1、心肌標志物的分類和臨床應用  時間:2009-3-19 9:53:04心力衰竭標志物的應用    各種心臟疾病最終均可發展到心力衰竭。由于心力衰竭的發展比較緩慢，心臟是在各種病癥累積多年后，才漸漸失去其泵血能力和各方面功能的減弱及下降。而在心衰的早期，心臟功能的減退是依靠心臟所分泌的短肽激素來調節心臟的代償功能，故在臨床上往往不易出現癥狀。傳統診斷心衰的指標為心臟超聲診斷，以評價心臟左室的射血分數了解心臟功能。近幾年，由美國和歐洲心臟病協會推薦使用的B型尿鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，B-BNP），是目

2、前唯一一個最好的用于評價心力衰竭的實驗室檢測指標，在歐洲心臟協會（European Society of Cardiology，ESC）2001年的心衰診斷指南中心，已將其作為實驗室檢測項目中的唯一指標。    B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，有助于調節心臟功能。心肌細胞所分泌的BNP先以108個氨基酸組成的前體形式存在，當心肌細胞受到刺激時，在活化酶的作用下裂解為由7

3、6個氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個氨基酸組成的活性環狀多肽，釋放入血循環，分別被稱為NT-proBNP和BNP。    NT-proBNP的生物學半衰期為60120min，而BNP僅為20min。B-BNP的釋放與心衰程度密切相關，心衰程度加重，B-BNP的釋放增加。B-BNP的主要生物學作用是參與鈉調節，促進尿鈉排泄和利尿，擴張血管，維持血壓的動態平衡，同時拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統使心輸出量增加?，F已發表的研究資料顯示，B-BNP水平與左心室射血分數有極好的負相關性，認為B-BNP可作為左心室射血分數的替代檢測指標。  

4、;  現有不同公司的檢測方法問世，主要分為檢測外周血中NT-proBNP水平，或檢測BNP水平。無論是檢測NT-proBNP還是BNP，在臨床應用價值上都沒有太大差異。由于正常人血清/血漿B-BNP水平極低，故B-BNP水平的升高具有極好的診斷價值。B-BNP主要用于診斷心力衰竭、監測病程進展、對療效和預后進行評估，同時用于AMI患者在治療后對其心室功能的恢復狀況進行評估。當治療有效時，BNP水平可明顯下降，BNP水平的持續升高或持續不降低，通常提示患者的心衰未得到糾正或正進一步加重；在急診室對呼吸急促患者的鑒別診斷，也可通過測定B-BNP水平準確篩選出非心衰患者引起的呼吸

5、困難，由于其所具有的心肌特異性，B-BNP水平測定就具有很高的陰性預測價值；BNP在用于心臟外科手術患者的術前心臟功能評價，也是一項非常重要的指標。國外許多研究也顯示，B-BNP用于對高危人群的篩查，具有重要的指導意義，如糖尿病、遺傳性心臟病、高血壓、既往心梗、風濕性心臟病已行換瓣手術患者，都應定期作B-BNP的檢測，及時了解心臟功能狀況。還有研究提示，B-BNP水平升高與高?；颊叩乃劳雎试黾雍驮俅巫≡褐委煹娘L險均呈高度相關，并認為B-BNP檢測值比左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）和VO2峰值更具有預測價值。由于B-BNP是目前唯一

6、最好的評價心衰的實驗室檢測指標，其檢測快速、敏感、特異，檢測該指標來幫助篩選是否需做超聲心動圖，從衛生經濟學角度來講，也是一個最好的節約方案。超敏CRP在冠心病危險因素評價的作用    冠心病和動脈粥樣硬化是一類嚴重危害人類健康、影響生活質量的常見心血管疾病。隨著生活水平的提高，其發生率也日趨增長。對這類疾病進行早期預防和干預，是維護人類健康的一項重要任務，用于評價冠心病危險因素的指標很多，除了臨床資料和遺傳資料以外，尚有很多實驗室指標，如載脂蛋白（apoprotein，APO）中的APO-A1、APO-B、HDL-C、VLDL-C、LDL-C等。近幾年，隨著檢測

