1、 病情的觀察與掌握技巧一 概念： 病情觀察即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察來獲得有關病人及其情境的信息的過程。 二、觀察的意義 l 有助于及時發現危重患者的病情變化及并發癥。 l 為診斷、治療和護理提供科學依據。 l 有助于判斷疾病的發展和轉歸。 l 及時了解治療效果和用藥反應 。l 有助于制定有效的護理計劃 l 可當作研究的起點，供研究發展的參考 三、護理人員應具備的條件l 訓練有素的觀察能力 ，做有心人l 嚴謹的工作作風 ，有高度的責任心和同情心，同時還要細心。l 去偽存真、詳加分析、反復印

2、證的能力 l 廣博的醫學知識 l “五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄四、觀察的方法 （一）直接觀察法 ：利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診，護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅后觸摸來觀察病人的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。（二）間接觀察法 ：通過與醫務人員、家屬的交流及相關書面資料獲得疾病信息，借助儀器獲得疾病信息，如監護儀、血糖儀等。五、觀察的內容· 一般情況的觀察；· 生命體征的觀察；· 意識狀態的觀察；· 瞳孔的觀察；· 心理狀態的觀察；· 特殊檢查或藥物治療的觀察

3、。 （一）一般情況的觀察 1、發育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o 2、飲食與營養狀態： 通?？筛鶕つw的光澤度、 彈性，毛發指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發育狀況等綜合判斷。營養狀 態與食物的攝入、消化、吸收和代 謝等因素有關，是判斷機體健康狀 況、疾病程度以及轉歸的重要指標 之一。臨床上可分為良好、中等和 不良三個等級。 3、面容與表情常見的幾種典型面容:急性病容：表現為

4、面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 4、體位： 指身體在休息時所處的狀態?；?者的體位與疾病有著密切的關系，不同的疾病可使患者采取不同的體位

5、，有時對某些疾病的診斷具有一定的意義。臨床常見體位有： 主動體位，患者根據自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢。見 于輕癥患者、術前及恢復期患者。 被動體位，患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。 強迫體位，患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位。如肺心病患者由于呼 吸困難而被迫采取端坐臥位。 5、姿勢與步態： 姿勢是指一個人的舉止狀態 、依靠骨骼、肌肉的緊張度來保持，并受健康狀態及精神狀態的影響。 健康成人軀干端正，肢體活動靈活自如。患病時可出現特殊姿勢，如腹痛時常捧腹而行，腰部扭傷身

6、體活動受限。 步態是指一個人走動時所表現的姿態，年齡、是否受過訓練等因 素會影響一個人的步態。 常見異常步態有： 蹣跚步態（鴨步）、醉酒 步態、共濟失調步態、慌張步態、 剪刀步態、間歇性跛行、保護性跛行等。 6、皮膚與黏膜： 皮膚、黏膜?？煞从衬承┤砑膊〉那闆r。主要應觀察其顏色、 溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。 如貧血患者，其口唇、結膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位發紺； 熱性病患者皮膚發紅；休克患者皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能低下，皮膚彈性差；心性水腫，表現為下肢和全身水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。 （二）生命體征的

7、觀察 生命體征的觀察貫穿于對患者的全過程，在患者病情觀察中占據重要地位。包括：· 體溫· 脈搏· 呼吸· 血壓 （三）意識狀態的觀察 意識障礙：是指個體對外界環 境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。任何原因引起的大腦高級神經中樞功能損害時，都可出現意識障 礙。表現為對自身及外界的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感 等精神活動的不同程度的異常改變。 意識障礙一般可分為： 嗜睡：最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。 意識模糊：其程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫

8、，對時間 、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動 不安、譫語或精神錯亂。 昏睡：患者處于熟睡狀態，不易喚醒。壓迫眶上神經、搖動身體 等強烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態。 昏迷： 最嚴重的意識障礙，可分為： a.淺昏迷 意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 b.深昏迷 意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反

