1、腰椎間盤突出癥臨床路徑（2016年版）一、 腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1、第一診斷為腰椎間盤突出癥（包括側別、節段）（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.202）。2、行椎間盤髓核摘除術或經皮穿刺頸腰椎間盤切除術（顯微鏡加收）（80.59001）。（二） 診斷依據。1. 病史：腰痛，單側或雙側神經根受損或馬尾神經受損的癥狀。2. 體征：單側或雙側神經根受損或馬尾神經受損的體征。3. 影像學檢查：有椎間盤突出與癥狀和體征符合。（三）手術指針：1. 經嚴格正規非手術治療無效。2. 癥狀和體征與影像學檢查符合。3. 患者及家屬選擇手術。

2、（四）標準住院日7-10天。若住院前已完成部分術前準備，住院日可適當縮短。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥；2.如有其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3-5天。 1.必須的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規 （2）肝腎功能、電解質、血糖 （3）凝血功能 （4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等） （5） 胸片、心電圖 （6） 腰椎正側位片、CT、MRI（院外完成）2.根據患者病情可選擇： （1）肺功能、超聲心動圖 （2）有相關疾病者必要時請相應科室會診 （七）抗菌藥物應用：1.抗菌藥物：

3、按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）及相關規定執行。其預防用藥經驗選擇如下：青霉素、一代頭孢菌素類（頭孢硫脒，頭孢唑啉）、2.二代頭孢菌素類（頭孢呋辛）、類二代頭孢菌素的頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西丁）。對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。（八）手術日為入院第4-5天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術方式：椎板開窗髓核摘除術。3.輸血：視術中和術后情況而定。（九）術后住院恢復5-7天1.術后必須復查的檢查項目：腰椎正側位片、血常規。2.術后處理： （1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛辦醫發201543號）執行。

4、如果發生腦脊液漏可適當延長用藥時間，并做好記錄。 （2）術后鎮痛：術后給予口服非甾體類消炎鎮痛藥塞來昔布0.2 qd或美洛昔康 7.5mg qd。 （3）其他藥物：甲強龍 40mg 靜滴 q12h至術后3-5天，甲基維生素B12（彌可葆）0.5mg靜滴qd。 （4）術后康復：術后第一日即可開始，雙下肢被動抬高，減輕神經根的粘連。 （十）出院標準1. 體溫正常，血常規無明顯異常2. 傷口無感染征象3. 腰椎正側位片定位正確4. 沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥 （十一）變異及原因分析1. 圍手術期并發癥：傷口感染、神經血管損傷、硬膜外血腫、腦脊液漏等造成住院日延長和費用增加。2. 內科合并癥

5、：老年患者常合并基礎疾病，如心腦血管病、糖尿病、血栓等，手術可導致加重需要進一步治療，從而延長治療時間，造成住院日延長和費用增加。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單行椎間盤髓核摘除術患者姓名： 性別： 年齡： 病案IP： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-15天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫師查房與術前評估 上級醫師查房 繼續進行相關檢查 根據化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估 必要時請相關科室會診 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案 完成術

6、前準備與術前評估 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫囑長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質、血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動（根據患者情況選擇）長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 請相關科室會診出院醫囑： 術前醫囑：常規準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術 術前禁食水 抗菌藥物皮試 配血 一次性導尿包 備皮 術前晚灌腸主要護

7、理工作 入院宣教：介紹病房環境，設施和設備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護理 宣教、術前準備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫師查房 注意神經功能變化 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫師查房，注意術后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經功能變化 上級醫師查房 完成常規病歷書寫 根據引流情況，明確是否拔除引流管 注意觀察體

8、溫 注意神經功能變化 注意傷口情況重點醫囑長期醫囑： 麻醉后護理常規 腰椎術后護理常規 一級護理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素 神經營養藥物臨時醫囑： 心電血壓、血氧監護 吸氧 補液 其他特殊醫囑長期醫囑： 麻醉后護理常規 腰椎術后護理常規 一級護理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 激素 抗菌藥物 神經營養藥物 消炎止痛藥物臨時醫囑： 通便 鎮痛 補液（根據情況）長期醫囑： 麻醉后護理常規 腰椎術后護理常規 一/二級護理 飲食 留置尿管 抗菌藥物 神經營養藥物 消炎止痛藥物 拔除引流，停引流記量（根據情況） 停激素臨時醫囑：換藥主要護理工作 時觀察患者病情變化 術后

9、心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第7-8天（術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 完成常規病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經功能變化 注意傷口情況 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑： 麻醉后護理常規 腰椎術后護理常規 一/二級護理 飲食 神經營養藥物 脫水（根據情況） 消炎止痛藥物 停抗菌藥物 停尿管臨時醫囑： 拍攝術后腰椎平片出院醫囑： 出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、