1、精選優質文檔-傾情為你奉上醫療核心制度考核細則評分表（外科 180 分,內科 150分）被考核科室（病區） 考核日期 考核總分 分 考核分匯總者簽名 序號考核項目分值考核要點考核方法扣分及理由一首診負責制度10分（一）首診醫師，須及時對病人進行診治，不得推諉病人，并認真書寫病歷。（二）因病情需要會診，首診醫師在會診前完成必要的處置。被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須有書面交待。（三）對于急危重、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，首診科室負責診治。（四）首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。（五）首診

2、醫師搶救急、危、重癥病人，在病情穩定之前不得隨意轉院；對需要轉院且病情允許的病人，先與接收醫院聯系后方可轉院；完成病情記錄，并將途中注意事項、護送等作好交代和安排。（一）首診醫師在接診中有拒診的扣10分，推諉病人的扣5分。未書寫首診病歷的扣10分；首診病歷不完整，每缺1項扣0.5分 （二）對需要緊急搶救的病人，首診醫師因費用等問題延誤搶救時機的扣10分。（三）急危重病人、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救時，首診醫師未負責診治的扣10分；要求其他科室會診時首診醫師有推諉的扣5分；會診科室有推諉的扣5分。（四）急、危、重癥病人，在病情不穩定之前出現隨意轉院的扣5分；患者轉院途中出現病情加重或死亡的

3、扣10分。（五）急、危、重癥病人，若患者家屬要求轉院，無詳細的告知及相關的醫療文書記載的扣10分，記錄不全的扣5分二交接班制度10分（一）值班醫師應提前到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。在班醫師在值班醫師未接班前不得擅自下班。（二）按班后，值班醫師應及時巡視病房，特別是巡視危重病員、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。（三）做好值班期間急診入院病人的病歷書寫及各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，并將處理情況如實記錄病程記錄。（四）值班醫師必須堅守崗位，若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向。（五）科室有交接班登記本，并規范執行交接班；對危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人需重點

4、交接班，有記載可查。（一）值班醫師未按時接班的扣2分；在班醫師在值班醫師未接班前擅自下班的扣10分。（二）值班醫師未按規定巡視病房的每次扣5分，對本科室危重病人不熟悉的，每次扣2分。（三）值班期間對各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，未在病情記錄和醫囑中記錄的扣2分；值班醫師醫療文書記錄與護理記錄不一致的扣2分。（四）值班醫師無故不在崗位或未向護士說明去向的，每發現一次扣 10分。（五）現場參加科室交接班，交接班不符合規定扣2分；（六）科內無交接班本的扣10分。交接班本內容不全的扣2分；無交接班醫師簽名的扣5分。三三級查房制度10分（一）科室人員熟悉三級查房制度。（二）住院醫師負責分管病員的具

5、體診療工作，每天對分管的病員要進行查房；在上級醫師查房時，要做好準備，報告病情。（三）主治醫師對新入院患者48小時內完成首次查房，每周二次對住院病人進行查房；對危重、疑難及搶救病人要及時查房；診療組長每周要對本組病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。（四）科主任或診療組長每周至少對本科病員查房1次。重點對疑難病人、危重搶救病人、重大手術后病人進行查房。（五）值班醫師應進行夜間查房，巡視病人，對新入院、手術后、疑難危重、待診斷的患者或進行交接班的患者都要重點巡視。如有患者病情變化需及時處理，并在病情記錄中詳細記錄病情變化及處理經過。（六）夜查房時遇到醫療技術上問題時，值班醫生應及時向上級醫生或科

6、主任匯報。（一）隨機詢問病區醫師三級查房制度知曉度，不熟悉的扣1分。（二）住院醫師每日上、下午未巡視病房各一次的扣1分；未對新入院、手術后、疑難危重、待診斷的患者進行重點巡視的扣5分；未對當天醫囑執行情況檢查的扣0.5分。（三）上級醫師查房時，住院醫師未做好必要資料準備的扣0.5分；不能詳細報告病情的扣0.5分。 （四）主治醫生無48小時內首次查房的扣10分；主治醫師每周無2次查房記錄的扣2分；科主任或診療組長對普通病人每周無查房的扣2分；科主任或診療組長對疑難病人、危重搶救病人、重大手術后病人未進行查房的扣10分。病情記錄中無具體查房內容記錄的各扣1分。（五）夜間值班醫師在值班期間無夜查房的

