1、心肺復(fù)蘇(CPR)急診科 李兆欣2022-2-27心肺腦復(fù)蘇 ( Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR) 是對心搏驟停所致的全身血循環(huán)中斷、呼吸停止、意識喪失等所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)的一系列及時(shí)、規(guī)范、有效急救措施的總稱。目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。 CPR是針對驟停的心臟和呼吸采取的“救命技術(shù)。心搏呼吸驟停的原因心搏呼吸驟停的原因 心源性 ：冠心病、心律失常等。 肺栓塞 突然的意外事件 嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀。 各種原因引起的休克和中毒 手術(shù)及其他臨床診療操作中的意外事件

2、 麻醉意外心跳驟停的定義 從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同。 WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。 美國AHA為冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。 5心搏驟停臨床表現(xiàn)心搏驟停臨床表現(xiàn) 心搏驟停的預(yù)兆征象：多支病變的冠心病患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓驟降；嚴(yán)重酸中毒及電解質(zhì)紊亂；呼吸出現(xiàn)嘆息樣呼吸及臨終前潮式呼吸等。 心搏驟停的臨床征象：患者突然意識喪失，大動(dòng)脈脈搏動(dòng)消失，面色蒼白或紫紺，出現(xiàn)不規(guī)則呼吸、喘息甚至呼吸停止等表現(xiàn)。 心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心搏驟停的心電圖表現(xiàn) 心搏完全停止 室顫 /無脈性室速 無脈性電活動(dòng)A.N

3、ormal Sinus Rhythm. B.Ventricular Fibrillation. C.Ventricular Tachycardia. D. AsystoleABCD室室 顫顫 無脈性電活動(dòng)（心肌電機(jī)械分離）：指嚴(yán)重心血管性虛脫，心電圖表現(xiàn)為頻率每分鐘2030次，寬大畸形，頻率較慢的完整QRS波群。 這時(shí)雖有較完整的QRS-T綜合波，但心臟已喪失了排血功能。臨床處理與心臟停搏相似。實(shí)施心肺復(fù)蘇指征實(shí)施心肺復(fù)蘇指征 臨床上患者出現(xiàn)神志模糊或消失、突然暈厥、抽搐、心動(dòng)過緩、血壓突然下降、呼吸停止等臨終狀態(tài)即行心肺復(fù)蘇。 無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程 心跳驟停后，腦

4、循環(huán)中斷 10秒- 腦氧儲(chǔ)備耗盡 20-30秒- 腦電活動(dòng)消失 4分鐘-腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘-腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘-腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時(shí)-腦組織均勻性溶解心搏驟停的嚴(yán)重后果以心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒秒計(jì)算計(jì)算 510秒秒意識喪失，突然倒地。意識喪失，突然倒地。 30秒秒可出現(xiàn)全身抽搐。可出現(xiàn)全身抽搐。 60秒秒瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。 3分鐘分鐘開始出現(xiàn)腦水腫。開始出現(xiàn)腦水腫。 4分鐘分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 8分鐘分鐘“腦死亡腦死亡”“”“植物狀態(tài)植物狀態(tài)”。CPR成功率與開始搶救的時(shí)

5、間密切相關(guān)成功率與開始搶救的時(shí)間密切相關(guān)從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性：的正相關(guān)性： 心搏驟停心搏驟停1分鐘分鐘內(nèi)實(shí)施內(nèi)實(shí)施CPR-成功率成功率90% 心搏驟停心搏驟停4分鐘分鐘內(nèi)實(shí)施內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約成功率約60% 心搏驟停心搏驟停6分鐘分鐘內(nèi)實(shí)施內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約成功率約40% 心搏驟停心搏驟停8分鐘分鐘實(shí)施實(shí)施CPR-成功率約成功率約20% 且僥幸存活者可能已且僥幸存活者可能已“腦死亡腦死亡” 心搏驟停心搏驟停10分鐘分鐘實(shí)施實(shí)施CPR成功率幾乎為成功率幾乎為0 白金 時(shí)間1分鐘內(nèi)， 黃金時(shí)間4分鐘， 白銀時(shí)間

