1、糖尿病病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持糖尿病病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持l匯報(bào)人l匯報(bào)時(shí)間：23床， 李*，女，52歲，動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后，神志淺昏迷，氣管切開(kāi)狀態(tài)，保留胃管，糖尿病病史， 既往血糖波動(dòng)在9.1-13mmol/lBarthel：0分，Braden:15 分、Morse:35分，NRS2002:4分思考：該病人需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因？ 糖尿病病人適合那些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？ 如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否符合糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)需求？病例導(dǎo)入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：缺血，再灌注損傷6h后即出現(xiàn)腸粘膜屏障功能損傷腸粘膜70%營(yíng)養(yǎng)源于腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)底物需要營(yíng)養(yǎng)支持的危重病人應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)美國(guó)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持及評(píng)估指南指南推薦:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)

2、養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑經(jīng)胃腸道的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2）3天內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的所有患者均應(yīng)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南010302飲食治療是所有類(lèi)型糖尿病治療的基礎(chǔ)，經(jīng)口進(jìn)食困難者胃腸道功能條件下盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是誘發(fā)高血糖獨(dú)立危險(xiǎn)因素熟悉個(gè)體化 應(yīng)用EN有助于更合理的控制血糖，提高高血糖病人的預(yù)后率23床， 李彩霞，女，52歲，動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后，神志淺昏迷，氣管切開(kāi)狀態(tài)，保留胃管，糖尿病病史， 既往血糖波動(dòng)在9.1-13mmol/lBarthel：0分，Braden:15 分、Morse:35分，NRS2002:4分思考：該病人需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因？

3、 糖尿病病人適合哪些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？ 如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否符合糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)需求？病例導(dǎo)入0105040203一般配方（標(biāo)準(zhǔn)配方）含膳食纖維配方含果糖配方含木薯淀粉配方糖尿病專(zhuān)用型配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方類(lèi)型一般配方（標(biāo)準(zhǔn)配方）特點(diǎn)：碳水化合物（CHO)產(chǎn)熱量占總熱卡約55%，脂肪占33%，適用于普通需要EN支持者。 缺點(diǎn)：由于含有大量可被快速吸收的單糖，若輸入速度過(guò)快，對(duì)血糖影響較大，使DM患者的血糖很難控制在理想水平含纖維配方特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上加入一定量的多種膳食纖維，含膳食纖維飲食可較好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰島素血癥 機(jī)制：增加膳食粘稠度，延緩胃排空速度，延緩CHO的吸收；可溶性膳食纖

4、維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵后可分解為短鏈脂肪酸，易被結(jié)腸粘膜吸收，成為不依賴(lài)胰島素而利用的能量單不飽和脂肪酸特點(diǎn)：低CHO 高單不飽和脂肪酸（MUFA),CHO產(chǎn)熱量占總熱卡的35%，脂肪占50%，其中MUFA產(chǎn)生的熱卡占總脂肪熱卡的70%，飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸均小于10%。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)高血糖高血脂患者較安全 含果糖配方特點(diǎn)：果糖取代部分葡萄糖，果糖的血糖指數(shù)低于葡萄糖和麥芽糖糊精，且肝臟對(duì)果糖的攝取與代謝很大程度上不依賴(lài)于胰島素，果糖水溶解度高，適于管飼改善餐后血糖改善餐后血糖缺點(diǎn)：進(jìn)食濃度過(guò)高可因吸收不完全而引起腹痛腹瀉，長(zhǎng)期大量攝入可使血脂升高，對(duì)胰島素敏感性下降含木薯淀粉配方特點(diǎn)： CHO