7、扣10分。（六）夜間值班有處理無病情記錄的扣1分。（七）夜間病人病情變化，遇到醫療技術上問題時，未及時請示上級醫師或相關科室會診的各扣5分。四查對制度5分開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文書或進行有創診療時，均需進行查對。開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件或進行有創診療時，未執行查對的發現一次扣1分，可累計扣分。如未核對引起診療錯誤致醫療糾紛或投訴未造成嚴重后果的扣5分。嚴重者按醫療安全考核五疑難危重病例討論制度10分（一）疑難危重病例必須進行討論，科內要有疑難危重討論記錄本。（二）明確疑難危重病例討論范疇：入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情

8、惡化或出現嚴重并發癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。（三）進行疑難危重病例討論，由科主任或診療組長主持，三級醫師參加。全院性病例討論可由醫務科組織。（四）討論前做好準備工作，由經管醫師負責記錄和登記，并將討論內容記載在科室疑難病例討論記錄本中。討論記錄的主要內容整理后按要求記錄在病歷上。內容相符（一）疑難危重病例科內無討論的扣10分，無疑難危重討論記錄本的扣10分。（二）對入院7天不能確診病例；不明原因病情惡化或出

9、現嚴重并發癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；有醫療爭議等未進行及時討論的扣10分；未及時上報科主任或醫務科的扣1分。（三）參加疑難病例討論應有三級醫師參加，每缺一級醫師扣1分；討論前未詳細準備資料的扣1分；討論記錄內容每缺一項扣1分。（四）疑難危重討論記錄本內容與病歷記錄不相符的扣5分。六重危病人搶救制度10分（一）科內有能開展搶救工作的組織，科主任或診療組長必須現場組織搶救。如遇有重大事件搶救病人，應及時報告醫務科。（二）危重病人搶救指征明確，效果評價適度，搶救

10、有依據、有次序。（三）參加搶救的醫護人員分工明確，科內設備齊全，流程合理，記錄及時、詳細。未能及時記錄的，應在搶救后6小時內據實補記。（四）搶救工作期間，各部門要積極協助，不得推諉。（五）各病區要建立搶救登記本，搶救記錄本與病歷記錄的內容一致。（一）搶救病人時科主任或診療組長無故未到現場組織搶救的扣科室（診療組）10分；科主任或診療組長去向不明或信息不通暢的扣10分。（二）對危重病人的搶救有相互推諉的扣5分；要求其他科室共同參與搶救、而被邀科室有推諉的扣被邀科室5分。（三）在搶救過程中醫護之間出現相互不協作的扣2分；搶救記錄未及時記錄的扣5分；搶救記錄與醫囑有不一致的扣2分。（四）搶救工作中，

11、未及時向家屬告知病情、搶救預后等扣10分。病情記錄中須授權委托人簽名而無簽名的扣10分。（五）搶救病人時藥房、檢驗、放射等科室未積極配合的扣所在科室2分。七會診制度10分（一）各病區須會診時，由經治醫師按要求填寫會診單，通過電子病歷系統發送到被邀請科室。（二）應邀會診科室的醫師原則上必須是主治醫生及以上。普通會診在24小時內完成會診，急會診在10分鐘內完成；并按要求書寫會診記錄。（三）門診會診，在門診病歷中注明所需會診或轉診的科室，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名。（四）危重病人的搶救應及時進行，不得因會診而延誤診治。（五）疑難病例需多

12、科會診者，可行院內討論。（六）需要邀請本市其他醫療機構的醫師會診時，經治醫療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得同意后按要求進行辦理。（七）需轉外院會診者，也須按要求進行審批。（八）醫師外出會診應嚴格執行有關規定。（一）會診單無患者的基本信息、住院號、會診時間（具體到分鐘）的各扣0.5分。無簡要病史、體檢、必要的輔助檢查及初步診斷、會診目的與要求的各扣1分。（二）由住院醫師完成普通會診的扣1分；應邀科室未及時完成普通會診的扣2分；已會診卻無會診記錄的、會診內容不詳細的、會診醫師未簽名的各扣1分。（三）會診醫師發現病情復雜未及時請上級醫師協助會診延誤診治的扣2分。（四）門診病歷未注明所需會診

