1、項目標準要求考核評價方法標準分扣分標準1.組織管理(14分)1.1醫院應當設立由醫院領導、業務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。每年專題會議和教育培訓活動不少于2次。查閱文件、會議記錄、教育和培訓資料；考核相關臨床科室醫師掌握有關合理、科學用血知識情況5分未成立委員會不得分；未開展教育和培訓扣3分，培訓不到位扣2分1.2二級以上醫院設立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。現場實地

2、察看；查閱資料、記錄等5分無輸血科(血庫)不得分；覆行職能不到位，每項扣1分1.3醫院有院領導分工負責臨床輸血管理工作,熟悉本單位臨床用血情況。查閱資料，現場詢問2分分工不明確,不得分；分管領導對輸血工作不了解扣1分1.4每年組織開展臨床用血工作專項檢查不少于2次。查閱檢查記錄2分無檢查不得分；檢查不到位，扣1分2.血液管理(5分)2.1使用由衛生行政部門指定的采供血機構提供的血液查閱輸血科（血庫）記錄；走訪當地采供血機構2分有違規行為不得分2.2根據本單位臨床業務開展情況，制定年、月、周臨床用血計劃，并按時向為其供血單位報送查閱資料；向供血單位了解情況2分無計劃或不按時報送計劃不得分2.3不

3、得使用原料血漿，除經批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。抽查相關臨床科室出院病歷，查看用血情況1分有違規行為不得分3.輸血申請(6分)3.1 實施臨床輸血前應征得患者或其家屬同意，并簽署輸血治療同意書，輸血治療同意書的簽署合格率100%。抽查相關臨床科室出院病歷，查閱輸血治療同意書2分有1例未簽署同意書扣1分3.2臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診，由科室主任簽名后報醫務處（科）批準（急診用血除外）。報批率應達100%。查閱資料2分有1例未履行報批手續扣1分3.3 經治醫師應逐項、準確、清楚填寫臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字，連同受血者血

4、樣于預定輸血日期前由醫護人員或專人送交輸血科（血庫）備血。抽查臨床輸血申請單2分有1例不符合規定扣1分4.臨床用血（80分）4.0臨床輸血符合適應癥（適應證參照臨床輸血技術規范等有關規定）抽查相關臨床科室出院病歷  4.1外科輸血(30分)血液輸注符合原則：血容量損失在20%以內，使用晶體及膠體液；失血量達血容量20%50%時，要加輸一定量的紅細胞；超過50%時還需輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白；超過總血容量80%以上時再加輸血小板和冷沉淀。抽查相關臨床科室出院病歷30分有1例不符合輸血原則扣1分 紅細胞制品使用符合適應證。血紅蛋白100g/L,可以不輸注；血紅蛋白70g/L,應

5、考慮輸注； 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 血小板使用符合適應證。患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。血小板計數100×109/L，可以不輸注；血小板計數50×109/L，應考慮輸注；血小板計數在50100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定；如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。冷沉淀使用符合適應證。外傷病人有第因子、血管性血友病因子、第因子、纖維蛋白原及纖維結合蛋白缺乏時可使用冷沉淀。 新鮮冰凍血漿使用符合適應證。用于凝血因子缺乏的患

6、者。PT或APTT正常1.5倍，創面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。全血使用符合適應證。用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。4.2.內科輸血(25分) 急性貧血的輸血原則：輕度失血（失血量600ml）不輸血；中度失血（失血量8001000ml）時如出血已控制可不考慮輸血；重度出血（失血量在1500ml以上）要輸血。抽查內科輸血的出院病人病歷25分有1例不符合輸

7、血原則的，扣1分 慢性貧血的輸血原則：Hb60g/L，伴有明顯癥狀者；某些暫時尚無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長發育期，應給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長發育；貧血嚴重，而又因其他疾病需要手術者或待產孕婦。 紅細胞使用符合適應證。用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注；血紅蛋白在6090g/L的病人，如合并有甲狀腺機能亢進、心功能不全等合并癥時，可以考慮輸注。 血小板使用符合適應證。血小板計數和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板。血小板計數50×109/L 一般不需輸注；血小板計數10-5

8、0×109/L 根據臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數5×109/L 應立即輸注血小板防止出血；預防性輸注不可濫用,防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注并測CCI值。新鮮冰凍血漿使用符合適應證。用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 普通冰凍血漿使用符合適應證。主要用于補充穩定的凝血因子。 洗滌紅細胞使用符合適應證。用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶

9、血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。機器單采濃縮白細胞懸液使用符合適應證。主要用于中性粒細胞缺乏（中性粒細胞0.5×109/L），并發細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權衡利弊后輸注。全血使用符合適應證。用于內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細胞壓積0.22，或出現失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。冷沉淀使用符合適應證。主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。4.3.兒

10、科輸血(10分)新生兒急性失血的輸血指征：有呼吸困難，HCT0.40；有血容量不足表現，面色蒼白、心率160次/分，收縮壓50mmHg；48小時內失血量血容量的10%，HCT0.45。抽查兒科輸血的出院病歷10分有1例不符合適應證扣1分 新生兒慢性失血的輸血指征：生后一周內HCT0.30,心率>160次/分，伴心臟擴大的中度至極重度貧血；Hb100g/L伴有貧血癥狀；Hb130g/L伴嚴重呼吸困難;出生時Hb130g/L；失血量已達血容量的10%。 早產兒貧血的輸血指征：與急性失血有關的休克；72小時內，累積丟失血容量10%；Hb130g/L或HCT<0.4并伴有急性心肺疾病的早產

11、兒;早產兒生理性貧血Hb80100g/L或HCT0.250.30,臨床因貧血已產生不利的影響；貧血導致充血性心衰者，可于24小時內小心輸注濃縮紅細胞5ml/kg。新生兒粒細胞減少癥粒細胞輸注適應證：嚴重敗血癥伴粒細胞低下（出生第1周內中性粒細胞3×109/L，出生1周后1×109/L），經足量抗生素治療48小時無效并對G-CSF無反應者。新生兒血小板減少癥血小板預防性輸注適應證：常規血小板20×109/L。以下特殊情況下，閾值調整為早產兒50×109/L；正在出血的患兒50×109/L；病態早產兒或需作侵入性操作術患兒100×109/L。4.4.移植輸血(5分)骨髓移植患者血小板使用適應證：血小板15×109/L時可預防性輸注，有出血傾向者應及時輸注。查閱骨髓移植病人出院病歷5分1例不符合適應證扣1分骨髓移植患者粒細胞使用適應證：粒細胞0.2×109/L,或有感染征兆而抗生素治療無效者。5.自身輸血(5分)5.1對符合自身輸血條件的患者，應動員其實施自身輸血，并有相關記錄。查閱記錄1分未進行動員的,不得分5.2自體輸血率。三級醫院達到15%、二級醫院達到10%以上。查閱有輸