(kāi)，有標(biāo)識(shí)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。109各室每日空氣消毒、有記錄；清洗有記錄。510每月進(jìn)行空氣、物表、手及滅菌物品的監(jiān)測(cè)，有記錄。511衛(wèi)生潔具分室使用，有標(biāo)記，用后清潔、消毒、晾干備用。5合計(jì)100八、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1有醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，制定工作制度、消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理監(jiān)控手冊(cè)填寫(xiě)齊全、規(guī)范：52工作人員掌握相關(guān)的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及防護(hù)知識(shí)（提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員）。53布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)；有消毒間，各區(qū)域之間應(yīng)有標(biāo)識(shí)，工作區(qū)內(nèi)整潔無(wú)雜物

16、。54工作人員進(jìn)入工作區(qū)應(yīng)穿工作服、戴帽子，必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩、手套及防護(hù)眼鏡。105操作臺(tái)及物體表面、地面每日用lOOOmg/L的“84”消毒液擦拭2次。56采血應(yīng)做到一人一針一管一片，對(duì)每位病人操作前均應(yīng)洗手或消毒手。107啟開(kāi)的溶酶不得超過(guò)24小時(shí)；開(kāi)啟的碘伏（小瓶包裝）須注明開(kāi)啟日期，使用<7天；消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更換2次，有標(biāo)識(shí)。108無(wú)過(guò)期的滅菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑和試劑等，使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。109菌種、毒種的管理應(yīng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和生物安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。1010使用中的標(biāo)本應(yīng)妥善保存，避免暴露在空氣中污染環(huán)境。511廢棄的

17、病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保養(yǎng)液等，必須就地消毒滅菌后，按感染性廢物處理，有記錄。1012使用后的吸管、試管、玻片等一次性檢驗(yàn)用品均應(yīng)先消毒再按感染性廢物處理，銳器應(yīng)放入防滲漏的利器盒內(nèi)。513每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。514醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，標(biāo)識(shí)清楚，日產(chǎn)日清，交接記錄完整。5合計(jì)100九、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須由采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。102醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)必須驗(yàn)證，國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品：必須有“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證和或經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證”等；進(jìn)口產(chǎn)品：應(yīng)有“醫(yī)療器械注冊(cè)證”等。103建立一次性使

18、用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記賬冊(cè)：記錄產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期、失效日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)以及訂貨與到貨時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名。104每次進(jìn)貨，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致。105設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)房登記制度。56物品應(yīng)存放在陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20 cm;距天花板50 cm:距墻壁5cm.57科室使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前，應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效以及質(zhì)量安全方面的問(wèn)題。108使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，

19、按規(guī)定詳細(xì)記錄，同時(shí)向采購(gòu)部門(mén)、藥劑科、院感辦報(bào)告并采取有效措施。109醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退貨或換貨處理。1010一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)按每批次進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。511一次性醫(yī)療用品庫(kù)房應(yīng)每日進(jìn)行空氣消毒，并有記錄。512每月10日前將上月購(gòu)進(jìn)的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品登記表送交院感辦。5合計(jì)100十、抗菌藥物應(yīng)用管理考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因得分1科室應(yīng)合理使用抗菌藥物，臨床科室應(yīng)力爭(zhēng)將抗菌藥物的使用率控制在50%以下。102檢驗(yàn)科每季度定期公布主要致病菌及藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告。103藥劑科應(yīng)定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗

20、菌藥物使用的信息；定期進(jìn)行合理用藥的點(diǎn)評(píng)。104臨床醫(yī)師使用抗菌藥前應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本送檢，并結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物：細(xì)菌送檢率應(yīng)>50%。105護(hù)士配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作，感染病例的細(xì)菌送檢率應(yīng)達(dá)到80%。106臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，控制好靜脈給藥的速度，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。107臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征。108醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，注意給藥方案、劑量、療程，給藥的方法、時(shí)間、途徑等應(yīng)合理。59已明確的病毒性感染，一般不使用抗菌藥物510發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)

