1、高危妊娠與轉診 前言 孕產婦死亡主要原因：孕產婦死亡主要原因： 據世界衛生組織據世界衛生組織1997年報告的資料，全球孕產婦死亡年報告的資料，全球孕產婦死亡原因的分析：產科出血占原因的分析：產科出血占25，產科感染占，產科感染占15，妊，妊高病占高病占12，阻塞性難產占，阻塞性難產占8，流產，流產(不安全不安全)引起的引起的死亡占死亡占13，其他產科直接原因為，其他產科直接原因為8，非產科直接，非產科直接原因為原因為20。 前言前言 我國孕產婦死亡中，產科出血占的比重很大，據1996年全國年報數據，孕產婦死亡原因中產科出血占54.5，內科合并癥占22,妊高病11.49，產褥感染5.11，其他7

2、，前言 云南省楚雄州1998年2007年孕產婦死因監測報告指出：產科出血是孕產婦死亡的首位原因，構成依次為:產科出血69.75%、妊娠合并癥11.73%、羊水栓塞8.02%、妊高征4.32%。 經州級孕產婦死亡評審組評審，結果為：可避免死亡、不可避免死亡分別為87.04、12.96。 前言 可避免死亡：根據本地區醫療保健設施條件和技術水平以及孕產婦身心狀況，死亡是可以避免的，但因某一環節處理不當或失誤造成的死亡。 不可避免死亡：由于本地區特別是省級醫療保健機構技術水平所限，尚未無法避免的死亡。 前言我們婦幼醫務工作者應該做以下工作：我們婦幼醫務工作者應該做以下工作：孕前保健孕前保健- -婚前保

3、健婚前保健孕期保健孕期保健- -早建冊，篩查高危、篩查遺傳病早建冊，篩查高危、篩查遺傳病 中、晚期對高危孕婦的管理中、晚期對高危孕婦的管理分娩期保健分娩期保健- -產褥期保健產褥期保健新生兒期保健新生兒期保健- -預防窒息、提供營養信息、計劃免疫、篩預防窒息、提供營養信息、計劃免疫、篩 查、疾病防治等查、疾病防治等初次產前檢查應該做什么？（孕初次產前檢查應該做什么？（孕12周左右）周左右）1、推算準確預產期、詢問病史，鑒別高危。、推算準確預產期、詢問病史，鑒別高危。2、一般檢查：測血壓、身高、體重、骨盆測量、乳腺、心、一般檢查：測血壓、身高、體重、骨盆測量、乳腺、心肺、甲狀腺檢查。肺、甲狀腺檢

4、查。3、檢查項目：、檢查項目： 子宮頸細胞學檢查、子宮頸細胞學檢查、TORCH檢查檢查 血常規、凝血功能、尿常規、空腹血糖、微量元素及血清鈣血常規、凝血功能、尿常規、空腹血糖、微量元素及血清鈣（若初診無明顯缺失，整個孕期化驗三次即可）（若初診無明顯缺失，整個孕期化驗三次即可）產前檢查項目肝功：反映肝臟功能基本狀況肝功：反映肝臟功能基本狀況甲肝、乙肝、丙肝：及早預防，防止透過胎盤傳給胎兒甲肝、乙肝、丙肝：及早預防，防止透過胎盤傳給胎兒梅毒：如果患有梅毒，易發生流產、早產，而且早產兒成活梅毒：如果患有梅毒，易發生流產、早產，而且早產兒成活率低，且大多為梅毒患者。率低，且大多為梅毒患者。艾滋病：篩查

