1、    連續性腎臟替代治療臨床應用的進展        關鍵詞連續性腎臟替代治療急性腎功能衰竭全身炎癥反應綜合征 1977年，Kramer等首次將連續性動靜脈血液濾過（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）應用于臨床，很大程度上克服了間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）的缺點，從而衍生出多種連續性血液凈化技術，目前將這一技術統稱為連續性腎臟替代治療（cotinuous renal re

2、placement therapy，CRRT）1，2。CRRT在重癥監護病房（ICU）重癥急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF），全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）和急性壞死性胰腺炎治療中的應用已越來越廣泛，已是當今危重患者主要治療措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(TPN)地位同樣重要

3、。盡管如此，CRRT技術的進步是否肯定降低死亡率尚有爭議。但是，這一療法前景至今不衰，被認為是近年來急救醫學治療中最重要的進展之一35。本文對CRRT臨床應用的進展作一闡述。1CRRT在重癥ARF中的應用1.1ARF伴有心血管功能衰竭重癥ARF患者最常見的器官功能障礙是心血管系統。心血管系統的衰竭可由原發性心臟疾病合并MODS，或由感染以及其它原因導致SIRS所致。IHD明顯加重心血管系統的負擔，因為在腎臟替代治療時循環血容量因超濾而減少，然后由間質水分再充盈，當再充盈量不能與超濾量保持平衡時，將使組織和細胞內水分不能進入有效血循環，從而不能緩解肺水腫及心衰。同時，IHD時小分子物質快速清除，

4、使細胞外滲透壓降低，水分由細胞外進入組織內和細胞內，進一步影響血管再充盈，臨床表現肺水腫及心衰加重。在這種情況下，血容量減少后人體生理代償機制是增加心輸出量，靜脈和動脈血管收縮，血管床減少，使前負荷增加，從而提高血壓。但在IHD時這種代償機制被破壞，其原因可能由于醋酸使血管擴張，使用生物不相容膜產生血管舒張介質，以及目前未闡明的與彌散有關的因素抑制了血管收縮。在微循環中，由于毛細血管收縮不完全，使靜水壓增高，也影響再充盈。危重患者病理生理變化更進一步損害了這些代償機制。SIRS導致血管通透性增加和血管擴張，損傷了IHD時維持循環血量和血管收縮及再充盈功能，炎癥介質和原有的心肌病變也限制了心肌收

5、縮的儲備能力?？傊蠖鄶滴Ｖ鼗颊叩男难芟到y不能耐受IHD造成的負擔。而CRRT由于緩慢和等滲性清除液體，從而使容量負荷糾正，左室充盈壓逐漸降低，甚至在嚴重休克和液體超負荷狀態下，必須去除大量液體者，也能保持血流動力學的穩定。CRRT時低溫能使末稍血管阻力和心輸出量增加，清除具有心血管活性的中大分子炎癥介質，也改善心功能。此外，CRRT可以在任何時間內改變水和溶質的清除參數，也能很快改善危重患者血流動力學。CRRT使用生物相容性好的合成膜，也是血流動力學穩定的原因之一68。Misset用隨機的方式，采用無創傷性血流動力學監測裝置檢測IHD和CAVH平均動脈壓及體重改變，發現兩者無顯著差異。但

6、是CAVH組應用腎上腺素能藥物有減少的趨勢（P0.13）。Darenport發現對急性肝臟疾病和腎臟衰竭的患者，CRRT比IHD心血管穩定好?？傊瓹RRT對血流動力學穩定性的改善，有助于保護和恢復腎功能8。1.2ARF合并腦水腫血液透析中發生透析失衡綜合征，由于血漿滲透壓下降或腦內酸中毒，從而引起腦組織滲透壓升高，使水分進入腦組織。病理改變是腦組織中水分增加。臨床表現是神經系統異常，表現少動，頭痛，惡心，嘔吐，抽搐，昏迷，甚至死亡。Ronco和Bellomo觀察到IHD后，水分進入腦組織明顯增加，而在持續性血液濾過時，腦組織水分保持穩定。如原發病存在繼發缺血、代謝紊亂，例如肝衰，創傷或手術導致