21、菌感染征象者不使用抗菌藥物。1011嚴(yán)格掌握抗菌藥物的皮膚、黏膜局部用藥。5合計(jì)100十一、醫(yī)療廢物管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目檢查方法考核標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)有醫(yī)療廢物監(jiān)控員，并將醫(yī)療廢物管理納入到日常管理工作中。1查人員設(shè)置情況。2查醫(yī)療廢物日常管理記錄。1科室未設(shè)管理監(jiān)控員，扣1分。2科室未將醫(yī)療廢物管理納入日常管理工作，或無(wú)工作記錄的，追究科室負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的1%。（二）及時(shí)分類(lèi)收集醫(yī)療廢物情況1現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、消毒、封扎及包裝物是否符合規(guī)范要求。2查醫(yī)療廢物交接登記。1科室未及時(shí)按要求分類(lèi)收集、封扎醫(yī)療廢物，包（盛）裝物無(wú)警示標(biāo)識(shí)、未進(jìn)行清潔和消毒的，追究科室監(jiān)控

22、員責(zé)任，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0. 5%。2無(wú)醫(yī)療廢物交接登記或登記不全的，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0.1%。3醫(yī)療廢物與生活垃圾混放的，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0. 5%。4傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物未使用雙層包裝物、未及時(shí)消毒密閉的，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的1%。5醫(yī)療廢物不按規(guī)定的時(shí)間交接，私自運(yùn)送或在非收集點(diǎn)堆放的，追究科室監(jiān)控員責(zé)任，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0. 5%。醫(yī)院內(nèi)部收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存情況。1現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)部收集流程。2現(xiàn)場(chǎng)檢查暫時(shí)貯存場(chǎng)所。1使用專(zhuān)用密閉車(chē)輛、按規(guī)定的時(shí)間（上午9點(diǎn)，下午3點(diǎn)）、規(guī)定的路線進(jìn)行內(nèi)部收集、運(yùn)送至?xí)嘿A庫(kù)房。違反流程的扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0. 5%。2

23、工作完畢，對(duì)運(yùn)送車(chē)輛進(jìn)行清洗、消毒。暫貯庫(kù)房每日用“84”消毒液lOOOmgL噴霧消毒2次。未進(jìn)行消毒的，扣罰當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0. 01%。人員培訓(xùn)、職業(yè)安全防護(hù)工作。1查科室對(duì)所有工作人員和新入院的病人進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、防護(hù)的宣教工作記錄。2查安全防護(hù)用品配置。3提問(wèn)相關(guān)法律、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)及緊急處理等知識(shí)。1未進(jìn)行培訓(xùn)、無(wú)培訓(xùn)記錄的，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0. 5%。2科室未提供安全防護(hù)用品的，扣罰科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金的0.1%。3缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)、未掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)及緊急處理知識(shí)的，限期學(xué)習(xí)、熟悉掌握，并扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金的2%。十二、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分原因

24、得分1當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)污物時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。32手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。33直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。34接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。35穿脫隔離衣前后，摘手套后,進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔,無(wú)菌物品之前,接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后、處理藥物或配餐前。126接觸患者的血液、體液、分泌物及被傳染性致病微生物污染的物品后,直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。67取適量的速干手消毒劑于掌心。28嚴(yán)格按六步揉搓步驟進(jìn)行揉

25、搓。309揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。210在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。211認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。3121、掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；2、手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3、掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6、將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5×613在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。1合計(jì) 100十三、感染性疾病的消毒隔離

26、措施（一）消毒：1開(kāi)窗通風(fēng)，有防蠅設(shè)施，如紗窗、紗門(mén)。 2無(wú)人時(shí)可采用紫外線照射消毒，每日兩次，每次1小時(shí)。 3有人時(shí)可采用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)消毒，必要時(shí)采用3%過(guò)氧化氫30mlm3進(jìn)行噴霧消毒，相對(duì)濕度60%-80%，室溫下作用30分鐘。（二）物體表面、地面的消毒：室內(nèi)所有物體表面、地面受到病原微生物污染時(shí)，必須進(jìn)行消毒。消毒方法：用lOOOmg/L (1: 50)“84”消毒液擦拭物體表面、地面，每日兩次，作用30分鐘。如遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。（三）人員手的清潔與消毒：手的清潔與消毒是切斷接觸傳播的重要措施。在接診或護(hù)理病人后、脫去防護(hù)用品前后，應(yīng)用流動(dòng)水，洗手液洗手1分鐘，再用速干手消毒劑（潔芙