9、射出現。機體僅能維持循環與呼吸的最基本 功能，呼吸部規則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。 在對意識障礙患者進行觀察時， 同時還應對伴隨癥狀與生命體征 、血氣分析值、大小便、營養、 水電解質、活動和睡眠的變化進行觀察。 （四）瞳孔的觀察 瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。 正常瞳孔 呈圓形、邊緣整齊、兩側對稱、相等，對光反應靈敏（遇光收縮，昏暗處放大）在自然光線下直徑約為2.5mm 4mm。 雙側瞳孔散大 瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大，常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態。 雙側瞳孔縮小 瞳孔直徑 <

10、2mm，稱瞳孔縮小，常見于有機磷農藥中毒、氯丙嗪中毒、嗎啡等藥物中毒。 兩側瞳孔大小不等 提示腦疝早期 瞳孔對光反射消失 常見于危重或深昏迷患者 （五）心理狀態的觀察 患者的心理狀態是一般心理狀態和患病時特殊心理狀態的整合，如一般心理狀態中的注意狀態、情緒狀態、認識狀態、動機狀態、意志狀態，與患病的適宜狀態、積極狀態、主動的、自主狀態、意識狀態的統一。因此對患者心理狀態的觀察應從患者對健康的理解、對疾病的認識、處理和解決問題的能力、對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否處于正常，是否出現記憶力減退，思維混亂，反應遲鈍，語言、

11、行為異常情況及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應。 （六）特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查和治療后的觀察 臨床實際中，會對未明確診斷的患者，進行一些常規和特殊檢查，如冠狀動脈造影、膽囊造影，胃鏡、腹腔鏡檢查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，這些檢查都會產生不同程度的創傷，護士應重點掌握檢查前后的注意事項，密切觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發癥的發生。 2、特殊藥物治療患者的觀察： 藥物治療是臨床最常用的治 療方法之一。護士應注意觀察其療 效、副作用及毒性反應。如服用降 壓藥的患者應注意血壓的變化情況 ；應用止痛藥應注意患者疼痛的規律和性質，用藥后的止痛效果，如果藥物具有成癮性還應注意使用

12、的間隔；某些化療藥物既要注意觀察患者全身的反應，又要注意局部反應。六、病情觀察的技巧 1、先兆觀察法 病人在發生病情變化之前, 也和一般事物變化規律一樣, 有先兆性。如果重視對病人細小癥狀或變化的觀察, 就有更深層次的發現, 就會將疾病對病人的身心傷害減少到最低程度。根據病情前瞻性預測可能出現的癥狀, 從而為及時實施救治贏得時機。 2、病房聲響的觀察· 尖叫聲或沉悶的喊聲有可能是患者出現意外或病情突然發生變化· 重物落地聲常提示有呼救的可能· 水瓶、水杯的異常聲音可能是患者生活上需要協助而又不愿意呼叫護士幫助· 聽到病房有不同的聲響必須立即循聲去觀察了解

13、。 3、患者姿勢體位的觀察 心、肺功能不全病人多采用端坐位或半臥位；發熱初期的病人一般愛屈膝抱胸，縮成一團，被子緊纏在身上；康復期病人常安靜平臥，體位自然放松；但各種原因引起的意識障礙或休克狀態時則表現為被動體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過度傾向一側或肢體搭在床沿，值班護士必須細心察看和分析，并與正常睡眠相鑒別。另外，風濕性心臟?。ê喎Q風心?。┎∪?，夜間睡眠時極易發生心力衰竭或栓子脫落而引起突然死亡，即使病人病情較輕，也不能放松警錫。 4、觀察要仔細認真、切忌粗心馬虎 必須近距離認真觀察，絕不可站在 門口一看而過，更不能看到患者安 靜躺在床上，就放松警惕。對危重 患者要經常呼喚，并進行適當提問 ，以做到正確判斷 5、病房夜間的觀察 夜間是心血管病患者容易發生病 情變化的時期，對危重或有心血 管疾病的患者要格外注意，防止 無力呼救而耽誤病情。· 提高警覺性 · 仔細推敲，提高判斷和處理能力 是做好夜間護理觀察的關鍵，護士應具備廣泛的醫學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監護及搶救技術，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性