13、或轉診的科室的、無會診科室會診記錄的、會診醫師未簽名的各扣2分。（五）急會診醫師無特殊原因未在10分鐘內到達的扣10分。（六）請求會診的醫師未配合會診醫師參與搶救或推諉的扣所在科室1分。（七）邀請院外專家會診的無外院專家會診單或未經醫務科批準的均扣2分。 （八）轉外院會診未經本科主任審簽，醫務科批準的扣5分。（九）外出會診未經醫務科批準的扣2分。八臨床用血管理與審核制度20分（一）臨床醫生和輸血醫技人員應嚴格掌握適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護制度。（二）臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、配血、取血、發血、臨床輸血、輸血中觀察、輸血后管理等環節、全程記錄。保障信息

14、可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度，輸血不良監測和流程（三）輸血科應嚴格落實國家臨床用血有關規定，嚴格規范血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警，臨床合理用血等管理制度，完成臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程（一）對臨床醫生和輸血醫技人員適應癥掌握不嚴格扣10分，使用不成熟的臨床輸血技術和血液保護技術扣20分（二）臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、配血、取血、發血、臨床輸血、輸血中觀察、輸血后管理等環節、全程記錄。保障信息可追溯，每個環節不規范均扣10分，合理用血評估與結果應用制度不規范扣5分，處理流程不規范扣20分（三）輸血科未

15、嚴格落實國家臨床用血有關規定，嚴格規范血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警，臨床合理用血等管理制度，完成臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程每一環節不規范扣10分九術前討論制度10分（一）手術討論范圍：二類及以上手術、診斷不明探查性手術、高齡手術、合并重要臟器疾病手術、疑難危重病人手術、涉及刑事、糾紛手術；療效不佳或同一疾病（部位）多次手術、器官摘除、組織移植、致殘毀損性的手術、新開展的手術、涉及多學科合作的手術、或身份特殊患者等。（二）術前討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。（三）術前討論由科主任或診療組長主持，有關人員參加，其中診療組相關醫

16、護人員（手術醫師、護士長和責任護士等）必須參加。經治醫師在討論前應做好各項準備工作。（四）討論內容：術前診斷、手術指征、手術方案選擇、術前準備是否充分、麻醉方式的選擇、術中可能出現的危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術后并發癥及防范措施、療效預后等，并記錄在手術前討論記錄本中。（五）經治醫師將術前討論情況記錄在病程記錄中，內容記錄齊全。（一）對二類手術的術前討論未完成扣5分；對三類、四類手術，或對診斷不明的非重要組織器官的探查性手術術前討論未完成扣10分；對診斷不明的重要組織器官的探查性手術、年老體弱高齡患者手術、合并重要臟器疾病的手術、疑難危重病人的手術、涉及刑事、糾紛的手術、

17、對疾病治療效果不佳或同一疾病（部位）多次手術、器官摘除、組織移植、致殘毀損性的手術、新開展的手術、涉及多學科合作的手術、或身份特殊患者等情況未進行術前討論的扣10分，雖行科內術前討論，但未進行院內術前討論的，每例扣5分。（二）凡未在規定時間內完成手術討論的扣1分。（三）科主任、診療組長未參加科內或院內討論的扣1分，診療組相關醫護人員未參加的各扣0.5分。討論時重要要病史和體征有遺漏、無重要輔助檢查及摘要的每項扣0.5分。（五）雖有術前討論，但無任何討論記錄的扣10分，術前討論記錄本中無討論記錄或未在病情記錄中記錄的扣5分，記錄不詳細的扣1分。術前討論記錄本與病情記錄不符合的扣2分。十手術安全核

18、查制度10分（一）手術患者應佩戴標志患者身份識別信息的標識以便核查（二）實施手術安全核查內容和流程按國家有關規定執行（1）麻醉前實施、（2）手術開始前（3）患者離開手術室之前，三方核查人按規定確認后分別簽名（三）手術安全核查必須按照規定步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（一）手術患者未佩戴標志患者身份識別信息的標識扣5分（二）手術安全核查內容和流程按國家有關規定執行，每一環節失誤扣5分，核查人無簽名者扣5分 （三）提前填寫表格者扣10分十一死亡病例討論制度5分（一）死亡病例必須有死亡病例討論記錄，死亡病例應在一周內及時討論。（二）討論由科主任或診療組長主持，診