27、柔凝膠）按六部洗手法揉搓1分鐘。（四）病人排泄物、嘔吐物的處理：1診室置加蓋容器，裝足量的2000mg/L(1：25)“84”消毒液，用作排泄物、嘔吐物的隨時(shí)消毒。 2將排泄物、嘔吐物直接排入消毒液中，作用l小時(shí)后倒入廁所。容器清洗后用2000mg/L“84”消毒液浸泡1小時(shí)后備用。（五）使用物品的消毒：1接觸病人的血壓計(jì)、聽(tīng)診器等表面用75%乙醇擦拭消毒1分鐘。 2體溫計(jì)使用后用75%乙醇浸泡消毒30分鐘后干燥備用。 3運(yùn)送病人的工具（平車(chē)、輪椅等）使用后，應(yīng)用lOOOmg/L“84”消毒液擦拭消毒用。 （六）用品的清洗與消毒：可重復(fù)使用的棉織用品使用后應(yīng)裝入雙層被服袋中封扎袋口，粘貼標(biāo)簽，

28、通知隔離洗衣房收取進(jìn)行消毒和清洗。（七）醫(yī)療廢物管理：感染門(mén)診產(chǎn)生的所有廢物（包括病人的生活垃圾）均按醫(yī)療廢物處置，使用雙層包裝袋收集，及時(shí)進(jìn)行有效封扎，由專(zhuān)人收取轉(zhuǎn)運(yùn)。下午13：0017：00B實(shí)行不定時(shí)工作制的員工，在保證完成甲方工作任務(wù)情況下，經(jīng)公司同意,可自行安排工作和休息時(shí)間。312打卡制度3.1.2.1公司實(shí)行上、下班指紋錄入打卡制度。全體員工都必須自覺(jué)遵守工作時(shí)間，實(shí)行不定時(shí)工作制的員工不必打卡。3.1.2.2打卡次數(shù)：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡時(shí)間：打卡時(shí)間為上班到崗時(shí)間和下班離崗時(shí)間； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應(yīng)

29、填寫(xiě)外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時(shí)間。因公外出需事先申請(qǐng)，如因特殊情況不能事先申請(qǐng)，應(yīng)在事畢到崗當(dāng)日完成申請(qǐng)、審批手續(xù)，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時(shí)到部門(mén)考勤員處填寫(xiě)未打卡補(bǔ)簽申請(qǐng)表，由直接主管簽字證明當(dāng)日的出勤狀況，報(bào)部門(mén)經(jīng)理、人力資源部批準(zhǔn)后，月底由部門(mén)考勤員據(jù)此上報(bào)考勤。上述情況考勤由各部門(mén)或分公司和項(xiàng)目文員協(xié)助人力資源部進(jìn)行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申請(qǐng)：由于工作性質(zhì)，員工無(wú)法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門(mén)提出人員名單，經(jīng)主管副總批準(zhǔn)后，報(bào)人力資源部審批備案。3.1.2.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門(mén)的部門(mén)考勤員(文員)或部門(mén)指定人員進(jìn)行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報(bào)表。3.1.2.8參與手工考勤的員工如有請(qǐng)假情況發(fā)生，應(yīng)遵守相關(guān)請(qǐng)、休假制度，如實(shí)填報(bào)相關(guān)表單。3.1.2.9 外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理3.2.1定義加班是指員工在節(jié)假日或公司規(guī)定的休息日仍照常工作的情況。A現(xiàn)場(chǎng)管理人員和勞務(wù)人員的加班應(yīng)嚴(yán)格控制，各部門(mén)應(yīng)按月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)，合理安排工作班次。部門(mén)經(jīng)理要嚴(yán)格審批員工排班表，保證員工有效工時(shí)達(dá)到要求。凡是達(dá)到月工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)扣