7、技術的發展，一些新的檢測指標也用于臨床，其中最具代表性的指標為超敏CRP(hs-CRP)。CRP由肝細胞合成（相對分子質量為100000144000），正常情況下在血清/血漿中含量極低，而當炎癥或組織損傷時CRP含量可成倍增加，被臨床作為炎癥及感染的最佳實驗室指標。而hs-CRP水平用一般的免疫化學方法不能檢測到，只能用超敏乳膠增強散射比濁法才能準確測定血漿中hs-CRP的濃度。國外學者研究發現，健康人血清/血漿中hs-CRP水平小于0.55mg/L，當有心血管疾病危險性者，其hs-CRP水平往往大于2.1mg/L。因此，歐美等發達國家已將hs-CRP作為預防心血管疾病的相對獨立的一個新的篩查

8、指標。大量的數據分析顯示，當hs-CRP低于2mg/L時，發生心血管疾病的危險性很低，而當hs-CRP大于2.1mg/L時，發生心血管疾病的危險性增加。隨著hs-CRP水平的進一步升高，發生冠脈綜合征或心肌梗死的危險因素顯著升高，如將hs-CRP與總膽固醇和HDL濃度的比率聯合應用，評價高危人群患冠心病的危險因素更具有客觀的應用價值。因此，hs-CRP主要用于冠心病危險因素的篩查。目前國內因受經濟條件限制，尚不能作為常規項目，但可用于高危人群的篩查。但切記應全面評價冠心病的危險因素，不能將危險因素當作診斷指標，應恰如其分地評價危險因素的臨床應用價值，才能有效地協助醫生預防冠心病的發生發展。結

9、束 語    綜上所述，新的心肌標志物的應用為臨床治療提供了有力的實驗室保障。但對這些新的心肌標志物特性的正確了解和掌握臨床應用指標，只有正確分析各類心肌標志物檢測方法的靈敏度、特異性與檢測結果的關系，才能更好地為臨床治療提供可靠的實驗數據和咨詢，體現檢驗醫學在臨床醫學中的作用，為保障人類健康作出貢獻。腦鈉肽在心功能生化檢查中的應用曹興建    腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide ,BNP）又稱B型利鈉肽（B-type Natriuretic Peptide）,是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系

10、統的又一成員，由于它首先是由日本學者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來因而得名，實際上它主要來源于心室。BNP具有重要的病理生理學意義，它可以促進排鈉、排尿，具較強的舒張血管作用，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的縮血管作用，同ANP一樣是人體抵御容量負荷過重及高血壓的一個主要內分泌系統。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統，心室負荷增加導致BNP釋放。    1BNP的生成、代謝與測定    1.1 BNP的結構、合成與分泌：BNP同ANP一樣具有一個由17個氨基酸通過一對二硫鍵組成的環狀結構，它

11、對于受體的結合很必要，其中二硫鍵對于BNP的生物活性很重要。BNP具有種屬特異性，大鼠的BNP由45個氨基酸組成，而豬、狗與人的BNP由32個氨基酸組成，人類BNP基因片段位于1號染色體短臂的遠端，與其上游的ANP片段相連，其反向轉錄脫氧核糖核酸（cDNA）由1900個核苷酸組成，BNP的信使核糖核酸（mRNA）由900-1000核苷酸組成，它可表達成BNP前體原，脫去N端的信號肽成為含108個氨基酸的BNP前體（proBNP），但并不儲存于分泌顆粒，主要從心室分泌，在其分泌過程中或進入血液后分解為具有生物活性的BNP（含32個氨基酸的C端片段）及N端片段。左室延展及室壁張力對BNP的釋放進行

12、基礎調節。    1.2 BNP的分布、受體與降解：BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中以心臟含量最高。腦內以延髓含量最高，中樞神經系統的BNP含量高于ANP，腦與脊髓內BNP含量約較ANP含量高13倍。心臟內BNP主要存在于左、右心房，其中右心房含量為左心房3倍多，心室的BNP含量約不足心房的120，心室BNP含量少是因為BNP前體并不儲存在心室中，只有當室壁張力升高時才迅速刺激BNP基因高表達，大量合成BNP分泌入血，換句話說，BNP在心室肌內儲存極少。在房間隔、房室瓣、主動脈、肝動脈與肺靜脈壁內亦含有少量BNP。   &#