7、的腦水腫時，IHD可以導致致命性顱壓增高。CRRT時血漿滲透壓緩慢下降，從而可防止透析失衡綜合征。因為CRRT血流動力學穩定，可進一步保護腦灌注壓，是重癥ARF伴腦水腫的患者首選CRRT的依據68。1.3ARF伴有高分解代謝盡管對重癥ARF時營養支持所用的營養成分有爭議，但是ARF高分解代謝型患者需要補充足夠熱量和蛋白質的觀點是完全一致的，防止機體進一步消瘦，必需輸入大量液體。而在IHD中，由于血流動力學不穩定，必需限制液體輸入，否則會發生心衰或肺水腫。CRRT可以安全和充分調控液體平衡，能耐受全部TPN營養所需劑量。重癥ARF伴有高分解代謝狀態，需要充分清除氮質代謝產物，不能充分控制氮質血癥

8、是早期文獻中報道CRRT的一個缺點，然而這個缺點僅限于CAVH及CVVH時。CVVHDF可以使尿素清除率增加到2050mlmin。最近已有證據表明，充分控制氮質血癥，可以影響ARF的預后。有些研究者報道，對同樣的KTV值，CRRT比IHD有更好的營養狀態，這是由于機體不同腔隙之間的溶質持續平衡，當體內溶質的清除接近于總體分布容積時，能增加溶質的清除量。在IHD中，溶質濃度下降迅速，體內腔隙溶質濃度梯度加大，使溶質排除量減少，同時還存在透析后溶質濃度反跳。溶質濃度反跳是由于溶質從周圍間隙進入中心間隙分布的結果，在重癥ARF患者，由于局部循環分布異常，也加重治療后的溶質濃度反跳。還有些臨床研究已證

9、明，CRRT能完成ARF患者營養支持需要的高強制性液體輸入，確保足夠營養，從而可以極好控制代謝異常8。2CRRT 在非腎臟疾病中的應用目前CRRT在非腎臟疾病中的應用仍有爭議，它并不是標準血液透析的一種單純簡單的改良，對重?；颊叩闹委熞膊煌谝话隳I臟疾病，前者病情往往危重，需要平穩漸進性治療。另外，重癥患者要實現內環境平衡，不僅要行血液凈化治療，而且還要徹底糾正代謝紊亂（水電解質，酸堿平衡，營養支持），以及清除炎性介質8。近年來，已發現CRRT能清除大量中大分子炎性介質，根據這一點，早期的治療關鍵是清除這些特殊介質，如白細胞介素I（IL-I），腫瘤壞死因子（TNF），血小板活化因子（PAF）及

10、心肌抑制因子（myocardial depressant substance，MDS），而這些介質是導致SIRS的危險因素。SIRS是發生MODS的基礎，SIRS貫穿始終，SIRS到MODS整個過程的動態變化，不應局限于某個階段，力求早期治療，否則，如患者發展到多器官功能衰竭階段，則治療已晚，代價大，死亡率高。因此早期應用CRRT去除炎癥介質和維持體液平衡，對SIRS，ARDS，MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理產生影響，從而擴大了CRRT臨床應用范圍。2.1全身炎癥反應綜合征SIRS一詞于1991年由美國胸科醫師學會重癥醫學學會（AccpSccm）聯席會議委員會提出，對有關炎癥和感染的傳

11、統概念給予更新和發展。SIRS是由各種損傷引起的全身性反應，無論其原發病因，也無論有無感染存在，均稱為SIRS。SIRS是機體的炎癥細胞被某種損害因子過度激活后產生大量的炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種臨床綜合征。SIRS是MODS的中間過程，MODS是SIRS發展過程中的最嚴重的階段。病因中感染(尤其是革蘭陰性桿菌感染)所引起的占總發病率的50%，其它原因包括急性出血性壞死性胰腺炎，燒傷，多發性創傷，出血性休克，自身免疫性疾病等。近年來，研究還發現很多ARF是SIRS的一部分。進入90年代以來，全世界SIRS的發病率和死亡率居高不降。在美國，僅敗血癥的發病率40萬例年，其中2

