1、工傷協議書樣本 工傷協議書 篇1 協議書編號： 茲有：用人單位_(以下簡稱甲方)，與其單位職工 _(男女，出生年月日：_ ，身份證號碼：_，戶籍地址：_ ，籍貫：_ 。)(以下簡稱乙方)自_年_月_日起開始發生勞動合同關系。 20_年 月 日_ 分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果_受到傷害_ 。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。 20 年 月_日，_ 勞動和社會保障分局依法出具了工傷認定決定書。乙方工傷醫療期屆滿后，20_年_月_日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為 勞動功能障礙(傷殘)_級。并于20_年_月_日送達

2、 無錫市勞動能力鑒定結論至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_勞動合同關系 。雙方現依法就 乙方勞動功能障礙(傷殘)_級補償 達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。 第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用 第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付_ 工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_ 元 (_仟_佰_拾_整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否

3、則甲方有權拒絕支付。 第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_元_( _萬_仟_佰_拾_元_角_ 分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。 第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。 第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。 用人單位(甲方)： 代表： (簽字) 簽署日期：20 年 月 日 勞動者(乙方)： (簽字) 簽署

4、日期：20 年 月 日 工傷協議書 篇2 協議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方) 協議人：xxx(以下簡稱乙方) 乙方于_年被甲方聘為該廠工人。_年_月_日_，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。_年_月_日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據工傷保險條例，經協商達成協議如下： 一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫); 二、乙方

5、領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除; 三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利; 四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利; 五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。 甲方： 乙方： _年_月_日 _年_月_日 工傷協議書 篇3 甲方（單位）：_ 地址： 法定代表人： 乙方（工人）：_身份證號：_ 家庭住址：_ 乙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議： 1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方

6、支付的醫療費、交通費等各項費用共計_元（大寫：_人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。 2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣_ 元（大寫：_ ）。 3、本協議簽訂后_ 日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_ 元（大寫_： ），乙方賬戶號：_ 4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后

7、果由乙方自行承擔。 5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。 6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。 7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。 8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

8、 9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。 10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。 11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題 均與甲方無關。 甲方簽章： 乙方簽字： 時間： 時間： 見證人： 附：乙方身份證復印件 工傷協議書 篇4 甲方： 委托代表人： 乙方： ，男，族，年齡 歲，身份證號碼： 因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、

9、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議： 第一條 本協議是根據國務院工傷保險條例、江蘇省工傷保險條例、最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。 第二條 乙方系甲方 工地雇員，在 年月日在工地受傷，經揚州洪泉醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用 元。 第三條 雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住

10、宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。 第四條 各方的身份情況及保證情況： 1、甲方向各方陳述和保證如下： (1)其是一家依法設立并有效存續的.有限責任公司; (2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議; (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。 2、乙方向各方陳述和保證如下： (1) 其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議; (2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償; (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務; 第五條 違約責任 如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。 第六條 保密條款 一方對因本次工傷賠償而獲知的