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文檔簡介

1、.姓名：張三職業：農民性別：女工作單位：年齡：47歲住址：江蘇省泗陽縣眾興鎮婚姻：已婚供史者（與患者關系）；患者本人出生地：江蘇泗陽入院日期： 2016-05-0509:00民族：漢族記錄日期： 2016-05-0515:30主訴：反復心慌、胸悶 2 年余，加重 1 天。現病史： 患者于 2 年前常于勞累時出現心慌、胸悶，初未予重視，后癥狀逐漸加重，稍活動即出現心慌、胸悶，到當地醫院就診，診斷為“冠心病” ，并多次因癥狀加重時住院治療。患者于 1 天前無明顯誘因下感胸悶、心悸加重，遂至我院就診，門診遂擬“冠心病”收住入院。自發病以來，患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食及睡眠可，大小便

2、未見異常。既往史： 有“高血壓”病史 1 年余，血壓最高達 180/100mmHg，未服藥，未監測血壓。否認有“糖尿病”病史。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染性疾病史，否認藥物及食物過敏史。否認手術、外傷史，否認輸血、中毒史。預防接種隨社會。個人史： 出生并長期居住于此地，否認疫區、疫水接觸史。飲食無特殊嗜好，無吸煙及飲酒史。否認工業粉塵、毒物及放射性物質接觸史。否認冶游史。婚育史、月經史：（女性病人） 適齡結婚、配偶體健。生育史：1-0-0-1 。17 歲初潮，周期 3-4/30 天，末次月經 2016-05-01 ，否認痛經史，白帶無明顯異常。婚育史：（男性病人） 適齡結婚、配偶及子女體健。

3、生育史：1-0-0-1 。家族史： 否認家族中有遺傳性、傳染性疾病史。體格檢查體溫： 36.5 0C脈搏： 82 次 / 分呼吸： 18 次/ 分血壓： 150/90 mmHg神志清楚，精神一般，扶入病房，自動體位，查體合作，發育正常，形體正常，言語清晰，呼吸平穩。全身皮膚粘膜無瘀點、瘀斑，無黃染。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱大小無畸形，無壓痛；雙眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，精選文檔.雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳廓無畸形，外耳道無異常泌物，乳突區無壓痛；鼻廓正常無畸形，無鼻翼煽動，各副鼻竇區無壓痛；口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸運動度一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音；心前區無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨中線內側0.5cm，范圍局限，心濁音界無擴大，心率82 次 / 分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦, 未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，未及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區無叩擊痛；外生殖器、肛門未檢；脊柱生理彎曲存在，活動可；脊柱四肢無畸形，四肢肌力肌張力正常，各關節無紅腫熱痛，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查心電圖：竇性心律、 ST段

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