12、0萬例為感染性休克，每年引起死亡也約有20萬例。在發展中國家其死亡率可能更高。近年來，研究SIRS的發病機制是一個熱點，早期發現和有效干預SIRS，通過調控炎癥反應阻斷其發展，可能是防治MODS的關鍵8，9。2.1.1在SIRS中起作用的炎癥介質正常機體的炎癥反應是一個自限性的過程，而當損傷因子毒力強，數量巨大，持續時間長，且機體處于超敏反應狀態情況下，可產生大量的炎癥介質。這些炎癥介質以自分泌、旁分泌、內分泌等方式作用于局部和全身，以正、負反饋方式進行相互調控，呈瀑布式激活，隨著炎癥反應機體釋放各種介質(可溶性TNF受體，花生四烯酸，補體，凝血因子，一氧化氮及生長因子等)通過促炎癥和抗炎癥介

13、質不平衡引起SIRS或代償性抗炎癥介質綜合征（compensafory anti inflammatory response syndrome，CARS）（見附表）。SIRS對血管張力及通透性產生明顯影響，引起微循環紊亂，全身內皮細胞及實質細胞損傷。最終導致機體對炎癥介質反應失控，進入不可逆性休克及MODS期(附)。附表全身炎癥反應綜合征中的炎癥介質細胞因子腫瘤壞死因子白細胞介素-1，白細胞介素-8，白細胞介素-6等心肌抑制因子花生四烯酸代謝產物Eicosanoids（環氧化酶通路）前列腺素：PGE2等血栓素TXA2白烯酸(脂氧化酶通路)血小板活化因子一氧化氮 白細胞-內皮細胞表面粘附分子蛋白

14、酶及活化的氧自由基內啡肽激活的血漿前體補體片斷C5a凝血因子激肽內皮素-12感染（細菌，病毒，真菌等）起動因子(內毒素，外毒素，Tcichoic acid等)初級炎癥介質(TNF，IL-1，C5a等)體液和細胞內鏈狀反應二級炎癥反應(細胞因子，補體片斷，前列腺素，血小板活化因子，粘附因子，活化的氧自由基等)休克MODS     附全身炎癥反應綜合征發病機制的主要步驟總之，SIRS的發病機制在以往的研究中，機體炎癥細胞過度激活已受到廣泛重視，但同時出現的宿主免疫機能受損卻常被忽視。精確地了解炎癥介質和細胞內網絡作用的關鍵環節和調控機制極為重要。并沒有某一種

15、炎癥介質起著唯一決定性作用，這可能是以往設計的針對某一炎癥介質的治療方法效果不理想的主要原因，如抗TNF單抗和抗IL-1單抗在人體實驗中并不能顯著降低SIRS的死亡率。但是，CRRT具有強大的對流作用，可有效地清除大量中大分子物質，其中包括相當數量的炎癥介質，從而對SIRS的病程產生有益的影響。2.1.2CRRT對炎癥介質的影響推測CRRT可以通過體外循環清除炎性介質，改善敗血癥和SIRS的預后。近年來，文獻報告通過從體內清除炎性介質，確實能改善敗血癥和炎癥介質反應過程，這是一個吸引人的新理論。2.1.2.1CRRT對心肌抑制因子（MDS）的影響1984年，Coraim等報道心臟手術后的患者用

16、CAVH治療，可使Starling曲線恢復正常，從而改善心肌功能，該效應和CAVH治療時間相關，同時在超濾液中存在一種可抑制豚鼠心臟乳頭肌收縮能力的物質，并證明MDS可被清除，但是未測定血漿中MDS水平的變化。后來，又有一系列報道證實了Coraim的這一觀點。Gomey等證實在大腸桿菌內毒素休克犬模型中存在抑制心室收縮力的物質，血液濾過也可有效清除。Grootendorst等發現應用高容量血液濾過(超濾量6.1Lh)，能改善心臟血流動力學參數，而停止超濾，維持體外循環則上述參數很快惡化，提示MDS的清除主要是對流，而不是吸附。Grootendorst等最近報道，MDS的清除量和超濾量成正相關，