5、的主要成分為改良木薯淀粉優(yōu)點(diǎn)：明顯降低DM患者餐后血糖和胰島素升高的幅度，其機(jī)制在于減慢淀粉酶水解淀粉的速度 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(級(jí)證據(jù))碳水化合物脂肪種類(lèi)比例種類(lèi)比例 采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纖維低血糖指數(shù) 降低碳水化合物占供能比例 高單不飽和脂肪酸 高多不飽和脂肪酸 提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例(50%)高血糖病人飲食推薦糖尿病專(zhuān)用配方糖尿病專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的成分70%為緩釋淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%為果糖，其能延緩糖的吸收速度，具有較好的控制血糖作用。主要成分分析 VS麥芽糊精緩釋淀粉易于被吸收但容

6、易導(dǎo)致患者血糖升高，嚴(yán)重影響臨床治療及預(yù)后抗性淀粉在小腸中不能被消化，而在結(jié)腸中發(fā)酵, 可以穩(wěn)定血糖，阻止葡萄 糖耐量異常的發(fā)生主要成分分析含緩釋淀粉的EN 乳劑能夠有效降低高血糖患者血糖水平膳食纖維的生理功能：添加膳食纖維可延長(zhǎng)糖尿病患者的胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化與吸收，可改善餐后即刻血糖代謝 和長(zhǎng)期糖尿病控制Post RE, et al. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23膳食纖維顯著降低空腹血糖水平，升高其攝入可使2型糖尿病患者獲益勻漿膳（纖維型）特點(diǎn)：富含膳食纖維優(yōu)質(zhì)及高含量蛋白質(zhì)組合多種高含量維生素和礦物質(zhì)含多種天然食材成分（

7、胡蘿卜粉、番茄粉、蛋黃粉、百合粉）適宜人群 體弱、食欲不振的亞健康人群以及老年人的營(yíng)養(yǎng)均衡補(bǔ)充； 慢性疾病患者； 急性創(chuàng)傷患者； 咀嚼、消化功能障礙者； 危重、癌癥及手術(shù)患者； 糖尿病患者及其他需要控制血糖的人群。纖維型營(yíng)養(yǎng)素特點(diǎn)：富含膳食纖維優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源多種維生素和礦物質(zhì)適應(yīng)人群： 體弱多病、需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的人群； 意識(shí)障礙或昏迷人群的管飼； 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充； 吞咽困難和失去咀嚼能力人群的口服流質(zhì)； 糖尿病病人及需要控制血糖的人群。低GI型全營(yíng)養(yǎng)素特點(diǎn)：特殊碳水化合物組合而成的低GI配方（GI值45），能夠有效延緩餐后血糖上升，減少血糖波動(dòng)100%進(jìn)口乳清蛋白來(lái)源均衡全營(yíng)養(yǎng)適宜人群本品

8、專(zhuān)為血糖偏高者設(shè)計(jì)。通過(guò)特殊碳水化合物配方有效控制產(chǎn)品GI值，配合良好的飲食和生活習(xí)慣，可使餐后血糖維持在理想水平。適用于以下人群： 糖尿病病人 其他血糖偏高者23床， 李彩霞，女，52歲，動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后，神志淺昏迷，氣管切開(kāi)狀態(tài)，保留胃管，糖尿病病史， 既往血糖波動(dòng)在9.1-13mmol/lBarthel：0分，Braden:15 分、Morse:35分，NRS2002:4分思考：該病人需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因？ 糖尿病病人適合哪些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？ 如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否符合糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)需求？病例導(dǎo)入能量計(jì)算公式個(gè)人理想體質(zhì)質(zhì)量（Kg）: 身高（cm ）-100 *0.9糖尿病每人按照25-30Kc

9、al/kg計(jì)算基本攝入量血糖控制目標(biāo)危重患者血糖維持7.8-10.0mmol/l；非危重患者餐前血糖7.8mmol/l,隨機(jī)血糖10.0mmol/l. 2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南但患者血糖6.1mmol/l或10mmol/l都是不可接受的。1、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，血糖檢測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)1次為宜 2、待血糖連續(xù)3-4次維持在血糖控制范圍內(nèi)，改為每4小時(shí)1次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)單擊添加文本標(biāo)題觀察指標(biāo)糖化血紅蛋白血糖血漿蛋白上臂圍肱三頭肌皮褶厚度體質(zhì)指數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分相應(yīng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)（0）正常營(yíng)養(yǎng)需要量 輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入