5、孕婦有無性傳播疾病，減少母兒之間的傳播艾滋病：篩查孕婦有無性傳播疾病，減少母兒之間的傳播心電圖：孕婦懷孕后心臟負擔加重，了解孕婦心臟情況。心電圖：孕婦懷孕后心臟負擔加重，了解孕婦心臟情況。B超：了解胎兒形態結構有無畸形和胎兒大小是否與妊娠月超：了解胎兒形態結構有無畸形和胎兒大小是否與妊娠月份相符，了解胎盤位置、羊水多少及臍帶情況。份相符，了解胎盤位置、羊水多少及臍帶情況。 4、在準備分娩的醫院建議母嬰保健手冊、在準備分娩的醫院建議母嬰保健手冊。產前檢查項目 孕中期檢查項目：孕中期檢查項目： 1、孕、孕15-19周內行唐氏篩查周內行唐氏篩查 唐氏篩查：唐氏綜合征（又稱唐氏篩查：唐氏綜合征（又稱2

6、1-三體綜合征或先天愚型，三體綜合征或先天愚型，DS），是我國發病率高，危害性極大的先天缺陷性疾病。），是我國發病率高，危害性極大的先天缺陷性疾病。此類疾病絕大多數是突發的，并非家系遺傳而來，因此每個此類疾病絕大多數是突發的，并非家系遺傳而來，因此每個孕婦都有生先天缺陷兒的可能，而且患兒一旦出生則無法治孕婦都有生先天缺陷兒的可能，而且患兒一旦出生則無法治愈，唯一避免的方法就是進行產前篩查，該方法對唐氏綜合愈，唯一避免的方法就是進行產前篩查，該方法對唐氏綜合征的檢出率為征的檢出率為75%-85%。產前檢查項目孕中期檢查項目：孕中期檢查項目： 2（1）孕）孕20周后可行妊娠血液動力學檢查（周后可行

7、妊娠血液動力學檢查（MP）：）： （2）孕）孕20周后行周后行ABO溶血檢測溶血檢測:孕婦為孕婦為O型血，丈型血，丈夫為夫為 A或或B或或AB型的可行紅細胞系統血型抗體檢型的可行紅細胞系統血型抗體檢測，若效價小于測，若效價小于1：64，可能有發生，可能有發生ABO溶血可能溶血可能。產前檢查項目孕孕24-28周周糖尿病篩查試驗糖尿病篩查試驗孕婦口服孕婦口服50g葡萄糖可溶于葡萄糖可溶于200ml水中，水中，5分鐘內服分鐘內服完，其后完，其后1小時采血化驗血糖，若血糖值小時采血化驗血糖，若血糖值7.8 mmol/L，為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹，為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診

8、斷為糖尿病，空腹血糖正常者進行葡血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者進行葡萄糖耐量試驗（萄糖耐量試驗（OGTT）。）。OGTT：采用空腹：采用空腹12小小時后，口服時后，口服75g葡萄糖，分別測量空腹、葡萄糖，分別測量空腹、1小時、小時、2小時、小時、3小時血糖，若有兩項達到或超過正常值，小時血糖，若有兩項達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅一項高于正常值，診斷可診斷為妊娠期糖尿病。僅一項高于正常值，診斷為糖耐量異常。為糖耐量異常。產前檢查項目 孕晚期檢查項目：孕晚期檢查項目： 孕孕36周以后應每周行胎心監測檢查能夠連續周以后應每周行胎心監測檢查能夠連續觀察和記錄胎心率的動態變化，也可

9、了解胎觀察和記錄胎心率的動態變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內安危情況。安危情況。產前檢查項目高危妊娠是導致孕產婦及新生兒死亡的重要原因高危妊娠是導致孕產婦及新生兒死亡的重要原因 高危妊娠：在妊娠期有某種并發癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及圍生兒健康或導致難產者稱為高危妊娠。高危妊娠的識別 具有下列情況之一者屬高危妊娠： 年齡：小于18歲或大于35歲。年齡大于35歲的孕婦屬于高齡產婦。 身高：身高在145厘米以下，體重不足40公斤或超過85公斤，骨盆狹窄，容易發生難產。高危妊娠的識別 曾患過影響骨骼發育的疾病，如佝僂病、結核病曾