13、160;利鈉肽系統共有A、B、C三型受體，均為跨膜受體，BNP的清除主要通過兩條途徑：第一，通過C受體介導將BNP內吞入胞內，再由溶酶體酶降解；第二，由中性肽鏈內切酶對BNP降解，此酶在肺臟及腎臟中濃度較高。ANP較BNP對中性肽鏈內切酶的親和力要大的多，但第二種途徑仍為BNP代謝的主要途徑，再由于C受體對ANP的親和力亦高于BNP，這樣造成BNP的生物半衰期（20分鐘）長于ANP（約3分鐘）。    1.3 BNP的測定：測定血漿BNP濃度可以為臨床提供許多有用的信息，常用的方法主要有：放射免疫法（IRA）、免疫放射測量法（IRMA）、電化學發光法（E

14、CLA）。IRA法測定批間及批內的變異系數（CV）分別為14.8%、9.9%；IRMA法不經提取血漿BNP直接測量，使用Shionoria BNP放免試劑盒測定，此測定系統采用兩種抗人BNP單克隆抗體，一種識別BNP的C端序列，一種識別其環狀結構，即應用夾心法測定血漿BNP濃度，其最小可測量為2pgml，批間及批內的變異系數（CV）分別為5.9%、5.3%，此法較為敏感、準確、易于操作；而ECLA則更為敏感、準確，批間及批內的變異系數（CV）僅為5.8%、3%，但成本昂貴。最近用于床邊試驗（POCT）的BNP快速檢驗和酶免疫法（ELISA）已用于臨床，具有快速、簡便、價廉等優點，ELISA法批

15、間及批內CV分別小于14%和5%。    2BNP的心血管作用及臨床應用    2.1 BNP的心血管作用：BNP同ANP均是腎素血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的天然拮抗劑，亦抵制后葉加壓素及交感神經的保鈉保水、升高血壓作用。BNP同ANP一起參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調節，提高腎小球濾過率，利鈉利尿，擴張血管，降低體循環血管阻力及血漿容量，這些均起到維護心功能作用。BNP又不同于ANP，ANP主要在心房合成，在心房負荷過重或擴張時分泌增加，血漿濃度升高，主要反映肺血管壓力的變化，其他一些激素如抗利尿激素

16、、兒茶酚胺類物質可直接刺激ANP分泌，因ANP前體儲存于分泌顆粒中，分泌時分解為ANP，其快速調節主要在激素分泌量多少上進行；而BNP主要在心室合成，在心室負荷過重或擴張時增加；因此反映心室功能改變更敏感、更具特異性，因BNP前體并不儲存于分泌顆粒，BNP的合成與分泌的快速調節在基因表達水平上進行。    2.2 BNP對心功能的診斷價值：心衰是多種疾病的終末階段，心衰可分急性心衰和慢性心衰（CHF），CHF根據紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級分成、級。級心功能實際上無臨床心衰癥狀，可稱為左室功能不良（LVD）。慢性心衰急性失代償時癥狀與急性心衰相似

17、。臨床診斷心衰的可靠性很差，特別是初級保健機構。心超聲是診斷心功能不全最有用可靠的非創傷的方法。在英國被懷疑為新的心衰病例每年有12萬人。很難對如此大量患者都進行心超聲診斷?；贐NP與心功能的密切關系，許多研究人員做了大量的工作以探討它的臨床應用。在CHF的病理生理改變及診斷中，BNP的重要性得到肯定。Mukoyama等報道CHF患者血漿BNP濃度較正常升高，且與心衰嚴重程度呈正比，比較正常組和CHF組之間的心臟及血漿BNP水平，發現正常人心室BNP含量為心房的7.2%，整個心臟的30%，CHF患者則分別上升為22%、52%，正常人血漿BNP濃度約0.9±0.07fmolml，BN