19、療組醫護人員必須參加。討論按要求進行，對死亡病例診斷和死亡原因要作出結論。（三）經管醫師要將死亡病例討論記錄按規定進行記錄，并與病歷記錄相符。（一）科室內無死亡病例討論本的扣5分；死亡病例無死亡討論記錄的扣5分，未在一周內討論的扣3分。（二）無科主任或診療組長參加的扣2分，診療組相關醫生未參加的扣1分；科內其他醫生未參加的扣0.5分。（三）死亡病例討論無死亡原因分析的、死亡病例診斷的各扣2分；記錄內容缺項的每一項扣0.5分；死亡討論記錄與病歷記錄不一致的扣5分。十二新技術準入技術20分（一） 具體實施者提出書面申請，填寫開展新技術申請審批表提供理論依據，臨床應用可行性，人員資質，器械設備條件、

20、風險預測及防范預案，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。（二） 醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可實施。（三） 開展新技術要保證其安全性、實施前詳細告知病人及家屬，征得同意并簽署相應協議后方可開展。（四） 新技術實施過程中出現不良反應或技術問題時，應立即查找原因認真分析及時采取措施整改，情況嚴重者應立即書面報告醫務科，立即暫停臨床應用。新技術、新業務完成一定例數，科室及時總結并向醫務科提交總結報告。（一） 未提出書面申請，填寫開展新技術申請審批表提供理論依據，臨床應用可行性，人員資質，器械設備條件、風險預測及防范預案，科主任審閱并簽字同意后報醫務科，擅自開展者扣20分

21、（二） 未經過學術委員會專家進行論證扣20分，主管院長未批準已開展實施扣20分（三） 新技術開展前未詳細詳細告知病人及家屬扣10分，未征得同意并簽署相應協議開展的扣10分（四） 新技術實施過程中，出現不良反應和技術問題，未立即查找原因、認真分析、采取整改措施扣10分，情況嚴重未書面報醫務科扣20分（五） 新業務完成一定例數未及時總結扣5分，未向醫務科提交總結報告扣5分。十三手術分級制度（外科考核）10分（一）各級手術醫生依據專業技術資格、受聘專業技術職務及從事相應專業技術崗位工作的年限等，確定手術醫師的分類，并開展相應專業、相應類別的手術。（二）明確各級醫師的手術權限，任何級別手術醫師的手術權

22、限均不可超出規定的手術權限，并按照手術分級管理進行手術申請、審批、操作。（三）高風險手術、新技術、新項目、科研手術及致殘手術等超范圍手術要申報審批。（四）任何級別的值班醫生遇急診手術，在不違背上級醫生口頭指示的前提下，必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。（一）科主任對每位醫生手術資格未進行審核，醫務科未備案的扣10分；無執業醫師資格或非本院執業醫師擅自主刀手術的，發現一例扣10分。 （二）違反手術分級管理、越級手術的扣10分。（三）急診搶救手術，急診醫生雖無手術資格，但可超越被核準的手術范圍準備手術，但如果未及時與上級醫師取得聯系并獲得其認為合理的搶救手術或口頭指示的的扣

23、10分。（四）對于高風險手術、新技術、新項目、科研手術及致殘手術等超范圍手術未予申報審批的扣10分。十四分級護理制度5分（一） 遵循國家分級護理管理相關指導原則和護理標準（二） 醫護人員應當根據患者病情或自理能力變化動態調整護理級別（三） 患者護理級別應當明確標識。（一） 未遵循國家分級護理管理相關指導原則和護理標準扣5分（二） 醫護人員未根據患者病情或自理能力變化動態調整護理級別扣2分。（三） 患者護理級別無明確標識扣5分十五危急值報告制度10分（一）臨床科室必須及時接收醫技科室報告的危急值，并進行登記和查對，如發現與臨床不符，立即進行復查。（二）當班醫師接獲“危急值”后應及時進行處理，并將處理過程記錄在病情記錄中。（一）臨床科室超過10分鐘接收危急值，每發現一例扣2分，可累扣； （二）臨床科室未對危急值報告未及時處理的扣10分；處理后無病情記錄的扣5分。（三）臨床科室進行登記的每例次扣1分。十六電子病歷管理制度10分（一） 電子病歷書寫應當做到客觀、準確、真實、及時、完整、規范，并明確病歷書寫格式、內容和時限。（二） 保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信