10、患過影響骨骼發育的疾病，如佝僂病、結核病等等 生殖道畸形、產道異常生殖道畸形、產道異常 有遺傳病家族史有遺傳病家族史高危妊娠的識別高危妊娠的識別 血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型;或女方血型為Rh陰性而丈夫血型為Rh陽性者，則會出現母嬰血型不合，導致新生兒溶血癥。高危妊娠的識別 患有內科疾病：如原發性高血壓、先天性心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎臟病、肝炎、貧血、內分泌疾病等。高危妊娠的識別高危妊娠的識別 既往有異常孕產史：如流產次數過多、早產、過期妊娠、死胎及各種難產、分娩過巨大兒及低體重兒、先天性畸形兒、手術產(產鉗、剖宮產)及有子癇前期癥狀或子癇病史者等。 高危妊娠的識別 病毒

11、性感染：如巨細胞病毒、皰疹病毒、風疹病毒等。 妊娠早期接觸有害物質：如放射線、農藥、化學毒物及服用對胎兒有害藥高危妊娠的識別 妊娠期異常情況：妊娠期高血壓疾病、孕期出血、胎盤異常、過期妊娠、羊水過多、胎兒過大或過小、胎兒窘迫、胎兒宮內生長受限、胎盤位置異常。 高危妊娠的識別 妊娠期估計分娩有困難：如骨盆狹窄、胎位不正、臍帶異常、頭盆不稱以及可能出現產后出血、產后感染或產后休克等。其他情況：巨大兒、多胎妊娠等。盆腔腫瘤或曾有手術史的孕婦。 高危妊娠：一般高危和重度高危兩大類。凡有各種內科合并癥，因妊娠加重各系統的功能負擔，導致器質性病變者屬重度高危，為加強高危妊娠的管理，對以下七種重度高危妊娠進

12、行重點管理： 高危妊娠的管理 高危妊娠的管理 妊娠晚期出血（前置胎盤、胎盤早剝、不明原因產前出血妊娠晚期出血（前置胎盤、胎盤早剝、不明原因產前出血等）；等）； 妊娠合并內科疾病（包括合并心臟病、肝炎活動期、腎臟妊娠合并內科疾病（包括合并心臟病、肝炎活動期、腎臟疾病、糖尿病、活動性肺結核、甲亢、血小板減少疾病、糖尿病、活動性肺結核、甲亢、血小板減少70109/L)； 貧血貧血(血色素血色素60克克/L)； 子癇前期及子癇；子癇前期及子癇； 妊娠期肝內膽汁淤積癥；妊娠期肝內膽汁淤積癥； 死胎（指本次妊娠）；死胎（指本次妊娠）； 其他（指危重疾病）。其他（指危重疾病）。 高危妊娠的管理 一旦發現以上

13、七種重度高危妊娠（以下簡稱七種高危）應及時填寫重度高危妊娠報告卡報縣級婦幼保健機構，并進行重點管理。高危妊娠的管理制度 1.嚴格執行衛生廳高危妊娠管理辦法，提高對高危妊娠的監護手段，開設高危門診，高危病房，負責對高危妊娠診斷、處理及難產會診、轉診、搶救工作，接受鄉村轉送高危孕婦待產，必要時請市級以上醫療保健單位會診或轉送上級醫院治療。 2.開展縣域內的孕產婦系統化管理及高危妊娠篩查。內容包括：早孕檢查、建立孕期檔案（建冊）；產前檢查；高危妊娠篩查及一般高危妊娠治療、管理，重度高危妊娠轉診；督促孕1520周孕婦到醫院進行產前篩查、有異常孕產史或有遺傳病家族史的孕婦進行產前診斷；產后訪視；健康教育

