1、CT引導下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫的臨床研究         【關鍵詞】  CT引導   【摘要】  目的  探討CT引導下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫的療效。方法  將64例肺膿腫患者隨機分為A、B兩組各32例。A組予以傳統的常規方法即止咳、化痰、抗感染、體位引流治療。B組在A組治療的基礎上加用CT引導下膿腔置管引流、沖洗治療。兩組患者療程均為3周。結果  A組顯效8例，有效14例，總有效率68.8%；B組顯效21例，有效10例，總有效率9

2、6.9%，兩組療效比較差異有非常顯著性（P0.01）。結論  CT引導下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫具有療效確切、治愈率高、操作簡單、創傷小、療程短、醫療費用低的特點，值得臨床推廣應用。   【關鍵詞】  肺膿腫；CT引導；引流術   【Abstract】  Objective  To observe the result of rinse and drainage therapy after placing the drainage catheter into the cavity by CT guiding.M

3、ethods  64 patients were divided into two groups randomly.Group A（n=32） received traditional therapy such as antibiotics,relieving cough,postural draingae,etc.The other 32 patients（group B） received rinse and drainage of abscess through the catheter besides the therapy of group A.Results 

4、In group A,8 patients showed effective and 14 patients showed partial effective.The effective was 68.7%.In group B,21 patients showed effective and 10 patients showed partial effective.The effective rate was 96.8%.they had difference apparently （P0.01）.Conclusion  The therapy of rinse and drain

5、age after placing the drainage catheter into the cavity by CT guiding has many advantages such as high efficacy,easy operating,litter suffering,short time,less cost,which is worth of spreading in clinic work.   【Key words】  lung abscess;CT guide;drainage   肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿

6、性感染，治療較為棘手，臨床上大多采用傳統的全身治療，但療程長、醫療費用高，療效常常不令人滿意。因此，如何采取綜合治療提高療效是當今研究的課題。我院在全身治療的同時加用CT引導下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫收到了顯著療效。現報告如下。   1  資料與方法   1.1  一般資料  64例均為1996年1月2005年12月經確診住院肺膿腫患者，且均符合實用肺病學肺膿腫的診斷標準1。64例患者隨機分為A、B兩組，A組32例，男18例，女14例，年齡1872歲，平均45歲。B組32例，男20例，女12例，年齡1675歲，平均43歲

7、。其臨床表現有寒戰、高熱38例，低熱26例，咳嗽58例，咳大量膿臭痰29例，小量膿臭痰35例，局部胸痛23例，小量咯血15例，消瘦9例。外周血WBC計數（1319.6）×109/L，其中（1015.0）×109/L 46例，（1619.6）×109/L 18例。所有病例在膿腔置管前均經胸部正側位X線攝片或胸部CT檢查確診為肺膿腫，其中膿腫位于左上肺4例，左下肺26例，右上肺9例，右下肺25例。肺膿腫直徑410.5cm，所有膿腫均為單發，包膜完整，12例未見液氣平面，8例可見小液氣平面。   1.2  治療方法  A組予以傳統

8、的全身治療方法即止咳、化痰、抗感染及體位引流治療，療程為3周。B組在A組治療的基礎上加用CT引導下膿腔置管引流、沖洗治療。方法：分析X線胸部正側位片和CT片確定膿腫的大小、部位、膿液量、有無包裹等；根據部位不同，患者取臥、側臥、俯臥位，先行CT平掃，以病灶最大截面兼容解剖合理層面作為進針的選擇，在CT顯示屏上選擇能避開重要解剖結構，損傷最小的最短途徑作為進針路線，然后用直線游標標記穿刺點，模仿進針通道，設計進針方向和角度，測量最佳深度和允許最大進針深度，定位、定角度，用龍膽紫標記穿刺點。隨之給予碘酒、酒精消毒穿刺點，予以2%利多卡因5ml局部浸潤麻醉，用手術刀片在穿刺點切開約0.5cm切口。穿

9、刺成功后拔出針芯，先抽出膿液送細菌培養及藥敏試驗，順穿刺針引入導絲，拔除穿刺針，經導絲置入Boston Scientific公司提供的FleximaTM（1012號）導管，固定引流管，包扎切口，抽吸膿液，當不能再抽出膿液時，用0.4%替硝唑1020ml低壓緩慢反復沖洗，抽吸直至液體變清為止，最后向膿腔內注入敏感抗生素，結束后用連接管與負壓引流袋連接，持續引流，術后即刻CT掃描，觀察膿腔變化以及有無氣胸等并發癥。留置引流時每天3次，用0.4%替硝唑1020ml、抗生素、生理鹽水反復沖洗膿腔，并每天記錄引流量，觀察膿液黏稠度、顏色以及引流管的位置等。每周CT掃描觀察膿腔變化。如檢查膿腔明顯縮小，且

10、無膿液流出，夾管觀察3天后，患者全身癥狀消失，體溫、血常規均正常，則可拔管；拔管后繼續給予抗生素治療，兩組療程均為3周。   1.3  療效判定標準  治愈：治療2周臨床癥狀消失，X線胸片或CT復查膿腔消失，肺復張良好。好轉：治療3周臨床癥狀消失，X線胸片或CT復查膿腔縮小50%以上。無效；療程結束后臨床癥關好轉，但仍有咳嗽、咳痰，X線胸片或CT復查膿腔縮小20%以下。   1.4  統計學方法  采用2檢驗進行分析。   2  結果   2.1  治療效