10、比正常需要量低25% 50% 輕度（1分）髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過(guò)口服和補(bǔ)充滿(mǎn)足 中度（2分）一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過(guò)人工喂養(yǎng)得到滿(mǎn)足 重度（3分）BMI18.5且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（或3個(gè)月內(nèi)體重丟失15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%100% 重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE 10、重

11、癥監(jiān)護(hù)病房靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過(guò)人工喂養(yǎng)滿(mǎn)足（但通過(guò)人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。注：*表示經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，年齡70歲者加1分。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分相加=總分。總分3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持；總分3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。APACHE：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002初步評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以下任一答案為“是”的進(jìn)入表1。所有答案為“否”的每周復(fù)評(píng)1次。(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)10 min。 營(yíng)養(yǎng)泵輸注組 營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù) 均勻輸注，速度控制在100 mlh左右結(jié)論：采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液與

12、間斷推注營(yíng)養(yǎng)液對(duì) 餐后高血糖和血糖波動(dòng)的影響無(wú)差異。 生理鹽水和溫開(kāi)水作為常用的沖管液最為常用，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)管壁附著的內(nèi)容物沖洗不凈。易導(dǎo)致堵管或半堵管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沖管液的選擇溶液方法機(jī)制 5%碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉溶液，每間隔 4 d， 鼻飼結(jié)束后用 10 mL 注射器以脈沖方式推注 5%碳 酸氫鈉溶液 10 mL，留置 30 min 后回抽棄之，最后 以脈沖方式注入 20 mL 溫水碳酸氫鈉是堿性溶液， pH 為 7.58.0，能將酸性凝塊有效溶解，起到疏通管 道的作用碳酸氫鈉+多酶片碳酸氫鈉溶 液 加多酶片 片充分溶解過(guò)濾后注入管內(nèi)，封 閉營(yíng)養(yǎng)管末端 ，再用氯化鈉溶液 沖洗營(yíng)養(yǎng) 管，每天 次多酶

13、片在弱堿性環(huán)境中能發(fā)揮最佳的消 化作用，碳酸氫鈉溶液恰好為多酶片提供了弱堿性環(huán)境， 碳酸氫鈉可中和胃腸營(yíng)養(yǎng)管壁上附著的一些酸性物質(zhì)，并可 以溶解卵脂等成分米曲菌胰酶水用米曲菌胰酶水單獨(dú)注入胃管保留30min。特點(diǎn)是含有植物性酶和胰酶的化合物，可以替代人體自身的消化物。僅僅在消化道起反應(yīng)，不吸收入血a一糜蛋白酶注射用糜蛋白酶4 000 單位加09生理鹽水50mL封管，隔日1次 從胰腺中分離制得的一 種蛋白質(zhì)，可溶于水及生理鹽水，能迅速分解蛋白 質(zhì)，從而可及時(shí)清除胃鏡管腔內(nèi)的沉積物參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病，中國(guó)糖尿病防治指南M，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2劉學(xué)妮，陳 潔，侯 備，武 靚.不同溶液對(duì)口服藥與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑固態(tài)標(biāo)本的溶解效果分析J.中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志，2016,4（36）：38-393周松，劉永剛，張國(guó)祥，等 .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中不同含量膳食纖維為應(yīng)激性高血糖患者的影響J今日藥學(xué)，2015（2）:130-14馬步青， 楊 瑩， 樓巧勤.含緩釋淀粉的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重癥 高血糖病人的應(yīng)用J .腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012.5:6-85王新鳳，王清峰.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑瑞代對(duì)重癥合并高血糖患者的治療作用J .中國(guó)中西醫(yī)結(jié)