14、。 高危妊娠的管理制度3.建立孕產婦系統化管理登記簿、一般高危妊娠管理登記薄、重度高危妊娠轉診登記簿、優生咨詢登記薄。準確掌握“孕產婦保健”報表的上報數據，報表齊全、完整、實行檔案化管理，月報。 4.醫生掌握高危妊娠診療常規，指導孕婦到醫院住院分娩。 5.門診建立高危妊娠專案登記、 高危系統監護、追蹤管理。高危妊娠的管理程序 篩查 評分 登記 監護與矯治 隨訪 總結 高危妊娠產前評分表 每個孕婦篩查評分三次，一般初診一次，28周37周一次， 38周臨產前一次，兩種以上高危因素在評分時，總分為各單項相加累積，級別則以單項中最高者記錄，5分為A級，10分為B級，20分為C級，5分為輕度高危，10分

15、以上為重度高危 項目項目5 5分（分（A A級）級）1010分（分（B B級）級）2020分（分（C C級）級）基本情況基本情況異常妊娠分娩史異常妊娠分娩史內科疾病內科疾病妊娠并發癥妊娠并發癥致畸因素致畸因素本次妊娠異常情況本次妊娠異常情況 （一）在孕期檢查中，每次檢查均須進行高危妊娠評分并做好記錄。評分10分表示高度危險，5分為中度危險，0分表示無危險或輕度危險。比較每次評分結果，可以看出妊娠發展動向。凡篩查出來的高危孕婦應進行專案管理，積極做好將高危向中、低危的轉化工作。 高危妊娠的篩查 （二）初篩要做到“五早”，各級負責建冊的機構和保健人員，要采取多種形式，利用多種渠道，早發現孕婦，早建

16、立圍保手冊（12周內），首診建冊時早篩查。通過詢問孕產史，既往史、家族史，結合體格檢查，常規化驗等項檢查，早發現有高危因素的孕婦，早納入系統保健監護管理。高危妊娠的篩查醫院的級別 一級：為鄉鎮衛生院和設產科床位的廠、礦醫院。 二級：為縣（市）級醫療、保健機構。 三級：為省、市級醫療、保健機構。高危妊娠的轉診指征 按高危評分轉診的基本原則：評按高危評分轉診的基本原則：評5分以上者（包括分以上者（包括5分）一般鄉、鎮衛生院應向二級醫療、保健機構轉分）一般鄉、鎮衛生院應向二級醫療、保健機構轉診；但可在中心鄉、鎮衛生院進行圍保治療，住院診；但可在中心鄉、鎮衛生院進行圍保治療，住院分娩時應轉到二級機構。

17、評分分娩時應轉到二級機構。評分10分（不包括分（不包括10分），應向三級醫療、保健機構轉診。按疾病轉診分），應向三級醫療、保健機構轉診。按疾病轉診為絕對執行原則，具體如下：為絕對執行原則，具體如下：高危妊娠的轉診指征（一）一級醫療、保健機構高危孕產婦轉診指征： 1.孕晚期（28周）轉診的：骨盆狹窄，骨盆畸形，頭盆不稱，胎兒過大，估計4000g多胎妊娠，胎位不正，有異常分娩史； 高危妊娠的轉診指征 2.孕期需及時轉診的：流產孕期需及時轉診的：流產3次，貧血血色素次，貧血血色素80g /L或有出血傾向者，胎盤早剝，前置胎盤，有或有出血傾向者，胎盤早剝，前置胎盤，有心臟、肝臟、腎臟疾病、血液病和慢性

18、高血壓，中心臟、肝臟、腎臟疾病、血液病和慢性高血壓，中、重度妊高征；孕周、重度妊高征；孕周35周先兆早產，過期妊娠，胎周先兆早產，過期妊娠，胎死宮內，胎兒窘迫，胎膜早破經處理死宮內，胎兒窘迫，胎膜早破經處理24小時不臨產小時不臨產者者。高危妊娠的轉診指征 3.分娩期需及時轉診的： 第一產程大于12小時，第二產程大于1.5小時，產后2小時內陰道出血達到或超過400ml（胎盤因素引起的出血，如胎盤殘留、胎盤滯留、胎盤嵌鈍、胎盤粘連、部分植入等，宮縮乏力、軟產道損傷，全身因素），分娩時孕產婦出現異常情況（如：異常宮縮、病理性縮復環、血尿）; 4.晚期產后出血，產褥感染，高燒,嚴重嘔吐，應及時轉診。高