17、但未發現提高超濾率能提高生存率。總之，CRRT可有效地清除MDS，改善急性血流動力學參數，在超濾液中存在著大量的MDS，但對長期預后的影響有待進一步探索。2.1.2.2CRRT對細胞因子的影響大部分細胞因子分子量為1000030000的中分子物質，可通過對流機制清除，部分合成膜（AN69）尚可吸附一部分細胞因子。血液濾過對細胞因子的篩選系數為0.81.0左右。近年來，研究焦點主要集中在IL-1，IL-6，TNF等前炎癥性因子上，每日的清除量相當于2040L左右體液所含的細胞因子，幾乎達到正常人體液總量的1213。但是，TNF是一種重要的細胞因子，分子量為54000三聚體，大于膜的截留量，限制了

18、清除。絕大多數報道未顯示CRRT可顯著降低血漿細胞因子的水平，對其長期預后仍有爭論。CRRT對前炎癥性細胞因子，其特異性拮抗物與抗炎性細胞因子的清除有無針對性?CRRT對細胞因子調控網絡有無作用?對細胞因子的合成有無影響等是當今研究的方向79。2.1.2.3CRRT對血小板活化因子的影響Caudio等在動物實驗中證實，CAVH可通過對流和吸附機制清除PAF。2.1.2.4其它目前關于CRRT對內毒素，凝血系統，補體系統，一氧化氮等炎癥介質的影響報道極少。2.1.3CRRT對SIRS患者生存率的影響Freeman采用CAVH治療膿毒血癥狗試驗模型，時間6h，未見生存率的提高。Groodrdors

19、t等在小腸缺血再灌注的SIRS豬模型中，用大容量血液濾過則可顯著改善生存率。提示超濾率提高可能有利于提高生存率。Lee等進行的實驗更有價值，四組動物接受致死劑量的金葡菌注射，分別接受超濾率為0，5.5，16.6和33.4（占血流量的比例）的血液濾過，其它治療方法相同，四組的存活率隨超濾率上升而提高。但是，臨床僅有一些小樣本回顧性資料分析，證實CRRT可以改善SIRS患者的生存率，減輕器官衰竭，且有爭論。2.2成人呼吸窘迫綜合征1967年，Ashbaugh首先提出ARDS，稱為60年代綜合征。ARDS是由于嚴重創傷，休克，膿毒血癥等引起以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明

20、膜形成為特點的急性呼吸衰竭，為臨床較常見和病死率極高的危重病。美國預計發病率為60(100萬人.年)，英國為5(10萬人.年)。Bone等認為約有25SIRS患者發生ARDS。MODS是SIRS的最終結局。而ARDS是MODS在肺部的表現，因此它們的關系是SIRSARDSMODS。病死率至今高達50%以上，并發膿毒血癥者為70%，并發吸入性肺炎者達90%。多數死于ARDS合并MODS，死于單純性不可逆性呼吸衰竭僅占6，ARDS的治療，強調盡早應用呼吸機，ICU病房監護，積極尋找有效的藥物及新療法10，11?，F已證實CRRT清除炎癥介質可以改善ARDS的預后。Cosentino等報道，對ARDS

21、的患者用標準的支持療法與CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而氣體交換參數比對照組更好，與血管外肺間質水腫(簡稱肺水)大量清除有關。血管外肺水的清除是CRRT治療ARDS有效的另一種機制。Sivak等用油酸誘導的狗肺水腫模型，對比速尿與血液濾過對肺水的影響，發現用血液濾過的動物肺水明顯減輕，兩組治療后PaO2增加相同，但是速尿組心排出量減低較少。Laggber等比較了超濾和血液濾過對心源性肺水腫和ARDS患者血管外肺水的影響，發現兩組患者肺內分流（shunt fraction）下降。Lagger等還報告血液濾過對ARDS患者肺水下降明顯，心排出量及氧傳輸下降，因此，提示對ARDS患者

22、應在嚴密監測血流動力學情況下才可使用血液濾過。CRRT時的低溫，可使ARDS患者減少氣體交換，從而使CO2產生減少，以避免由換氣裝置導致的肺損傷。此外，CO2產生減少，與置換液中補充碳酸氫鹽的堿化作用有關，有助于減輕高碳酸血癥1014。2.3擠壓綜合征擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或驅干，受外界重物(如被倒塌的工事，房屋)擠壓或固定體位自壓1h以上而造成的肌肉組織創傷，肌肉發生缺血壞死，在此基礎上出現腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內，從而加速ARF的發展。如處理不當，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發休克，形成危及生命的擠壓綜合征。二次大戰時，死

