1、重癥醫學科 吳小琴定義糖尿病：由遺傳和環境等不同因素引起胰島素分泌絕對和相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，致使體內糖、蛋白質和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現的內分泌代謝疾病。酮體包括乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮三種成分，它們主要是脂肪分解成脂肪酸在肝臟內代謝的產物。在正常情況下，機體產生少量酮體，隨著血液運送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0毫克/分升，尿中也測不到酮體。當體內胰島素不足或者體內缺乏糖分，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥

2、酸中毒。病因病因 1.糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒誘發糖尿病酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。2.饑餓性酮癥饑餓性酮癥正常人和糖尿病患者嚴重饑餓時，體內能量供應主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過多即可造成酮體的堆積，引起酮癥發生。3.酒精性酮癥酒精性酮癥大量飲酒后，可抑制糖異生，酮體生成加速，導致酮癥。臨床表現酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH7.3或碳酸氫根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氫根10mmol/L；重度PH7.1或碳酸氫根5mmol/L，后者很易進入昏迷狀態。較重的酮癥酸中毒臨床表現包括以下幾個方面：1.糖尿病癥狀加重糖尿

3、病癥狀加重多飲多尿、體力及體重下降的癥狀加重。2.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 包括食欲下降、惡心嘔吐。3.呼吸改變呼吸改變部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。4.脫水與休克癥狀脫水與休克癥狀中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達5%者可有脫水表現，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。5.神志改變神志改變神志改變的臨床表現個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環衰竭。檢查1.血糖血糖多在16.733.3mmol/

4、L，有時可達33.355.5mmolL。2.尿酮尿酮強陽性，當合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。3.血酮血酮血酮測定多采用硝普鹽法，目前比較公認的是血酮0.6mmol/L為正常，血酮5mmol/L有診斷意義。4.血電解質及尿素氮（血電解質及尿素氮（BUN）鈉、氯常低由于血液濃縮，亦可正常或升高；血鉀可正常，偏低也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少BUN多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持續不降者，預后不佳。5.血酸堿度血酸堿度血二氧化碳結合力及pH值下降，剩余堿水平下降陰離子間隙明顯升高。6.其他其他（1）血常規）血常規粒細胞及中

5、性粒細胞水平可增高，反應血液濃縮、感染或腎上腺皮質功能增強。（2）尿常規）尿常規可有泌尿系感染表現。（3）血脂）血脂可升高，重者血清可呈乳糜狀。（4）胸透）胸透有利于尋找誘發或繼發疾病。（5）心電圖）心電圖有利于尋找誘因（如心肌梗死）可幫助了解血鉀水平。診根據糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現和實驗室檢查所見，不難及時做出正確診斷。治療糖尿病酮癥酸中毒一經確診，應立即進行治療。治療目的在于糾正水和電解質失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，并尋找和去除誘發酮癥酸中毒的應激因素。1.一般處理一般處理監測血糖、血酮、尿酮、電解質和動脈血氣分析。2.補液補液對重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的

6、糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。補液量應根據患者的失水程度因人而異。3.補充胰島素補充胰島素小劑量胰島素療法即可對酮體生成產生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液，增加熱卡有利于酮體糾正。4.糾正電解紊亂糾正電解紊亂治療過程中應密切監測血鉀變化，心電圖監護可從T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利于及時調整補鉀的濃度和速度。5.糾正酸堿平衡失調糾正酸堿平衡失調糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎是酮體生成過多，而非HCO3-丟失過多，治療應主要采用胰島素抑制酮體生成，促進酮體的氧化，酮體氧化后產生HCO3-，酸中毒自行糾正。過早、過多地給予NaHCO3有害無益。6.治