1、三水區污染源自動監控設施驗收表企業名稱： 驗收單位： 環保部門填 寫收到驗收申請表日期編 號中華人民共和國環境保護部制表一三水區污染源自動監控設施基本情況表企業名稱 地址郵編排污口位置東經： 度 分; 北緯： 度 分 環保負責人 電話手機主要產品情況產品設計生產能力實際產量 廢氣污染源編號及規模燃料含硫量（%）脫硫工藝及效率設計處理風量（m3/h）燃料消耗量（噸/日）企業正常年運行天數除塵工藝及效率脫硝工藝及效率廢水廢水處理工藝/排放去向/處理設施設計處理能力（噸日）/納污水體功能區類別/實際排放量（噸日）/企業正常年運行天數/執行標準污染物名稱標準值標準名稱及標準號SO2煙塵自動監控設施情況

2、設備安裝位置監測站房內安裝位置是否規范是排污口是否規范化是 設備供應商廣東長天思源環保科技股份有限公司設備型號及編號NSA-3080 48900780C計量器具型式批準證書或生產許可證有效期2015年5月29日環境監測儀器質量監督檢驗中心適用性檢測證書有效期2017年4月3日提交材料清單： 1、 環保部門關于安裝污染源自動監控設施批復的文件2、 排污口規范化及點位確認的文件3、 安裝調試與試運行報告4、 聯網報告5、 環境監測儀器質量監督檢驗中心適用性檢測報告6、 相關的管理制度（儀器設備操作、使用和維護規程；崗位責任制；定期校驗制度；設備故障預防與處置制度）7、 不具備自運行能力的企業需提供

3、與第三方運營商簽訂的委托運營合同。表二 三水區污染源自動監控設施聯網情況企業名稱 聯網時間 排放設施名稱 排放口名稱 數據傳輸設置數據采集器序號 終端服務地址碼 數據上報間隔實時間隔30s，歷史間隔5min通訊協議RS232 (注：監控設備與數據采集儀的通信協議)現場數據與傳輸數據是否一致是數據報表排放濃度排放流量排放總量日報月報季報有無有 無有 無有 無有無有 無異常數據有無標記有無處理有無備份有 無有 無有 無報警設置污染物名稱排放濃度標準值濃度報警上限濃度報警下限聯網驗收情況審查項目核查情況與監控中心聯網情況數據傳輸安全性通信協議正確性數據傳輸正確性聯網穩定性聯網結論聯網單位：（簽章）

4、年 月 日表三三水區污染源自動監控設施比對監測情況企業名稱 比對監測單位監測日期點位名稱及編號自動監控設施名稱制造單位型號及編號監測項目分析方法比對方法自動監測方法pH項目比對監測數據自動監測數據比對結果標準限值達標情況比對監測結論 表四 驗 收 組 成 員 名 單姓名單 位職務/職稱簽名組長表五三水區企業污染源自動監控設施現場驗收表資料審核情況環保部門關于安裝污染源自動監控設施批復的文件有 無 不完善 排污口規范化及點位確認的文件有 無 不完善 安裝調試與試運行報告有 無 不完善 聯網報告有 無 不完善 環境監測站比對監測報告有 無 不完善 環境監測儀器質量監督檢驗中心適用性檢測證書有 無

5、不完善 制度制定情況儀器設備操作、使用和維護規程有 無 不完善 崗位責任制有 無 不完善 定期校驗制度有 無 不完善 設備故障預防與處置制度有 無 不完善 現場檢查現場檢查內容判斷說明排污口是否規范、排污口標志牌安裝位置有 無 安裝位置監測值能否代表污染物濃度和總量的排放水平有 無 探頭、管線和采樣管路是否按設計安裝有 無 在線監控設施組成是否完整，輔助設備及備品、備件是否齊全有 無 是否有預處理設施、校準設施、防雷設施及自動清洗功能有 無 手工監測孔開孔位置，監控平臺設置是否能滿足手工監測的需要有 無 是否具有多級安全認證功能有 無 是否具備數據歷史存儲功能和查詢功能、可查閱污染物排放濃度、排放流量、排放總量的日報、月報、季報和年報有 無 是否合理設置排放濃度和排放總量的