11、果  A組治愈8例，好轉14例，總有效率68.8%；B組治愈21例，好轉10例，總有效率96.9%。經統計學分析，兩組療效比較，差異有非常顯著性（P0.01）。   2.2  并發癥  發生氣胸3例，氣胸量均20%。觀察25天后自行吸收，均未予以特殊處理，亦無其他嚴重并發癥。   3  討論   肺膿腫在內科治療中，以往用傳統的強有力的抗生素治療，但療程較長，膿腫吸收需320周2，部分病例易引起細菌耐藥和引流不暢，尤其是較大的膿腫吸收更緩慢，且有轉化為慢性肺膿腫的可能，使病程更長，常遷延不愈。外

12、科最常用的治療方法是肺葉切除，創傷大，特別是體弱患者難以承受開胸手術，而且不可避免地丟失部分正常肺組織，同時常引起支氣管胸膜瘺、膿胸、出血等并發癥。本文研究采用在全身治療的基礎上加用膿腔內置管引流、沖洗治療肺膿腫，結果提示，A組總有效率68.8%，而B組總有效率為96.9%。兩組療效比較差異有非常顯著性（P0.01）。且具有療程短、痛苦小、并發癥少的特點。CT引導下膿腔置管的優點如下。            3.1  膿腔置管創傷小，安全可靠  傳統的觀點認為慢性肺膿腫需要開

13、胸行病損肺葉切除或膿腔切開引流術。但開胸手術對身體損傷大，切除病損肺組織的同時還需切除部分正常肺組織，對患者肺功能必然會產生不同程度的影響，且經濟費用也較高。而本文采用膿腔內置管引流的方法治療肺膿腫，應用由Boston Scientific公司提供的FleximaTM（1012號）導管具有管徑細（2mm）、柔韌好、可彎曲且不易被周圍組織壓迫的特點，同時其豬尾形態可有效地匯集膿液，不易阻塞和脫落3，對機體損傷小，無需限制患者活動，治愈后對患者的肺功能無明顯影響。   3.2  操作簡單，痛苦少，患者易接受  近年來采用支氣管鏡下吸痰、沖洗、注藥治療肺膿腫也

14、被廣泛應用。但病程較長的肺膿腫，由于周圍肺組織炎癥及不同程度的纖維化，相關的支氣管產生不同程度的梗阻和擴張，致引流不暢，療效欠佳，而多次反復行支氣管鏡下吸痰、注藥操作繁瑣，對患者刺激較大，少數患者可引起嚴重并發癥，不易被患者接受。而本組的方法僅需一次置管即可達到反復沖洗、引流、注藥的目的，操作簡單易行，痛苦小，患者易于接受。   3.3  引流充分，局部藥物濃度高  以往采用全身應用敏感抗生素治療肺膿腫，療效欠佳，往往遷延不愈或殘留膿腔，主要因為抗生素不能有效地滲入肺感染部位，局部藥物濃度遠遠低于血中濃度。正常人全身用藥后支氣管肺組織中的藥物濃度僅為血藥

15、濃度的1/401/304，由于肺膿腫患者病程較長、膿液黏稠、引流不暢，進入感染部位的藥物濃度更低，是造成治療失敗的主要原因。而本組在全身應用敏感抗生素治療的基礎上，加用膿腔置入引流管，可不斷沖洗、引流，使膿液稀釋便于引出，同時膿腔內注入敏感的抗生素，也增加了感染部位的藥物濃度，可快速殺滅和抑制細菌的生長繁殖，可迅速減輕膿腫周圍的炎癥反應，防止膿腔壁的不斷增厚致肺復張受限。   3.4  適用范圍廣，療效確切  內科保守治療肺膿腫由于引流不充分，只適用于肺膿腫早期且膿腔較小者，單純體位引流有時不能及時有效地排出膿液，同時可使感染擴散，中毒癥狀加劇，被迫行外

16、科治療。本組所采用的方法除吸收外科沖洗引流充分有效的優點外，同時采用有效的全身抗感染治療，可迅速減輕全身中毒癥狀。故適用范圍廣，且操作簡單，療效確切。   3.5  注意點  膿腔置管沖洗治療肺膿腫應注意以下幾點：（1）如膿液黏稠，可用抗生素、生理鹽水反復沖洗，但注入的壓力不宜過大，注入的量應小于抽出的量，以防止感染擴散。沖洗次數，每天以23次為宜。（2）用抗生素沖洗膿腔和膿腔內留置抗生素，均應與體外用敏感的抗生素同時進行，而膿腔內加用替硝唑沖洗效果更佳，因肺膿腫多為混合感染，包括需氧和厭氧菌，而90%患者合并有厭氧菌感染，替硝唑對厭氧菌有強大的殺菌作用

17、，其滲透性強，作用時間長。（3）拔管前必須復查全胸片或胸部CT，直至膿腔消失，肺復張良好，方可拔管。（4）對較大膿腫，隨著膿腫的縮小，應分次拔管，以確保引流管的側孔位于膿腔內，防止感染擴散。   本研究結果表明，在全身治療的基礎上加用CT引導下膿腔置管引流、沖洗治療肺膿腫，采納了內外科治療肺膿腫的優點，具有療效確切、治愈率高、創傷小、療程短、醫療費用低的特點，值得臨床推廣應用。    【參考文獻】   1  崔祥濱.實用肺臟病學.上海：上海科學技術出版社，1991，284.   2  李麟