23、亡率高達90%100；1976年，唐山地震后，死亡率在2040。近年來，由于血液凈化技術的臨床應用，ARF的死亡率已由50降至10左右，死因主要為化膿性感染。Berns等認為，肌紅蛋白分子量是17800，血液濾過比其它血液凈化方式能更有效的排除肌紅蛋白15，可以預防擠壓綜合征患者發生ARF。擠壓綜合征屬高分解代謝，CRRT應該早期充分透析，糾正電解質、酸堿失衡，加強營養支持，堿化尿液。另外，積極處理原發病，清除創傷擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥也非常重要。2.4乳酸酸中毒2.4.1乳酸酸中毒的發病機制乳酸酸中毒（lactic acidosis）是嚴重休克的代謝標志。休克是組織氧供與需求之間的失衡

24、，組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多。葡萄糖代謝生成丙酮酸后，不能進入線粒體的三羧酸循環，在胞漿中生成乳酸，1個分子葡萄糖只產生2個分子ATP，另外產生2個分子乳酸；而在有氧環境下生成38個分子ATP。乳酸生成量代表器官的總缺氧量，低灌注與休克的嚴重程度，且與預后有關。在循環休克的患者，血乳酸4mmolL時，僅有11存活，MODS促進乳酸代謝異常。肝臟是代謝乳酸的主要器官，儲備能力很大，一般的功能障礙不會導致血乳酸增高，但肝臟血流量在正常人的30%以下，PaO26.27kPa（47mmHg）時，肝臟將從代謝乳酸的器官變成產生乳酸的器官。心血管功能不穩，特別是低血壓時，乳酸生成增多。高乳酸

25、血癥使細胞內乳酸增多，促進乏氧代謝，使心功能進一步減退。腸道也是產生大量乳酸的器官，腸道缺血是MODS時高分解代謝的“原動力”，產生大量乳酸。兒茶酚胺類藥物的應用進一步加重胃腸缺血。乳酸生成增多后，乳酸鹽丙酮酸鹽的比值增加，糖原異生作用增加，消耗循環中的氨基酸，促進蛋白代謝。外源性葡萄糖不能抑制乳酸生成和糖原異生作用，而且大量葡萄糖負荷增加去甲腎上腺素釋放，使氧消耗及蛋白分解代謝增加。伴隨葡萄糖的輸入需加胰島素，而胰島素也刺激兒茶酚胺的釋放。在乳酸酸中毒時，腎上腺素能受體對兒茶酚胺不敏感，需加大藥物劑量，形成惡性循環。2.4.2CRRT在乳酸酸中毒的應用2.4.2.1關于堿性藥物的應用盡管乳酸

26、酸中毒時是否應用堿性藥物仍有爭論，但當動脈血pH7.2時，會導致嚴重的后果，諸如心臟收縮力減弱，心排出量降低，小動脈擴張，低血壓，心動過緩，各種心律失常，肝腎血流量減少，肺血管阻力增加，甚至發生ARDS，各種副作用更加明顯。因此，不論酸中毒的病因為何，動脈血pH7.2時，必需應用堿性藥物。2.4.2.2CRRT對酸堿平衡的影響病情：臟器衰竭的數目、嚴重程度、蛋白質分解代謝的程度，有無混合性酸堿紊亂。CRRT的方式及治療劑量：即以對流還是以對流與彌散聯合清除溶質，這就涉及到CRRT時內源性HCO-3的清除率及經置換液或透析液進入體內的堿基量。2.4.2.3CRRT時外源性堿基的代謝醋酸鹽通過肝臟