6、4-8分鐘， 白布單時(shí)間8-10分鐘后生生存存鏈鏈早期呼救早期呼救 早期早期CPR早期除顫（早期除顫（AED）早期高級生命支持（早期高級生命支持（ACLS）早期呼救早期呼救早期心肺復(fù)蘇早期心肺復(fù)蘇早期除顫早期除顫早期高級生命支持早期高級生命支持心肺復(fù)蘇指南中年齡的劃分n成人：成人： 8歲n兒童：兒童： 18歲n嬰兒：嬰兒：1歲n新生兒：新生兒：出生后第1小時(shí)，還未離開醫(yī)院的新生兒1 1、首先判斷：首先判斷： 現(xiàn)場周圍環(huán)境是否安全？ 是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位：呼救與擺放體位： 確定昏迷立即呼救 擺放仰臥體位，解開上衣3、開始徒手心肺復(fù)蘇開始徒手心肺復(fù)蘇 ： C胸外按壓 A開放氣道

7、 B口對口人工呼吸4、如果現(xiàn)場有如果現(xiàn)場有AED： 必需盡快實(shí)施電除顫 心肺復(fù)蘇操作步驟心肺復(fù)蘇操作步驟判斷階段判斷階段 判斷有無反應(yīng)、呼吸和循環(huán)。考驗(yàn)急救人員的反應(yīng)能力，要求非常迅速 。 如患者無反應(yīng)，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，如有2人，1人實(shí)施CPR，1人迅速求救并盡早獲取AED。 只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的BLS 1.在心血管急癥病人發(fā)病的最初幾秒鐘，來確定其是否有脈搏，確實(shí)很困難，專業(yè)急救人員中至少有35%的人會(huì)出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤。 2.新指南推薦胸外按壓之前，只需察看呼吸、對刺激的反應(yīng)和其他循環(huán)體征，要求在10秒內(nèi)完成。在在1010秒鐘內(nèi)判定心搏驟停秒鐘內(nèi)判定心搏驟停 拍打雙肩雙耳呼叫

8、（判斷有無反應(yīng)）（重呼輕拍）； 看胸廓有無起伏；3. 無意識無呼吸立即撥打120,啟動(dòng)EMS,找到AED4. 急救醫(yī)生沒有到達(dá)之前擺放患者為仰臥位，并判斷循環(huán)（觸摸頸動(dòng)脈：不超過10秒鐘）總結(jié)：一看、二喚、三呼、四擺。 由第一目擊者實(shí)施。評估意識輕拍并問輕拍并問”你怎么了你怎么了?或你還好嗎或你還好嗎?”判斷神志意識是否存在判斷神志意識是否存在. . 心肺復(fù)蘇的心肺復(fù)蘇的3 3個(gè)關(guān)鍵步驟個(gè)關(guān)鍵步驟( (CAB) ). C(Circulation)胸外按壓胸外按壓 . A(Airway)開放氣道開放氣道 . B(Breathing)人工呼吸人工呼吸 1、關(guān)鍵步驟是胸外心臟按壓和除顫2、縮短通氣的

9、延誤3、鼓勵(lì)院外施救者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇4、單純胸外心臟按壓和與人工呼吸同時(shí)進(jìn)行存活率相近心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇( (CPR) )操作方法 病人水平仰臥在硬板床或地面上。 搶救者站立或跪在病人一側(cè)。 按壓方法：搶救者一只手的掌根部置于病人胸骨中下13交界處，另一只手疊放其上以使雙手平行，搶救者手掌根部的長軸應(yīng)放在胸骨的長軸上，手指離開胸部。肘固定，臂伸直，兩肩與手垂直，以使每次胸部按壓的力量垂直作用于胸骨，胸骨應(yīng)下壓5cm以上，下壓后完全放松，使胸骨恢復(fù)到正常位置，但手不要離開胸壁，放松與下壓時(shí)間相同，各占50% (按壓有效周期即按壓周期中下壓部分）。 C(Circulation)胸外心臟按壓 按壓部

