1、  金匱方藥配伍與質量轉化規律   成都中醫藥大學 張家禮   概 述      辯證唯物主義認為，”質”是事物自己的一種規定性，質的規定性的來源，首先在于事物自己內部矛盾的特殊性。”量”的規定性只是標志著事物的存在和發展的規模，量的不同不一定就意味著事物在實質上有所不同，但因量和質有互相依賴的統一性，所以在事物的運動發展過程中，量變和質變會不斷地互相轉化。 研究質變量變規律，是提醒人們要“見幾”而作。          幾：音“機” ，引申：量

2、變，易經上的“幾”，是“幾者動之微”的意思，即事物發展過程中出現了新事物的苗頭，就是發現有微小的量變，就要想到有朝一日會發展到質的改變，所以凡事一發現苗頭，開始在萌芽狀態就要抓。          金匱要略在其方劑配伍中也同樣巧妙地運用了這一質量轉化規律，其中的代表方當首推桂枝湯。桂枝湯在藥物用量上也體現了質與量的辯證關系。從桂枝湯每味藥的用量中，可以看出各藥都要掌握一定的度，受著量的支配。桂枝與芍藥的用量都是三兩，是相等的，這就是要把握的”度”，否則就不能稱之為桂枝湯。    

3、60;     金匱方劑配伍中的質量轉化規律，歸納起來，約有以下六方面：          （一）重視單味藥的量變所產生的質變         任何事物都是質和量的統一，藥物也是這樣，臨床上的合理用藥，必須要求藥物的劑量準確。單味藥用量的多寡，會產生迥然不同的功效，臨床中，幾乎所有單味藥的用量，均需與證情符合，才可提高療效：       

4、   如仲景在甘草瀉心湯與半夏瀉心湯、生姜瀉心湯中所用黃連的量與它藥比較，都算最小量，為一兩（合現在一次服用量一錢），功在健胃為主，而清熱次之；但在白頭翁湯、葛根芩連湯中所用黃連則為三兩，便變為清熱燥濕止痢為主了。          又如金匱要略中的：麻黃加術湯、烏頭湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、越婢湯等方中的麻黃，用量均在三兩以上，有的甚至重達六兩。因為這是針對寒邪在表或寒飲水氣較重的證候，故取麻黃發汗宣肺、散寒平喘作用，用量偏重。但是金匱要略中的麻杏薏苡甘草湯

5、、桂枝芍藥知母湯、桂甘姜棗麻辛附子湯等方中所用麻黃，輕者僅半兩，重則二兩，是針對風濕在表或陽氣大虛的水氣病患者而用，故欲取麻黃祛風去濕或溫經通陽之效，而用量偏輕。         臨證中，有重用白通湯之附片治陰盛格陽證者，例：秦××，13歲，患傷寒重證，發熱二十余日不退。晨輕夜重，面色青黯，兩顴微發紅，口唇焦燥而起血殼，日夜不寐，人事不省，呼吸喘促，時而昏迷無神，時又見煩亂譫語，而手亂抓有如撮空理線。食物不進，小便短赤，大便已數日不通，舌苔黑燥，不渴飲，喂水僅下咽二三口，多則不吮。脈象浮而空，重

6、按無力。         此系傷寒轉入少陰，陰寒太盛，陰盛格陽，心腎不交，致成外假熱而內真寒之陰極似陽證。外雖現一派燥熱之象，內則陰寒已極，逼陽外浮，將有亡脫之勢。法當大劑扶陽抑陰，回陽收納，交通心腎，方可挽回。若誤認熱證，苦寒下咽，必危殆莫救。擬白通湯加肉桂：附片250g 干姜50g 蔥白4莖 上肉桂15g（研末，兌入）          根據仲景用藥的精神，藥量的輕重當緊扣該病之病機，提示我們要重視對中藥藥量學的研究。仍以柴胡為例，

7、小劑量25g能升舉陽氣，用于清陽不升，濁陰不降者；中劑量510g，能疏肝解郁，用于情志不暢，肝氣郁滯者；大劑量用1030g（張錫純醫學衷中參西錄小柴胡湯中重用柴胡24g），主要用于解肌退熱，針對外感之邪郁于肌表而致的發熱惡寒、頭身疼痛、咳嗽鼻塞等，或邪在少陽往來寒熱等，以引邪外達；若用于和解少陽樞機，一般在1015g之間。          （二）復方中單味藥物的變化引起全方質的變化          一首復方的作用是隨該復方內每味藥物