27、和骨骼肌以11轉換成碳酸氫鹽，多臟器衰竭時禁用醋酸鹽。乳酸鹽通過肝臟以11轉換成碳酸氫鹽。枸櫞酸鹽通過肝臟以13轉換成碳酸氫鹽。2.4.2.4乳酸鹽置換液和透析液對乳酸代謝的影響正常肝臟代謝乳酸鹽的速率為100mmolh，商用乳酸鹽置換液或透析液含乳酸鹽4045mmolL，間歇性血濾時乳酸鹽輸入速度為250300 mmolh，可出現一過性高乳酸血癥，但不影響動脈血pH，因HCO3的生成仍大于丟失。但當肝功能衰竭時，肝臟對乳酸的利用障礙，可發生高乳酸鹽血癥與動脈血pH降低。應用CRRT清除乳酸在臨床上就顯得尤為重要，如高容量血液濾過與血液透析濾過。CVVHD時每日丟失HCO3750mmol，每小

28、時輸入30mmol HCO3或乳酸鹽即可補償，在肝功能衰竭時即使輸入乳酸鹽也可以轉換成HCO3，不會導致乳酸在血中堆積。但也有連續透析濾過導致高乳酸血癥與酸中毒惡化的報道。同時，由于乳酸鹽丙酮酸鹽比值增加后，促進蛋白的分解代謝，BUN、尿酸生成率均增高。因此當患者已發生乳酸酸中毒時，應用乳酸鹽透析液或置換液顯然是不合適的。2.4.2.5碳酸氫鹽透析液或置換液因組織缺氧引起的乳酸酸中毒是否應用HCO3治療一直有爭議。例如在心臟驟停的患者發生乳酸酸中毒，應用等張或高張的碳酸氫鹽，可引起血漿滲透壓增高，液體負荷，動脈甚或靜脈高碳酸血癥，加重細胞內或腦脊液內的酸中毒。但近年來已不斷有應用碳酸氫鹽透析液

29、或置換液進行CRRT治療嚴重乳酸酸中毒獲得成功的報道。Macias用高容量CVVH治療13例嚴重乳酸酸中毒，置換液碳酸氫鹽濃度起始為2550mmolL，每12h提高濃度一次，最終平均濃度為52mmolL?；颊邉用}血pH平均為7.15，HCO3為11mmolL。乳酸鹽15mmolL，13例中10例經72h治療后HCO3恢復至正常，預后改善。Lerrayt等證明，血乳酸水平正常，血流動力學穩定和呼吸平穩的患者，進行HDF（碳酸氫鹽透析液或置換液），總乳酸清除率僅為0.53.3。他們認為，HF中乳酸水平降低是由于酸堿紊亂及代謝狀態的改善，使乳酸代謝增加16。治療乳酸酸中毒時必須注意防止高鈉血癥和高容

30、量血癥，治療中以輸入等張碳酸氫鹽為宜，并注意輸入速度；防止動脈血PaCO2增高，并由此導致的細胞內和腦脊液酸中毒加重；防止堿血癥，因堿血癥可刺激乳酸生成。從目前資料來看，用碳酸氫鹽的置換液或透析液進行連續性CVVH或CVVHD，經過2448h可糾正嚴重的乳酸酸中毒，碳酸氫鹽的輸入速率為50mmolh，個別患者需100mmolh。碳酸氫鹽的輸入速率為4050mmolh時，不會導致PaCO2升高，輸入的碳酸氫鹽應為等張液體，由此而需要大量輸液時，超濾量需達1.01.05Lh。治療過程中防止低鈣血癥。2.5急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發病機制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入

31、血液循環，作用于各種不同的細胞，釋放出大量血管活性物質（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導致胰腺組織壞死，炎癥反應，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。急性胰腺炎的治療進展包括應用單克隆和多克隆抗體，中和各種炎癥介質和毒素。Purcaru等17提出，在胰腺炎毒性物質未進入血液循環之前采用CRRT，同時進行胸腔和腹腔灌洗。2.6心肺旁路心肺旁路（cardiopulminary bypass，CBP）患者行CRRT主要目的是清除過多的容量負荷，減少肺內分流。另外，CBP也常伴有SIRS。Journois等18報道，對比研究兒童CBP手術糾正充血性心衰后的患者，比較了單純超濾和

