1、精選優質文檔-傾情為你奉上入院記錄姓名 ××× 籍貫 xx 省 ×× 縣（市） 性別 X性 住址 ×××年齡 ×歲 工作單位 ×××婚姻 ×婚 入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 時 民族 ×族 病史采集日期 2015年 01 月 18 日 17:00 時職業 ×× 病史陳述者 本人 可靠程度：可靠過敏史 ××× 記錄日期 2015 年 01 月 18日 17:30 時 主訴：多飲多尿消

2、瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年 現病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖l，總蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l， mmol/l，隨機血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，門診擬以“2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出現食物模糊、四肢麻木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力

3、、倦怠，飲食、大小便正常。既往史：否認“冠心病、高血壓”病史。否認“病毒性肝炎、肺結核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認手術、外傷史、輸血史。預防接種史不詳。個人史：個人史：出生并長于原籍，居住及生活環境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認到過疫區。否認有工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認家族性遺傳性病及家族糖尿病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查 T：37 P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg神清，精神可，發育正常，營養中等，自動體位，查體合作。皮膚粘膜正常，無皮疹、瘀點、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、潰

4、瘍等。淺表淋巴結未及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側眼瞼無浮腫、下垂。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛。口腔未聞及異常氣味。口唇無畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質紅潤無潰瘍，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發疹、姓名：吳彥祖 性別：男 年齡：76 歲 病區： 5 床號：18破潰、出血點、色素沉著。咽后壁色紅潤，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側扁桃體無腫大、充血。頸部

5、對稱，無強直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺不大。胸廓對稱，無畸形。雙肺叩清音，呼吸音清，強度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外觸及，范圍3cm2。心前區無震顫，無心包摩擦感。HR100次/分，律齊，心音強度正常，A2>P2，無心音分裂、心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，律整，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。足背動脈搏動消失、內踝動脈搏動減弱，雙下肢指凹性浮腫、四肢末端涼冷、干燥、脫屑、觸覺、痛覺、溫覺減退。腹平軟、未見胃腸型及蠕動波，靜脈曲張、腫塊。無壓痛，無

6、反跳痛，未觸及腫塊，膽囊區無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關節無紅腫、壓痛、水腫、強直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。檢驗及其他檢查15-01-18：尿常規 微混濁 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖l，總蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259um

7、ol/l， mmol/l，隨機血糖30mmol/l以上入院診斷：1、2型糖尿病并1） 糖尿病腎病5期（失代償期）2） 糖尿病周圍神經病變3） 糖尿病視網膜病變4期 2、高血壓病2級 極高危組 3、高脂血癥 醫師簽名：吳秋時/張婷婷 初步診斷：1、2型糖尿病并1） 糖尿病腎病5期（失代償期）2） 糖尿病周圍神經病變3） 糖尿病視網膜病變4期 2、高血壓病2級極高危組 3、高脂血癥 醫師簽名：吳秋時/張婷婷姓名：吳彥祖 性別：男 年齡：76 歲 病區： 5 床號：182015-1-18 首次病程記錄一、病例特點：1、患者，男，67歲。因“多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年 ”入院。2、病史

8、要點：患者于二十年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現約50公斤，查血糖高（數值不詳），診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監測血糖，控制情況不詳。于1天前我院測空腹血糖l，總蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l， mmol/l，隨機血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，建議家屬住院監控血糖，調整用藥、治療糖尿病并發癥。患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，有乏力、倦怠，胃納無減退。3、既往

9、史：患者平素體質一般，結腸癌手術史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形，否認藥物過敏史，無急慢性傳染病史。4、查體：T37,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對答切題，淺淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次/分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術疤痕，肝脾肋下未及，腎區無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。5、輔助檢查 15-01-15：尿常規 微混濁 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。15-01-16：空腹血糖l，總蛋白l，白蛋白 mmol/l，

10、BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l， mmol/l，隨機血糖30mmol/l以上二、診斷及診斷依據：診斷：1、 2型糖尿病并發：1）糖尿病腎病5期（失代償期） 2）糖尿病周圍神經病變 3）糖尿病視網膜病變4期 ； 2、高血壓病2級極高危組 ；3、高脂血癥。診斷依據：（1）病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖l，隨機血糖30mmol/l以