10、位：胸骨中下1/3處 按壓頻率：至少100次分 按壓深度：至少5厘米 ,兒童和嬰兒至少是胸廓前后徑的1/3。 每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。 盡量避免按壓中斷。 每5個(gè)循環(huán)后重新評估，按壓開始通氣結(jié)束胸外心臟按壓標(biāo)準(zhǔn)要要 點(diǎn)點(diǎn)按壓部位按壓部位姿勢姿勢按壓與放松間按壓與放松間隔相等隔相等幅度及頻率幅度及頻率按壓按壓/ /通氣比率通氣比率心臟按壓部位確定法（心臟按壓部位確定法（1 1）步步驟驟2 2中指觸到劍突， 步驟步驟1 1中指食指沿肋弓向中間滑移，步驟步驟3 3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，步驟步驟4 4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓。心臟按壓部位確定法（2）n指南規(guī)定（成人）： 兩乳頭連線與

11、胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位。（腋下法） A(Airway) 開放氣道和檢查呼吸 n應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平 （地）面上。（地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物。頭側(cè)位，清除口腔異物。n檢查呼吸是否足夠：檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣嘆氣樣”呼吸呼吸 按額抬頦法按額抬頦法 抬舉下頜法抬舉下頜法 頭后仰頭后仰,抬起下頜抬起下頜,開放氣道開放氣道! 因搶救者的呼氣中含有18的氧和2的二氧化碳，故口對口人工呼吸法不僅實(shí)施簡單而且非常有效。 要點(diǎn)： 連續(xù)吹兩口氣，緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏，送氣量500-600ml。 通氣頻率：1012次min（8歲者1220次min

12、），有高級氣道、雙人施救時(shí) 810 次min，通氣時(shí)不中止按壓。 送氣不要過快、過度，易引起胃脹氣。B (Breathing) 人工呼吸對無自主呼吸者對無自主呼吸者, ,口對口吹氣口對口吹氣, ,每次人工呼吸為每次人工呼吸為1 1秒鐘以上秒鐘以上, ,并并可見到胸部起伏。可見到胸部起伏。口對鼻人工呼吸，觀察胸部起伏以判斷是否氣體進(jìn)入。口對鼻人工呼吸，觀察胸部起伏以判斷是否氣體進(jìn)入。有條件時(shí)可用急救吹氣管或簡易呼吸器；2022-2-2735通氣與循環(huán)要點(diǎn)通氣與循環(huán)要點(diǎn) 心臟按壓與呼吸比值為30：2 減少過度通氣的可能 減少因通氣而導(dǎo)致的按壓中斷 一旦氣道得到保護(hù)，不再進(jìn)行此種循環(huán)，連續(xù)以至少10

13、0次/分頻率心外按壓，通氣時(shí)不中斷按壓。 減少因判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引起按壓中斷。每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約持續(xù)2分鐘）進(jìn)行評估。 每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠，輪換“按壓者”應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成（IIb類）。徒手CPR 一 覽 表成人（ 8歲）兒童（18歲） 嬰兒(1歲)呼吸頻率1012次/min 1220次/min動(dòng)脈觸診 頸動(dòng)脈頸或股動(dòng)脈肱或股動(dòng)脈按壓方法 雙掌根雙或單掌根手指按壓位置 胸骨上，兩乳線之間胸骨乳線以下部位（胸骨下半部） 按壓深度 5cm 胸部的1/3-1/2 厚度按壓速度 100次/min按壓比例 30：230：2（單），15：2（雙）氣管內(nèi)

14、插管氣管插管氣管插管所需器械經(jīng)口氣管插管術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 1、插管容易 2、創(chuàng)傷小 3、導(dǎo)管口徑大，便于吸引 缺點(diǎn) 1、病人難以耐受、不易固定 2、影響口腔護(hù)理 3、插管保留時(shí)間一般超過3天經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)“三軸線三軸線”變化變化經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)常用插管體位常用插管體位“嗅花位嗅花位”經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)注意：避免撬動(dòng)牙齒 管芯輔助成形 輕柔旋轉(zhuǎn)置管 刻度提示深度 確認(rèn)插管位置 防止導(dǎo)管過深心臟電擊除顫（心臟電擊除顫（ AED ）: 電擊除顫定義：當(dāng)心室顫

