枸櫞酸鈉抗凝劑在CRRT中的應用為什么我們在血液凈化治療中需要抗凝？什么是枸櫞酸？枸櫞酸抗凝有什么優勢？在枸櫞酸鈉抗凝過程中我們應該監測什么？常見并發癥的處理。內容CRRT治療過程中中斷因素為什么我們需要抗凝？濾器凝血的影響抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發癥的發生。目前CRRT臨床常用抗凝技術枸寶寶櫞酸抗凝的禁是什么忌癥什么是枸櫞酸鈉？枸櫞酸鈉：為體外抗凝劑,為無色澄明液體，本身存在于人體骨骼、肌肉和血液中，在血液中正常的濃度是0.07-0.14mmol/l.藥理作用：本品的枸櫞酸鈉根離子與血液中鈣離子生成難解離得可溶性絡合物枸櫞酸鈣，此絡合物以溶于水但不宜解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。肝素抗凝的優缺點優點缺點療效明顯價格低廉監測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和HIT出血發生率高藥代動力學多變受ATIII水平干擾無抗凝劑的優缺點優點缺點出血風險低超濾未達標血液丟失多凝血幾乎是必然的護士工作量增大延長濾器燕延長有ANV的壽延長濾器YAN命延長濾器的壽命局部抗凝的優勢：更少的出血并發癥局部抗凝的優勢：更少的輸血要求枸櫞酸鈉抗凝的優缺點優點缺點不易出血抗凝效果穩定持久濾器管路壽命較長抗凝監測方便增加生物相容性操作復雜需要豐富臨床操作經驗枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選

對于存在出血風險的患者，優先選擇枸櫞酸鈉抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸鈉抗凝，而非肝素。枸寶寶櫞酸抗凝的禁是什么忌癥通過CRRT管路的動脈端輸入枸櫞酸鈉，與濾器血液中的游離鈣離子結合成難以離解的可溶性復合物枸櫞酸鈣，使體外血液中有活性的鈣離子明顯減少，達到充分的體外抗凝作用，管路的靜脈端補充鈣以免發生低鈣血癥。枸櫞酸鈉抗凝的原理適應癥及禁忌癥2015年KDIGO指南：如果沒有枸櫞酸鈉禁忌，無出血高?；蚰δ苷系K(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期間均建議使用局部枸櫞酸抗凝。適應癥：活動性的出血

近期術后，外傷顱內出血出血傾向有肝素抗凝禁忌(HIT)高鈣血癥禁忌癥嚴重肝功活動性出血禁忌癥：嚴重肝功能衰竭藥物及設備準備1、準備血濾機旭化成（ACH-10）、濾器、管路2、4%枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）3、10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）4、置換液（無鈣配方）5、透析液（低鈉、無堿基、無鈣配方）置換液透析液備注0.9%NS3000ml3000ml5%GS120ml120ml滅菌注射用水750ml750ml25%MgSO43ml3ml10%KCl3-12ml3-12ml根據患者血鉀調整5%NaHCO3187.5ml187.5ml需要減量調整或從外周單獨輸注葡萄糖酸鈣操作流程

1：治療模式及參數選擇（遵照醫囑）2：管路預沖及醫療用物準備（遵照醫囑）3：管路連接

將枸櫞酸鈉抗凝劑經輸液泵鏈接在血濾管路的動脈端，即血泵前，越接近患者越好。將10%葡萄糖酸鈣經微量注射器泵連接至血濾管路靜脈端，即靜脈壺后或入口處。速度與劑量設定

4.常規情況下選擇前稀釋方式，置換液流速2000~3000ml/hr設定血流速度為：建議100～200ml/min(建議開始治療時血流量可設置為80-100ml/min，如患者生命體征穩定，可逐步增加血流量到200ml/min。）5.設定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）設定補鈣的劑量速度：初始用量，不能作為恒定量用10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%速度的設置血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑速泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）120108-1358.8-11.01401126-15710.8-12.6160144-18011.52-14.4180162-20213.1-16.5200180-22514.4-18句監測頻度：第一天：開始每2hr監測一次離子鈣；隨后每4hr監測一次第二天及以后：每6–8hr監測一次。監測要點。枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測濾器后CaACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測濾前Ca10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr護理要點1、每次更換輸液部位或管路后，1–2小時內應監測離子鈣濃度；2、血泵停止數分鐘以上，須關閉枸櫞酸泵，防止枸櫞酸進入患者體內。3、任何原因（如診斷、更換導管、手術、凝血或更換管路等）停止CRRT，在重新開始時，按照停止前的速度設置枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣。4、觀察出血傾向，監測生命體征。5、加強管路濾器觀察：觀察各壓力值，查看動靜脈壺血液是否凝結有血塊，及時調整靜脈壺的液面，按要求更換置換透析液，避免因空氣進入管道而引起凝血。句1、代謝性堿平衡主要原因：肝功能障礙堿負荷過多（HCO3—增加>10mmol/L）枸櫞酸螯合物進入體內轉化為HCO3-置換液中5%碳酸氫鈉輸入過量并發癥。枸櫞酸的處理局部抗凝方案:抗凝監測處理方法：

1、確認枸櫞酸鈉輸注部位是否正確,有無直接進入患者體內。

2、置換液、透析液使用無碳酸氫鈉配方，經外周給碳酸氫鈉并調節速度。

3、保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2~4小時后測定HCO3—，若測定結果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%。

4、增加酸負荷：生理鹽水(pH5.4)。并發癥的處理句2、高鈉血癥：血Na+上升10mmol/L或>155mmol/L處理方法：

1、確認枸櫞酸鈉輸注部位是否正確,有無直接進入患者體內

2、調整置換液、透析液配方

3、保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2–4小時后測定血Na+若測定結果仍不正常，可輸5%G