1、帶鎖髓內釘治療肱骨骨折的研究進展                   作者：紀泉 王強 張良 黃公怡【關鍵詞】  骨折保守治療在肱骨骨折治療中仍然占有重要地位，大部分的肱骨骨折用非手術方法有很好的療效1,2。手術有一定的適應證，外固定架、動力加壓鋼板(DCP)、髓內釘等固定方法都已是經典的術式，帶鎖髓內釘(intramedullary interlocking nail，IMN)一般適用于節段性骨折、病理性

2、骨折及伴有骨質疏松的骨折3，適合肱骨外科頸下方2 cm至鷹嘴窩上方3 cm以內的骨折，病理性骨折或將要骨折(impending fracture)是IMN的最佳適應證4。文獻中報告較多的是4種髓內釘：Russell?Taylor釘(以下簡稱RT釘)、AO公司的不擴髓肱骨髓內釘(unreamedhumeral nail，UHN釘)、Seidel釘以及肱骨帶鎖髓內釘(humeral locked nail，HLN)。1 IMN的生物力學    帶鎖髓內釘采用閉合穿釘，生物力學穩定性較好，有利于術后早期功能鍛煉。帶鎖髓內釘與動力加壓鋼板固定肱骨后，生理負荷下的生物力學表

3、現相似，但帶鎖髓內釘的強度稍高一些，有利于上肢早期功能鍛煉5。在離體實驗中，Seidel釘的遠端抗旋轉功能稍差6。伴有骨質疏松的肱骨骨折在生物力學測試時其斷裂處多在骨骼本身，而正常骨密度的肱骨骨折多是從螺釘本身開始斷裂7。    順行性釘與逆行性釘在治療不穩定肱骨骨折中生物力學有差異。在肱骨遠端骨折，逆行性釘前后和內外側方向上的抗彎曲強度及抗旋轉強度均比順行性釘高；在肱骨近端骨折，順行性釘的強度高于逆行性釘；在中段骨折，兩者的強度近似7。由骨折短段向長段進釘可以使皮質與髓內釘更貼合，增強穩定性，比反方向進釘更好。    不同類型的髓內

4、釘生物力學強度可能有一定差異。RT釘兩側各有1枚鎖釘，遠端用1枚自攻型螺釘交鎖，屬于動力性交鎖；UHN釘兩端各有枚鎖釘。Blum等8認為RT釘的抗彎曲和抗旋轉強度較高。Seidel釘的遠端鎖釘通過擴張而自鎖，與RT釘相比，兩者的生物力學差異不大，但RT釘的抗旋轉強度稍大。HLN固定后比RT釘和Seidel釘的生物力學都要高7。2 IMN的臨床應用    盡管至今IMN治療肱骨骨折已有一段時間，實際上仍存在許多爭議。Kropfl等9隨訪了順行性釘固定的97例患者平均24.2個月，骨折平均愈合時間為12.3個月，5例不愈合，19例肩關節活動范圍受限，6例肩部長期疼痛，

5、B超顯示肩袖損傷，5例患者的釘尾殘留過長引起肩部撞擊癥，術前有9例橈神經功能受損，8例術后約4個月自行康復，肘關節功能均良好。作者認為術中應注意釘尾的包埋及肩袖的修補，術后患肢可以早期功能鍛煉。    由于種種并發癥如肩關節疼痛、延遲愈合、不愈合、醫源性骨折及復位困難等，有作者10認為IMN在治療肱骨骨折中并無很大優勢，DCP仍是治療不穩定肱骨骨折的優選方法之一;國內應用發現療效滿意11。Cox等12回顧分析了37例用RT釘固定的肱骨骨折，感染和術中骨折各1例，不愈合和延遲愈合的患者各有4例，1例因肩關節撞擊取出釘子，3例患者因肩關節功能受限行麻醉下手法松解，還有

6、6例肩關節Constant評分較低且2例殘留疼痛。作者發現老年患者的肱骨骨折不愈合率和延遲愈合率較高，而且與保守方法的療效相比帶鎖髓內釘并無優勢，順行性釘對肩關節功能影響比較大，在某種程度上抵消了它的優勢，所以帶鎖髓內釘需要注意其適應證的把握。    逆行性與順行性IMN的療效孰優尚無定論。Ajmal等13在一組33例的肱骨骨折患者中全部用順行性釘固定，18例(56)患者術后有肩關節或骨折處的疼痛，41的患者肩關節功能較差，只有51的患者對手術效果較滿意。作者認為此種方法的不愈合率較高，術后肩關節功能受影響，其療效不確切。Blum等14多中心前瞻性研究了逆行性與順

7、行性釘(UHN系統，57例逆行性釘，27例順行性釘)的差別。術中并發癥發生率相近，逆行性組有3例進釘點裂紋骨折及1例肱骨干骨折，只有逆行性組的5例患者因不愈合需要再次手術，但作者認為這多與操作技術有關；骨折愈合后功能沒有顯著差別。逆行性釘比順行性釘的手術技術要求較高，進釘點必須仔細準備方能避免骨折等并發癥。Crates等4的1組并發肱骨骨折的多發性創傷患者中，90的患者肩關節功能恢復，96的患者的肘關節功能良好。作者認為順行性釘對多發性創傷患者的療效可信。3 IMN治療肱骨骨折的一些問題3.1肱骨的解剖特點    肱骨獨特的解剖結構、血運、應力類型及方向以及鄰近關