32、無超濾高容量血液濾過對低溫下行心肺分流術糾正兒童先天性心臟病的影響，發現凝血參數和術后肺氧交換改善，炎癥反應減輕，體溫和白細胞計數下降。同時還觀察到血漿補體活化產物下降，減少其它炎癥介質(細胞因子)延遲釋放。但是，尚需要進一步證實CRRT對CBP的療效。2.7慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronic heart fialure，CHF）患者對利尿劑和血管擴張劑無反應時，可用單純性超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純超濾時有效血容量的改變更為穩定，患者更容易接受。血液濾過還可通過補充置換液糾正其它的生化異常及電解質紊亂。最近，有人提出使用超濾治療CHF，可以延長患者等待心臟移植時間19。2

33、.8肝性腦病肝性腦病的發病機制尚未完全闡明，多數學者認為與血中氨、假性神經介質、芳香族氨基酸等含量增高或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調有關。早年人們應用血液灌流作為肝衰的(人工肝)治療系統，能改善癥狀，但不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、假性神經傳遞介質(如羥苯乙醇胺)、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、組氨酸)，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善腦內能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。近年來，日本學者采用CRRT加血漿置換作為肝衰中的支持療法，因為肝衰時細胞因子（TNF-，IL-6）產生明顯增多，用CRRT、血漿置換及血液灌流均能有

34、效清除細胞因子及毒素。CRRT能精確地控制容量、電解質和酸堿平衡，同時清除大量炎癥介質，并可能有助于改善SIRS，改善癥狀，對提高存活率尚無明確結論。雖然，CRRT不能逆轉肝臟病理變化，僅是提高肝病患者清醒率，但是可有足夠的時間讓肝組織再生，或為肝移植創造條件。2.9藥物或毒物中毒CRRT超濾液中有血漿中所有的藥物，其含量取決于血漿藥物濃度和蛋白結合的程度，一般來說，只有游離的藥物才能被濾出。藥物或毒物中毒時，當常規內科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎功能損害威脅生命時，應不失時機的選擇CRRT。HF效果優于常規血液透析和腹膜透析。在理論上HF對藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關，與蛋白結合

35、率呈反相關。另外，高通量濾器對藥物還有不同程度的吸附能力，從而大大提高藥物清除率。3展望CRRT作為一種新技術，在搶救重癥ARF、SIRS、ARDS和MODS等中已經和正在發揮其獨特的優勢，CRRT與IHD比較，主要優勢是改善心血管穩定性，維持腦灌注，有效控制高分解代謝，維持水電解質和酸堿平衡，為營養支持創造條件。重癥ARF伴有血流動力學不穩定，腦水腫，高分解代謝和嚴重液體負荷，應首選CRRT。實驗研究證明能使膿毒血癥存活率提高50，CRRT可以清除心肌抑制因子，但尚未證明能提高重癥ARF患者的存活率。今后迫切需要大規模、多中心、前瞻性的臨床應用研究，以明確CRRT對SIRS的預后的影響。當前

36、主要困難是SIRS的診斷標準不一，缺乏統一的疾病判斷標準，治療方式難以統一等等。令人欣慰的是，一項類似多中心研究正在美國進行中，預計近期內就會有初步結果，可能是人們認識上的一次飛躍8。當前，臨床醫護人員、基礎研究人員及生物醫學工程人員共同關注的問題是：CRRT機器日趨復雜，價格昂貴，影響其臨床推廣。研制應用范圍廣，性能價格優，人機界面友好，操作方便的CRRT機器是擺在儀器制造商面前的一個問題；適應證不斷擴大，更需要加強基礎和臨床研究?；A研究應從整體、器官、組織和分子生物學水平等多層次綜合性研究，才能闡明CRRT對疾病的生理、病理的影響。臨床方面應以隨機、對照、多中心、前瞻性的臨床驗證，探索C

37、RRT對預后的影響；研究針對CRRT清除溶質無選擇性的缺點?？杉佑妹庖呶街蚱渌b置清除某些特異性有害物質，而保留對機體有用的物質；多學科通力合作。打破以往以單器官或系統為中心的傳統?？平缦?，提倡互相滲透和協作，是當今危重醫學的任務所在，是提高診療水平的關鍵。從而使CRRT在臨床應用中取得突破性進展8。作者單位：南京軍區南京總醫院解放軍腎臟病研究所(南京，210002)參考文獻1 Kramer P，Wigger W，Rieger J et al.Arteriovenous henofiltration：a new and simple method for treatment of over

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