18、PANP值約0.16±0.02，而不同程度CHF患者（NYHA分級）的BNP濃度：級約為14.3±1.8fmolml；級約68.9±37.9fmolml；級約155.4±39.1fmolml; 級約267.3±79.9fmolml。且在和級患者中血漿BNPANP值分別為1.44、1.72，BNP較正常增加200300倍，而ANP只有2030倍，由此認為CHF患者心室合成和分泌BNP增加是導致血漿BNP升高的部分原因，且隨心衰嚴重程度增加。Selvais等認為BNP在診斷CHF及其嚴重度時優于ANP，他們將正常人、具有正常左室射血分數（LVEF）

19、的冠心病患者、不同程度CHF患者的ANP、BNP濃度進行比較，發現重度心衰（NYHA級）BNP濃度（205±143pgml）明顯高于輕度心衰（NYHA）濃度（51±28pgml）(p0.001)，BNP區別CHF與正常人及LVEF正常的冠心病患者的能力優于ANP（p0.01）,而且BNP濃度與LVEF的相關性優于ANP（rBNP=-0.59，rANP=-0.30，p0.05），在判定CHF程度時又強于LVEF（p0.05），認為BNP可用于對門診心血管病人進行診斷。    目前關于BNP的臨床研究主要集中在左室功能障礙（LVD）方面，這里的左室

20、功能指收縮功能。無論正常人還是LVD患者，BNP均主要由左室心肌細胞合成分泌，進入小靜脈回流至室間隔靜脈通過冠狀竇進入循環，其分泌主要由左室壁張力進行調節，LVD的嚴重程度與其分泌正相關，外周血BNP水平可反映心室分泌率及LVD程度。    目前中、重度LVD依據臨床檢查較容易診斷，而輕度LVD（NYHA分級級）卻很難做到，但對LVD的確診很重要，尤其對哪些心肌梗死后恢復正常的患者，靜息狀態下或運動后3分鐘測量血漿BNP、ANP等肽類激素及cGMP濃度均高于正常對照組，但只有BNP具有顯著統計學意義，且通過ROC曲線分析，發現BNP在靜息及運動后曲線下面

21、積分別為0.70、0.75，對正常與LVD地鑒別能力明顯優于ANP及cGMP等，是利鈉肽系統對LVD的最佳標記物。黃彥生等報道將BNP和N-ANP聯合檢測更適于診斷LVD，他們通過放射性核素門控心血池顯像篩選LVD及CHF患者，并選取心功能正常的健康人作對照，結果LVD組的血漿BNP（98.72±48.96ngL）和N-ANP（1382.25±549.51ngL）水平顯著高于對照組（分別為39.06±18.20ngL 和422.06±255.38ngL，p0.05和p0.001），卻顯著低于CHF組（分別為150.90±83.66ngL和402

22、0.43±2090.95ngL，p0.05和p0.001）；血漿BNP75.00ngL時，診斷LVD的敏感性為91%，特異性為94%；血漿N-ANP 923.00ngL時，診斷LVD的敏感性為75%，特異性為94%，認為BNP和N-ANP可用來診斷LVD，以BNP75.00ngL且N-ANP923.00ngL為診斷指標樣適合。    越來越多的文獻支持在心肌梗死（MI）后測定BNP。這不僅可識別有無左心收縮功能不全，而且在判斷左室重構和死亡危險方面可能優于心超聲診斷。在臨床實際工作中，BNP還有助于將心衰引起的氣喘和其它原因引起的氣喘區分開。正

23、常BNP幾乎可以除外左心功能不全引起的氣喘。    2.3 BNP對心臟病預后的評估作用：傳統上對心衰患者的長期監控是非常不完善的。如果有一個價廉的生化標志物來監控心衰，那將是非常有利的。BNP是否是這樣的一個標志物？如果有床邊的BNP試驗，則有可能像糖尿病患者一樣監控心衰患者。這方面BNP有很大潛力。       Tsutamoto等對85名患有CHF的患者（EF45%）隨訪兩年，比較BNP與ANP、cGMP等在CHF的預后評估方面的作用，發現血漿BNP在估計慢性CHF患者的病死率上優于ANP