8、質與量的變化而發生質的變化的，若其中的某一味藥物發生變化（其它藥物的質與量不變時）即能決定全方作用（質）的變化。          比如：         金匱中的苓桂劑苓桂甘棗湯、苓桂術甘湯、桂苓五味甘草湯三方，都用了茯苓、桂枝、炙甘草三味藥通陽化飲、健脾利尿。若配大棗十五枚補土制水，即為治療發汗傷陽、腎中水邪上逆、欲作奔豚的苓桂甘棗湯，因而具有通陽降逆、補土制水的作用；若配白術三兩健脾燥濕，即為治療脾胃陽虛、飲停心下之狹義痰飲病的苓

9、桂術甘湯，具有健脾燥濕、溫中降逆、行水化飲的作用；若配五味子斂氣歸元、養腎補心，即為治療下焦陽虛，支飲隨沖氣上下妄動的桂苓五味甘草湯，具有斂氣平沖、通陽化飲、降逆緩急之效。          以上三方，因其配伍大棗、白術、五味子等三種不同的藥物，從而引起了全方作用（質）的變化。          越婢加半夏湯和越婢加術湯都是在治療風水的越婢湯基礎上加了一味藥，卻產生了不同的作用。若加半夏散水降逆，則成越婢加半夏湯，治療飲熱上逆之肺脹，有

10、宣肺泄熱，降逆平喘之功；若加白術健脾除濕，則為越婢加術湯，治療皮水挾郁熱者，有發汗散水、清熱除濕之效。         以上兩方，因配伍半夏、白術之不同，全方作用即有顯著差別。          大量的臨床實踐也證明了運用這一質量互變規律的可靠性。（1）如彭履祥介紹飴糖止痛。有一胃氣虛寒的胃痛患者，曾經三位醫生診治，均處以丁萸理中湯而無效，胃痛反而加劇，遂轉第四位醫生診治，依然處以原方，僅去甘草，再加飴糖二兩補益胃氣（取大建中湯意）則胃

11、痛痊愈，這一加一減，療效竟有顯著差別，充分體現了上述規律。說明在辨證精當的同時，選方擇藥萬萬不可掉以輕心。          （2）桂枝不可隨意勿用案（加味炙甘草湯）         沙××，女，67歲，素患高血壓，體屬陰虛，心病已久。1988年秋，曾服加味炙甘草湯原方有良效，1989年春病復發，適余因事去武漢未歸，乃住南通市××醫院二月，好轉出院。旋又心病復作，胸悶、左胸心區前后痛，面部烘熱、不

12、寐，急遣人前來求治。慮有陰虛陽亢之變，囑將原方桂枝劑量減半，其家屬粗知醫，竟盡去之不用，詎知服后頓覺便溏納減，腹中不適。輾轉思維，乃堅持仍服原方桂枝劑量，以維護心力而調節陰陽平衡，果爾覆杯而臥，諸恙若失。足見經方組成：寒熱溫涼，配伍精當，劑量輕重，各有所宜，非泛泛者所可同日語也。          （三）復方中某一味藥物重量的變化決定該方質的變化          以桂枝加桂湯為例，此即桂枝湯原方中桂枝的用量由三兩加至五兩，因其桂枝二兩

13、之加，其主治就不是太陽中風表虛證，而是治療外寒內入、誤汗傷及心陽致水寒凝心的奔豚氣病。由于桂枝這味藥物重量的變化，即將桂枝湯解肌調和營衛之功變為溫通心陽、平沖降逆之效，岳美中曾治一婦人，患奔豚癥二年，他醫投大劑治奔豚之方藥多劑未效，即投桂枝加桂湯，六劑后即痊愈，追訪年余未發。余無言亦有此湯驗案可證。          桂枝湯中，若將芍藥的用量增加一倍（至六兩），即名為桂枝加芍藥湯，主治太陽病誤下后，因而腹滿時痛者，變解表方為和里止痛方。      

14、0;  又如：通脈四逆湯（嘔吐噦下利病篇第四十五條云：”下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。”）即四逆湯原方，再將干姜加倍至三兩而成（強人可加至四兩），由于干姜用量的變化，則變四逆湯回陽救逆的作用而為破陰回陽、通達內外的功效了。          后世不少名家遵從上述規律，在辨證準確，處方得當的基礎上，慎用復方中某一味藥的用量，如：         陸養愚治沈立川內人胸膈不舒大便溏半年間順氣清熱，開郁化痰消食之藥，