8、節都與股骨和脛骨的大相徑庭。IMN在下肢骨折中的療效非常好，但這些經驗和原則并不能直接應用肱骨。在肱骨近端80的長度范圍內其髓腔為管狀的，其遠端的20變扁，并以逗號形狀偏向外側延伸到外髁上方，而且肱骨本身有一個微小的向前弧度，這常常容易使髓內釘向后突出。肱骨的特點使其髓腔很難與髓內釘緊密貼合，據此有人建議只采用靜力型鎖釘。肱骨不是典型的負重骨，所以用髓內釘固定肱骨骨折時多不需擴髓，但是過細的髓內釘可能導致固定不穩定而使骨折不愈合。粉碎性骨折用髓內釘固定時不能有分離移位以免延遲愈合。3.2  進釘及鎖釘方向    髓內釘可順行或逆行插入髓腔，有作者認為從骨

9、折短段向長段插釘較好，這樣可減少初始固定時的不穩定而增加固定強度7。順行性釘的進釘點一般緊貼大結節的內側，注意包埋釘尾。當把近端鎖釘從外上方鎖入，而未放置在肱骨頭下方時較容易引起肩峰下撞擊。遠端鎖釘宜用前后位或后前位方向以避免神經損傷。順行性釘前端距鷹嘴窩約1.52 cm，釘尾一般要埋入肱骨頭下5 mm左右4。逆行性釘尖部只可剛剛插入肱骨頭內，不能過深，可以減少肩袖和肩峰下組織損傷，但對肘關節可能存在一定影響，故入路上尚存在不同的意見。逆行打釘時進釘點要有足夠的長度以避免骨折，這與釘子直徑及肱骨遠端的偏心距有關。肱骨遠端的偏心距<4 mm時，從矢狀面上分析，最佳進釘點應在鷹嘴窩的上緣；偏

10、心距>4 mm時，最佳進釘點在外側髁上處；肘關節外翻角越小，其進釘點越應偏外側15。    在劈開三角肌或插入近端鎖釘時可能損傷腋神經。Lin等15研究了20例尸體肱骨標本后發現肱骨外側的腋神經繞行點位于大結節尖下方平均45.6 mm(3454 mm)，20例標本中有1例被近端的第2枚鎖釘損傷。肱骨較短、肱骨頭較小、髓內釘插入過深、鎖釘位置過低及方向近乎水平、髓內釘弧度過大，都可能增加神經的損傷的機會。肱骨骨折后內旋使腋神經主干離肱骨更近，近端第2枚鎖釘若穿過內側皮質過多也容易損傷腋神經。Rupp等16研究后發現：外內方向的遠端鎖釘可能損傷橈神經，若穿過內側

11、皮質過深則可能損傷尺神經、正中神經及肱動脈；前后向的鎖釘可能損傷肌皮神經。    Fernandez等17用逆行性非擴髓髓內釘治療51例骨折，95患者肩關節和91.4肘關節功能良好，1例患者有肘關節異位骨化，2例不愈合，總體治療效果較好。    4并發癥    除了一些如感染等并發癥外還有近端鎖釘的退出、骨折移位、醫源性骨折、不愈合、髓內釘斷裂、神經損傷及鄰近關節功能損傷等。使用直徑低于8 mm的髓內釘宜慎重，因主釘斷裂較多18。    Rommens等1總結多中心的逆行性釘

12、固定的190例患者，術中最多見的并發癥為進釘點裂紋骨折及醫源性橈神經損傷(4.2)，所有神經損傷患者術后自行逐漸恢復。隨訪68例患者，5例愈合出現問題，4例再次用髓內釘固定后愈合，1例最終植骨加鋼板固定后愈合。89.7的患者肩關節功能滿意，88.3的肘關節功能良好。Blyth等19在一組病例中851例術中發生神經損傷，3例橈神經損傷術后自愈，5例前臂外側皮神經中只有2例自行緩解。作者認為前后方向上遠端鎖釘時可能損傷前臂外側皮神經。    近來臨床上開始使用的可膨脹性髓內釘對伴有骨質疏松的老年骨折具有手術時間短、效果較好的優點20，沒有鎖釘損傷神經之虞，其抗彎強度與

13、IMN相似，單抗旋轉性能稍差，故在不穩定的骨折中(AO?A2、A3型)要慎重使用21。    帶鎖髓內釘固定后骨折不愈合也逐漸引起重視。有作者認為采用鋼板加植骨的方法比較好，但Lin等22隨訪159例肱骨骨折平均25. 4個月，新鮮骨折用HLN釘固定，36例不愈合的骨折切開復位固定并植骨，結果共有9例不愈合(3例為術前不愈合)，新鮮骨折不愈合的原因與骨折間隙過大有關，79的病例經髓內釘翻修后愈合。將髓內釘留在原處，用Ilizarov外固定架加壓治療也是一種可行的方法23。    很多并發癥與術者的操作失誤有關15。術前在平片上從兩個平

14、面測量髓腔直徑并確定髓內釘的長度非常重要1,4。順行進釘時注意修補肩袖，逆行進釘時肘關節囊不能切開否則容易發生骨化性肌炎1。總之，IMN在治療肱骨骨折仍處于探索階段，各種文獻的研究結果并不一致，IMN的療效尚有待于大規模的多中心前瞻性臨床試驗觀察。【參考文獻】  1Rommens PM, Blum J, Runkel M. Retrograde nailing of humeral shaft fracturesJ. Clin Orthop, 1998, 350: 26-39.2Zuckerman JD, Koval KJ. Fractures of the shaft of the

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