24、及cGMP，而且所提供的預后信息不依賴于其他如PCWP和LVEF等血流動力學指標。在老年人群中，升高的血漿BNP濃度與整個人群的病死率明顯相關，無論是否患有明確的心血管疾病，均可通過測量血漿BNP對死亡率進行預測。血漿BNP水平與AMI后LVD程度呈正相關，且研究證明，BNP的分泌增加主要集中在梗死與非梗死區域交界的邊緣地帶，此處室壁機械張力最大，因此BNP可準確反映梗死局部室壁張力的變化，而張力又受到梗死面積、左室形態改變、心肌機械應力等因素影響，因此對心肌梗死后病人測量血漿BNP可以同時預測梗死區大小、左室功能。幾篇報告都提出對于預測心肌梗死后左室重構的進程來說，血漿BNP測定是一種簡便、

25、準確、有用的生化指標，由于左室重構在臨床表現及超聲心動圖不易發現，BNP的測定對于心肌梗死后危險度分級該是價優質好的篩選方法。Cowei認為BNP是心衰患者預后的重要標志物，從理論上講血漿BNP濃度和存活率密節相關。大規模人群心衰調查的初步結果顯示血漿BNP、NT-BNP濃度和存活率以及再次住院相關。通過一系列的BNP測試來調整血管緊張素轉化酶抑制劑的治療，與經驗治療相經較能更好地抑制腎素-血管緊張肽-醛固酮系統并降低死亡率。    2.4 BNP在LVD治療方面的作用：由于BNP具有利鈉、利尿、舒張血管的作用，與素-血管緊張素-醛固酮系統激活呈拮抗作用

26、，因此具有臨床應用價值。    有研究將BNP輸入正常人及患有充血性心衰的病人，發現BNP可降低PCWP、全身血管阻力并增加每搏量，從而降低了心臟前、后負荷，增加了心輸出量：同時還增加了尿量、鈉及氯化物的排出，降低了血漿醛固酮濃度，認為心衰患者輸入BNP可以通過其舒張血管特別是利鈉作用改善左室功能。Hopbbs等將不同劑量的人工合成BNP（分別為0.3，1，3，10及15ugkg）作為靜脈單獨用藥輸入心衰患者體內，發現10和15ugkg劑量可以明顯降低PCWP（-73%，p0.001），平均肺動脈壓（-41%，p0.001），平均心房壓（-28%，p0.001），

27、全身血管阻力（-53%，p0.001），而且心指數（68%，p0.001）和每搏量（72%，p0.001）顯著升高，認為BNP作為單用的靜脈制劑應用于心衰患者可改善心功能，但長期使用于CHF患者是否有益尚待進一步研究。此外，鑒于BNP系一種主要存在于中樞神經系統中的神經肽，其對神經系統方面也可能有一定的作用，如對疼痛的影響，陳志武等就通過基因工程的方法獲得純化BNP并進行了腦鈉肽鎮痛作用及機制的研究。    3展望    BNP與血流動力學改變之間的關系已得到廣泛的認同，BNP血漿濃度與心功能狀態密切相關，正常BN

28、P濃度可以在很在程度上否定存在心功能受損。大量的研究已經表明，BNP同可以用于診斷多種疾病引起的的LVD。但是，由于不同實驗室條件不同，采取的測定方法和研究方法不盡相同，所得到的正常值均有差別，還需研究完善。而且要注意BNP不是特異性的診斷工具，因為升高的血漿BNP濃度并不一定由心衰引起，某些心肺疾病、腎衰、肝硬化等也可使血漿BNP濃度升高，應結合臨床資料進行鑒別。    盡管受到一定限制，但BNP對于心功能的診斷、預后判斷及指導治療已展示了良好前景。尤其是在篩選LVD以及心肌梗死后危險度評價方面顯示出明顯優越性。在今后的應用中，還需要制定嚴格檢測和判斷

