1、注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。2015年阜陽市青少年科技創新大賽中學生科技創新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（全稱）： 輔導教師： 輔導機構（全稱）: （提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準！）項目所屬學科：（請在確認的學科上劃“”，只能選擇一項）數學（MA）計算機科學（CS）物理學（PH）地球與空間科學（ES）工程學（EN）動物學（ZO）植物學（BO）微生物學（MI）醫學與健康學（ME）化學（CH）生物化學（BI）環境科學（EV）社會科學（SO）項目申報類別：（請分別在以下兩大類中選擇符合的

2、一項劃“”）初中項目高中項目個人項目集體項目A、申報者與輔導教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照現學歷類別 初中生 高中生年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名工作單位職務(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照現學歷類別初中生 高中生年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名工作單位職務(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照現學歷類別 初中生 高中生年 級學

3、校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名年齡工作單位職務(或職稱)輔導教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(或職稱)專業領域聯系電話B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請號及批準號 申請號_ _ 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準號_ _ 批準日期_年 月 日 論文登載報刊和發表日期 論文登載報刊名稱_ 發表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介中須包含如下內容：1、項目摘要；2、該項目的選題是怎樣確定的；3、設計(或研究)該項目的目的和基本思路；4、該項目的研究過程；5、該項目應用了哪些科學方法、科學

4、原理；6、該項目的主要貢獻(創新部分)；7、他人同類研究的情況調查；8、進一步完善該項目的設想；9、集體項目中申報者各自的工作分工。（限800字以內）C、申報者確認事宜申 報 者 確 認 事 宜我（們）確認已認真閱讀競賽規則，并且同意遵守規則。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權主辦單位競賽結束之后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發表該項目資料的權利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 監護人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監護人須簽名確認才能參賽。D、資格確認資 格 確 認1上述申報者均為在校中學生（含中專和技校學生）。2本項目是申報者于本年度于7月1日往前推不超過兩年時間內獨立（含在輔導教師指導下）完成的科技創新成果。輔導教師（或班主任）簽名： 學校學籍管理部門蓋章學校校長（負責人）簽名： 年 月 日E、項目申報材料項 目 申 報 材 料1項目申報書 份2項目研究論文 頁, 項目查新報告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調查