15、動(dòng)時(shí)，讓一定量電流通過顫動(dòng)的心臟，先使心肌細(xì)胞除極，繼而使其均勻一致復(fù)極。從而恢復(fù)有規(guī)律的協(xié)調(diào)一致的收縮稱為電除顫。 早期除顫： 早期電除顫對救治心搏驟停至關(guān)重要： (1) 心搏驟停時(shí)最常見約 85% 的心律失常是 心室顫動(dòng)（VF）； (2) 治療 VF最有效的辦法是電除顫； (3) 成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝； (4) VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止。 除顫的時(shí)機(jī)是治療VF的主要決定因素, 每延遲1 min成功率下降7-10%。無無CPR 延遲除顫延遲除顫早期早期 CPR延遲除顫延遲除顫早期早期 CPR早期除顫早期除顫早期早期 CPR及早除顫及早除顫.早期早期 ACLSCPRCPRCPR除顫除

16、顫0 -2%生存生存2 -8%生存生存20%生存生存30%生存生存%minutes2 24 46 68 81010ACLS 除顫除顫 除顫除顫 除顫除顫生存鏈生存鏈ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/2000除顫時(shí)機(jī) 若非目擊患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)先施行1.5-3 min的CPR后或5個(gè)循環(huán)CPR后再除顫。 如果目擊患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)得到除顫器后立即施行除顫 。 一般在院內(nèi)施行急救時(shí)，當(dāng)除顫機(jī)到達(dá)后，便應(yīng)在不干擾胸外心臟按壓的情況下立即進(jìn)行除顫。縮短最后一次胸外按壓至首次電擊除顫時(shí)間。 對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從發(fā)生室顫到電擊應(yīng)在3min之內(nèi)完成。先除顫？先CPR？n在沒

17、有同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每過一分鐘，室顫(VF)致心臟驟停病人的生存率則下降7%到10%。n相反，如果同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%） 先除顫？先CPR？n成人（ 8歲）：n5min的猝死：先除顫n 5min的猝死：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。n兒童（18歲）：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。n嬰兒（1歲） ：不適用AED。除顫能量選擇 如果是VF/無脈VT，施救者應(yīng)除顫1次，而后立即CPR，開始胸外心臟按壓。 如果是雙向波除顫器，施救者應(yīng)首次選用200J除顫，其后選擇200J或更高

18、能量。 如果是單向波除顫器，施救者首次選用360J除顫，以后也以此能量除顫。如果首次除顫成功，以后再發(fā)VF，那么應(yīng)選擇首次成功除顫的能量。除顫能量選擇n成人（ 8歲）：n單向波：一直使用360Jn雙向波：首次能量 200J 第二次等于或者高于第一 次使用的能量n兒童（18歲）：n第一次：2J/Kgn第二次及以后：4J/Kg 心肺腦復(fù)蘇搶救措施是否有效的指征：顏面部發(fā)疳改善，口唇、指甲顏色好轉(zhuǎn)；周圍大動(dòng)脈能摸到搏動(dòng)，收縮壓8.0kPa (60mmHg)；大腦功能表現(xiàn)瞳孔由大變小，睫毛反射出現(xiàn)，肌張力增高，呼吸正常或掙扎呼吸。 在心肺腦復(fù)蘇中，有上述表現(xiàn)之一者說明人工循環(huán)有效。心肺復(fù)蘇的藥物使用

19、用藥原則：必須嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)。應(yīng)該在脈搏與心律檢查評估后，除顫器充電進(jìn)行中或電擊后盡早給予，盡量不中斷CPR的實(shí)施。 使用途徑：靜脈途徑和骨髓腔途徑是使用藥物的首選途徑。心肺復(fù)蘇的藥物使用腎上腺素腎上腺素 ：腎上腺素作為心肺復(fù)蘇的首選藥物。對成人心臟停搏進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)使用腎上腺素的推薦“標(biāo)準(zhǔn)劑量”即每次1mg，每35min重復(fù)一次（a級推薦）。 心肺復(fù)蘇的藥物使用血管加壓素 ：一般可以在第一次或第二次電擊除顫后給予一劑血管加壓素，代替腎上腺素。對于治療頑固性室顫，使用劑量為40u靜脈注射，效果滿意。特別是血管加壓素和腎上腺素合用的作用優(yōu)于腎上腺素單用。心肺復(fù)蘇的藥物使用 胺碘酮：胺碘酮：對于心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速患者，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇、實(shí)施23次電擊除顫，以及給予血管加壓素以后，如果室性心律失常仍存在，可以考慮給予胺碘酮（b級推薦）。初始劑