29、標準?？傊S研究深入，血漿BNP濃度測定很有可能作為評估心功能的一項重要補充，成為一項簡便易行的常規檢查。心衰及其標志物檢測 時間:2011-3-29 9:31:04心衰是心力衰竭的簡稱，心力衰竭最常見的原因是心肌本身的病變，例如心肌梗塞。心肌梗塞時，心臟有一部分肌肉壞死，不能收縮，此時心臟就失去了“供血”的功能。長期的高血壓、心肌炎、心肌病、風濕性心臟病等都可以最終引起心力衰竭。成人充血性心力衰竭的最常見的病因為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、高血壓性心臟病（離心?。?、瓣膜病、心肌病和肺原性心臟?。ǚ涡牟。Ｆ渌^常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因

30、有心包疾病、甲狀腺功能亢進與減退、貧血、腳氣病、動靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結締組織疾病、高原病及少見的內分泌病等。心力衰竭的臨床分型： （一）按心力衰竭發展的速度可分為急性和慢性二種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，主要表現為急性肺水腫。 （二）根據心力衰竭發生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環淤血；右心衰竭以體循環淤血為主要表現。（三）收縮性或舒張性心力衰竭 （四）按癥狀的有無可分為無癥狀性（asymptomatic）心力衰竭和充血性心力衰竭心力衰竭是各種疾病損害了心臟的正常功能，使心臟收縮力減弱或心臟舒張不充分而難以推動正常血液循環的結果。臨床上最常見的

31、心力衰竭表現有勞累性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、休息時呼吸困難等。部分患者還表現為下肢踝部水腫和尿量明顯減少。心力衰竭是一種可由多種疾病導致的共同病理狀態，臨床上最常見的引起心力衰竭的慢性心血管病是高血壓、冠心病及糖尿病。心力衰竭是導致疾病和65歲以上的病人住院的首要原因之一。長期以來，心力衰竭的診斷主要依靠臨床（如病人主訴）和物理儀器（如超聲心動和X線檢查）等。近年來，鈉尿肽又稱腦鈉肽（BNP）這一新的實驗室檢測指標在心力衰竭臨床診斷中的應用受到廣泛關注。BNP是調節體液、體內鈉平衡、血壓的重要激素，當心血容積增加和左室壓力超負荷時即可大量分泌。當前可用于診斷心力衰竭的是檢查兩種

32、鈉尿肽：BNP（B鈉尿肽）和NTproBNP（N末端前B鈉尿肽）。臨床研究和應用表明，BNP或NTproBNP兩者應用價值基本相同，都是較好的心力衰竭時的心臟標志物。對有相應的臨床癥狀、疑為心力衰竭的患者，檢測BNP或NTproBNP有助于確立心力衰竭的診斷。臨床最常用檢測BNP或NTproBNP來鑒別充血性心力衰竭和肺功能不全。如果沒有這些物質的升高，那么表明病人可能不是心源性的呼吸困難。對于不同程度的心力衰竭，這些標志物水平變化是很靈敏的。同時，在幾天時間內連續測定BNP或NTproBNP，可使醫生能調整對充血性心力衰竭的藥物治療，使其更精確有效。當然，目前在我國檢測BNP或NTproBN

33、P尚未得到廣泛推廣和應用，并不作為診斷心力衰竭的必要條件，也還不能替代目前常用的各種輔助檢查（如超聲心動和X線檢查等）。BNP或NTproBNP在預后評價和治療指導等方面的應用仍需更多的臨床實驗證據支持。BNP用于心衰篩查診斷的價值（3）如果病人的BNP濃度出現升高，這類病人存在心衰的可能性就比較大，依此幫助不是心血管專家的臨床醫師提高對心衰的診斷水平，在成人疑似心衰病人當中，除了x線胸片，心電圖，心臟超聲檢測以外，血漿BNP濃度檢測是一種新的非常有益的檢測指標，它作為一種排除性的檢測方法對門診或急診的呼吸困難而懷疑為心衰患者進行區分?？梢灶A見BNP逐漸會成為預示心衰的一個最主要指標。但BNP