11、上，改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。三、鑒別診斷：1、1型糖尿病：青年多發，起病較急、進展快，病情重，易出現酮癥酸中毒。2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無多飲、多尿及血糖明顯升高等姓名：吳彥祖 性別：男 年齡：76 歲 病區： 5 床號：18癥狀。實驗室檢查可鑒別。3、繼發性糖尿病：繼發于肢端肥大癥，Cushing綜合癥，嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發性糖尿病或糖耐量減低。 與此病人不符，暫不考慮。4、臨床上，不論糖尿病病程的長短，均應考慮糖尿病性神經病變可能。根據病史，典型的臨床表現，典型病例診斷較容易，必要時可行神經功能測定。但需

12、與頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等鑒別，還需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷以及維生素B1、B12缺乏、慢性炎癥性脫髓鞘性神經病的神經病變等鑒別。5、糖尿病腎病需與下列疾病鑒別：有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網膜病變；急性腎損傷；腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細胞為主或有紅細胞管型；不伴高血壓的腎病綜合征；短期內蛋白尿明顯增加等。出現上述情況考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病引起的腎功能衰竭。四、診療計劃：內科糖尿病護理常規，II級護理，完善相關檢查；給予胰島素控制

13、血糖為主口服降糖藥為輔治療，及時監測血糖、并根據血糖調整胰島素及降糖藥用量；糖尿病飲食運動治療，同時進行糖尿病知識教育；中西醫結合給予擴張血管、活血化瘀改善微循環治療，外用與內用藥物相結合治療糖尿病并發癥； 吳秋時/張婷婷 2015-01-19,10:30 患者老年男性，糖尿病病史20余年，具體治療不詳。病程中于1年前患者出現食物模糊、四肢麻木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便正常。于1天前我院測空腹血糖l，總蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l， mmol/l，隨機血糖30mmol/l以上，改

14、用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，昨天住院后按照中國2型糖尿病中西醫診療流程給予內科糖尿病護理常規，II級護理，完善相關檢查包括診斷和鑒別診斷需要的化驗和檢查；給予胰島素控制血糖為主口服降糖藥為輔治療，及時監測血糖、并根據血糖調整胰島素及降糖藥用量；糖尿病飲食運動治療，同時進行糖尿病知識教育；中西醫結合給予擴張血管、活血化瘀改善微循環治療，外用與內用藥物相結合治療糖尿病并發癥。 吳秋時/張婷婷2015-01-19,11:30 吳秋時主治查房記錄 今隨主治查房，吳秋時主治詢問病史、查體、閱讀病歷、化驗及檢查單后，指出根據患者病史、體征、檢查結果，入院診斷成立。但應注意鑒別診斷如糖尿病

15、腎病診斷最好有眼底 姓名：吳彥祖 性別：男 年齡：76 歲 病區： 5 床號：18照相或造影結果的支持，相反如果眼底檢查結果沒有糖尿病視網膜病變，那就不支持糖尿病腎病的診斷，則考慮其他原因引起的腎功能衰竭，可以診斷：慢性腎病（CKD）4期，腎小球濾過濾（eGFR）MDRD=。治療首先要給予低鹽低脂糖尿病腎病飲食，適當運動，糖尿病知識教育，用胰島素控制血糖、盡量避免使用損害腎功能的藥物，避免出現低血糖。遵囑執行。 吳秋時/張婷婷2015-01-20,10:30 王緒朝副主任醫師查房記錄今隨副主任醫師查房，王緒朝副主任醫師詢問病史、查體、閱讀病歷、化驗及檢查單后，指出根據患者病史、體征、檢查結果，入院診斷成立、治療方案目前合適。需要注意的是：1）低蛋白血癥這個診斷和治療，患者低蛋白血癥需要盡快補充蛋白質一減輕浮腫，提高抵抗力，但是糖尿病腎病到了腎功能衰竭期又要嚴格限制蛋白質的攝入量即（每天每公斤體重克蛋白質的攝入），這是一對矛盾，要妥善處理。在降低尿蛋白、減少丟失的同時、補充足夠的-酮酸等氨基酸、適當增加優質蛋白質的攝入。2）按照中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識規定，該患者老年男性、有嚴重糖尿病并發癥腎功能衰竭，在血糖控制時應采用寬松標準即：F