15、服將百劑此肝脾燥熱忿郁積久而致，前屬有余，今為不足，宜用補劑。沈曰：前用人參五分，且有開氣之藥，極痞滿，恐補不能投。曰：參少而兼開氣，所以痞滿也。乃用八物湯人參一錢，服之大脹，乃加參二錢，脹即減，加至三錢，竟不脹矣。此案類同“無水虛脹者為氣”，即屬虛氣作脹，則重在補虛，故陸案中輕用人參一錢，反見”大脹”，加參二錢，”脹即減少”，更加到三錢，”竟不脹矣”，某味藥量之增損，明顯影響該方療效，臨床家當深思之（守方以期量變到質變）。          張景岳治一壯年素好火酒，因致熱結三焦、二便俱閉，先以大承氣湯，用大黃五七

16、錢，如石投水，又用神祐丸及導法，俱不能通，且前后俱閉，危劇益甚，遂仍以大承氣湯加生大黃二兩、芒硝三錢，加牙皂二錢煎服，黃昏進藥，四鼓始通，大便通而后小便漸利，“此所謂盤根錯節，有非斧斤不可者，即此之類，若優柔不斷，鮮不害矣”（景岳全書·卷三十四·雜證謨·秘結），此加重大黃藥量取效之。          （四）嚴格掌握復方的總劑量及其每味藥物之間的適當比例         仲景很重視復方的劑量（包括服藥量），

17、如他在桂枝湯方后云：”或一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗出，乃服至二、三劑。”所說”不必盡劑”和”服至二、三劑”的本意是根據病情的轉歸而嚴格掌握劑量，以其”中病即止”。          一孟姓男學生，頑痰怪證、痰火內結論治，用礞石滾痰丸治之。初用半包（9克），便未行，第二次增至一包（18克），又未見有大便，神識昏昧，煩躁不眠，一如既往。因病人年輕體壯，慮有病重藥輕之弊，乃增用礞石滾痰丸至一包半（27克），數小時后得便，病人隨即神倦思眠，諸癥漸減，后遺失眠多夢，經調治而瘥。    

18、;      除此而外，仲景更重視復方中藥物的相對劑量及其比例：         比如：小半夏湯、生姜半夏湯、半夏干姜散以上三方均由姜（生姜或干姜）與半夏所組成。但小半夏湯君以半夏（用一升）治療寒飲氣逆的實證，重在降逆化飲為主；生姜半夏湯則君以生姜（用生姜汁一升），治療寒飲搏結胸中之證，重在辛散水飲、宣通陽氣；而半夏干姜散則二藥等分（另用漿水煮），治療中陽不足、胃中虛寒之氣上逆，重在溫胃止嘔。此三方的服藥量以生姜半夏湯為最佳（取一升半，小冷分四服），半夏干姜散較重（

19、取七合頓服），小半夏湯最重（取升半，分溫再服），與該病病機和病情的輕重極其相宜。          金匱中的小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯三方，其藥味均由大黃、厚樸、枳實所組成，只因重量不同，則治療三種不同的病證。小承氣湯君以大黃（用量四兩，為厚樸的二倍）治陽明實熱（熱結旁流）證，蕩熱導滯，通因通用；厚樸三物湯則君以厚樸（用量八兩，為大黃的一倍），治氣滯熱結在腸證，行氣除滿而泄熱；厚樸大黃湯則厚樸（一尺）大黃之量俱重，用治飲熱結于胸胃的支飲證，逐飲泄熱，行氣開郁。此外，三方服藥之量，則以小承氣湯為最輕（一次服六合

20、），厚樸三物湯最重（一次服二升），故其藥效亦大異。          據臨床證實，桂甘姜棗麻辛附子湯為治陽氣大虛、表里同病的水腫病，屬于”氣分”的一首常用方劑，但若僅僅重用附子（原方一枚炮）、甘草（原方二兩）、大棗（原方十二枚），則解表作用減弱，藥后不能出汗，小便亦減少。故原方麻黃（二兩）、桂枝（三兩）、生姜（三兩）、細辛（二兩）等宣發水飲的藥物，亦必不可少，而且其用量要足夠，才能達到汗出、小便利之目的。          （五）通過配

21、伍發揮藥物之間的協同依賴作用，使全方產生質的變化          有人曾對茵陳蒿湯（黃疸病篇第十三條云”谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。”）做動物試驗，發現把茵陳、梔子、大黃三藥分開，單味投藥時，沒有明顯利膽作用，只有把三藥合起來，才能見到膽汁排泄大量增加，而且是量與質的排泄同時增多。          動物試驗又證明，四逆湯中的附子可使蛙心的收縮力增強，但如加炙甘草則比單用附子的強心收縮力更強，如加干姜則有短暫的心收縮力增強，只有將附子、炙甘草、干姜三藥合用，產生心收縮力的效果才最好。          補中益氣湯：有人在對補