34、水平的升高受年齡、性別、不同個體機能和藥物治療的影響，最好還是不要把BNP檢測孤立起來，而應該同其它的臨床診斷依據相結合。NT-proBNP 項目的臨床意義與開展現狀  時間:2009-7-9 15:28:001）NT-proBNP簡介及其臨床意義    NT-proBNP全名氨基末端腦鈉肽前體，有研究顯示：心室功能障礙患者的NT-proBNP含量會升高，而且含量與心衰的嚴重程度直接相關（NYHA，紐約心臟協會分級）。    心臟不僅具有泵血功能，而且還是一個內分泌腺。目前為止，已經確認有兩種多肽由心臟分泌通過心肌

35、細胞拉伸進入血液循環，它們分別是心房利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）。ANP主要由心房分泌，而BNP由心室分泌的。在心衰患者中，由于心容量超負荷、心壓升高會使血漿利鈉肽水平升高。由于BNP主要由心室分泌，因此在診斷心室功能障礙時，相對ANP而言是個更為直接的標志物。    BNP是作為激素原合成的，稱之為proBNP（BNP前體）。在受到心肌細胞的刺激后（例如，心肌細胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下列解為NT-proBNP（氨基末端- proBNP或N端-proBNP）和生物活性激素BNP。兩種多肽都釋放進入血循環。NT-BNP生物半衰期是60

36、-120分鐘，相比生物半衰期僅為20分鐘的BNP要長的多，因此檢測NT-proBNP更有利于實驗室操作。2）NT-proBNP的臨床參考值3）NT-proBNP與NYHA的關系    NT-proBNP能夠早期反映整體甚至局部心臟結構改變導致的功能變化，與NYHA心功能分級比較，更能真實反映心功能的變化。NT-proBNP水平與心衰的嚴重程度相關       NT-proBNP水平越高病變越嚴重，預后也越差       NT-proBN

37、P有利于在早期階段或病變輕微階段發現心衰：       NT-proBNP可以區分無癥狀或癥狀輕微的心衰患者（NYHA I級和II級）與非心衰患者4）NT-proBNP在心力衰竭診斷中的重要性    心力衰竭(Heart Failure)是一種由于心臟功能障礙而產生的體征和癥狀的臨床綜合征。雖然現在的一些藥物如血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑ß-受體阻斷劑等可以明顯改善患者的生存質量，延緩病情的惡化，但除非進行心臟移植，否則心力衰竭是無法治愈的。心力衰竭早期的診斷和避免病情的惡化是當今

38、醫療保健面臨的關鍵問題，越早開始治療，對病人就越有益。    然而，心力衰竭（尤其是在心衰早期）是很難確診的。心衰的典型癥狀，如呼吸急促、踝關節腫脹、疲勞等都不具特異性，有些病情輕微的患者也沒有表現出典型癥狀，尤其是老年患者和肥胖患者，即使有這些癥狀也很難解釋。因此，初級醫療機構僅依賴臨床標準作為診斷依據，診斷心力衰竭的假陽性率可高達50%。目前診斷心衰最常用有效的方法主要有超聲心動圖、放射核素顯像和心核磁共振檢查；但是日常實際診斷左心室功能衰竭時，上述檢查手段沒有一項是可以完全信賴，并具有良好的重現性的。    

39、有研究顯示，心衰患者NT-proBNP的升高水平與死亡率的上升及重入院的風險性密切相關。NT-proBNP升高是患者療效的獨立標志物，比左心室射血分數（LVEF）和VO2峰更有意義。在急性冠脈綜合征患者中，檢測NT-proBNP能預測心肌受損病人（有或沒有ST段抬高）或不穩定性心絞痛病人的死亡危險性；此外，NT-proBNP還能預示發生心衰或進行性心衰的危險以及發生心梗或再發生心梗的危險。因此，NT-proBNP能用于鑒別患者是否需要加強治療，并跟蹤檢測具有高死亡或重入院風險性的患者，以此來對心衰患者進行危險分級。    有大量一手資料表明，NT-pro

40、BNP可用于指導心衰的治療。大劑量的藥物治療心衰后，血清或血漿的NT-proBNP水平會下降，以NT-proBNP水平來指導藥物治療，不僅減少了心血管事件的總發生數，而且與臨床知道治療方案相比，延遲了首次發生心血管事件的時間。因此，依據NT-proBNP水平指導臨床治療，是一項有效的心衰治療措施。    有些表現心衰癥狀的患者可能認為自己沒有得到足夠的治療。但是，如果這些患者的NT-proBNP水平正常，可能就意味著這些患者已經受到適當的治療而無須強化治療（避免“治療過度”），因為他們的癥狀可能與心衰無關。5）NT-proBNP用于檢測的優越性 

41、;   NT-proBNP在血清和血漿中非常穩定，可以采用常規血液樣本的傳送及處理方法，無需樣品預處理。通常情況下NT-proBNP含量幾乎沒有日間變異，這意味著隨時可以取樣檢測；而且還不受患者體位及運動狀況的影響，在抽取血液樣品時，患者無需休息或平躺。如何選擇心血管病檢測項目 時間:2011-12-7 10:06:45近幾年，伴隨著科研進展，不少新的心血管疾病檢測項目在臨床嶄露頭角，如何對眾多的檢測項目進行正確選擇，是臨床醫生以及患者共同關注的。    心血管疾病檢驗在心血管疾病的臨床診斷、危險分層、治療方案選擇以及預后判斷中都有重

42、要意義。目前臨床常見心血管疾病可選擇的檢測類別有：冠狀動脈疾病的危險因素檢測、心肌損傷和心肌梗死檢測、心力衰竭和心臟功能檢測。    冠脈疾病的危險因素檢測    血脂組合  除常用的總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c）、低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）四項外，有條件的實驗室可增加測定載脂蛋白ai（apoal）、載脂蛋白b（apob）、脂蛋白alp（a）。hdl-c代表hdl攜帶膽固醇的代謝狀態，而apoal反映hdl的顆粒數，二者不能相互替代。lp（a）是公認的動脈粥樣硬化（as）的獨立

43、危險因素，血漿lp（a）水平高的患者，大多呈家族聚集性，與遺傳密切相關。    同型半胱氨酸（hcy）  hcy水平升高與遺傳因素和營養因素有關。現認為hcy反應性的增高是引起血管壁損傷的重要因素之一，它與心肌梗死和心絞痛的發生率和死亡增高有關，目前國內外逐漸把它作為心血管疾病臨床常規檢查指標。    超敏c反應蛋白（hs-crp）  hs-crp是用高靈敏度的方法檢測的血漿c反應蛋白水平，大量研究證實，hs-crp可能是比ldl-c更有效的獨立的心血管疾病預測指標。個體hs-crp的觀測值應取

44、兩次（最好間隔2周）檢測的平均值。hs-crp可對表觀健康的人群預示未來發生脈管綜合征的可能性，對急性冠脈綜合征（acs）病人則是預后指標。心肌梗死后的hs-crp水平預示未來冠心病的復發率和死亡率，和梗死面積無關。    心肌損傷和心肌梗死檢測    對于急診胸部不適疑為心肌梗死的患者，目前臨床多根據癥狀、心電圖結合血液心肌損傷標志物如肌酸激酶（ck）、ck-mb質量濃度（ck-mbmass）、肌紅蛋白（mb/myo）及心肌肌鈣蛋白（ctn）i或t等進行診斷與鑒別診斷。這些標志物在正常情況下存在于心肌細胞中，心肌梗死發作后釋放入血，若在血中發現這些物質水平升高則表明有心肌損傷存在。    心肌肌鈣蛋白（ctn）  ctn是目前診斷心肌損傷、壞死時特異度和敏感度較高的生物標志物，在急性冠脈綜合征（acs）的危險分層中也有重要的臨床應用價值，正取代ck-mb成為“金標準”。ctn特別有利于診斷遲到的心肌梗死和不穩定心絞痛（uap）、心肌炎的一過性損傷。    肌酸激酶mb同功酶（ck-m