19、危妊娠的轉診指征（二）二級醫療、保健機構高危轉診指征： 心臟病心功能III-IV 級，先心紫紺型，急性肝炎、慢性肝炎活動期，重癥肝炎、肝內膽汁淤積癥、脂肪肝，腎炎伴腎功能重度損害，開放性肺結核、粟粒性肺結核、哮喘伴肺功能不全，再障、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、惡性腫瘤。 自身免疫性疾病活動期、胸廓畸形伴 肺功能不全，精神病活動期， ABO溶 血癥、R h溶血癥。高危妊娠轉診程序 一級機構篩查出的不屬本級管理的高危孕婦應及時轉二級醫一級機構篩查出的不屬本級管理的高危孕婦應及時轉二級醫療、保健機構，嚴重高危者應直接轉三級醫療、保健機構。療、保健機構，嚴重高危者應直接轉三級醫療、保健機構。二級醫療、

20、保健機構接受的高危孕婦，根據其危險程度可在二級醫療、保健機構接受的高危孕婦，根據其危險程度可在門診或病房治療。門診或病房治療。 凡未按約定時間來診者應采取多種方式進行追蹤隨訪。凡未按約定時間來診者應采取多種方式進行追蹤隨訪。 凡經積極治療后癥狀未見緩解或病情加重者應轉入三級醫院。凡經積極治療后癥狀未見緩解或病情加重者應轉入三級醫院。上級醫療、保健機構對下級醫療、保健機構轉入的高危孕產上級醫療、保健機構對下級醫療、保健機構轉入的高危孕產婦應由高年資主治醫師以上的醫師認真檢查處理，經治療好婦應由高年資主治醫師以上的醫師認真檢查處理，經治療好轉但未臨產的高危孕婦，應繼續觀察直至分娩。轉但未臨產的高危

21、孕婦，應繼續觀察直至分娩。（一）一級醫療、保健機構 1、早發現孕婦，在孕12周前進行早孕建冊，初篩高危孕婦，并落實由本機構轉診到相應的二級機構管理。 2、對高危孕婦專案登記，配合二級醫院對嚴重高危孕婦加強管理。 3、產后訪視3次。 4、產后42天對母嬰進行健康檢查。高危妊娠管理中各級醫療、保健機構的職責高危妊娠管理中各級醫療、保健機構的職責 （二）二級醫療保健機構（二）二級醫療保健機構 1、健全產前檢查門診常規，提高產前檢查質量，做到及、健全產前檢查門診常規，提高產前檢查質量，做到及時地篩查出新的高危因素。時地篩查出新的高危因素。 2、接受高危孕婦的轉診，設立高危門診及高危病房。由、接受高危孕

22、婦的轉診，設立高危門診及高危病房。由主治醫師職稱以上的醫師專人管理，對高危妊娠進行住院主治醫師職稱以上的醫師專人管理，對高危妊娠進行住院監護治療或跟蹤家庭治療。監護治療或跟蹤家庭治療。 3、做好高危孕婦的登記隨訪和妊娠結卡工作，并定期進、做好高危孕婦的登記隨訪和妊娠結卡工作，并定期進行分析上報。行分析上報。 4、嚴重高危者應及時轉入三級醫院。、嚴重高危者應及時轉入三級醫院。高危妊娠管理中各級醫療、保健機構的職責高危妊娠管理中各級醫療、保健機構的職責 （三）三級醫療保健機構 1、開設高危專科門診及高危病房，接受嚴重高危孕產婦的轉診，由高年資主治醫師或副主任醫師專人管理。 2、開展高危妊娠的特殊檢

23、查和處理。 3、承擔下級醫療機構 高危妊娠的會診、搶救、治療、培訓及業務技術指導工作。 4、做好高危妊娠的登記、管理結卡工作。高危妊娠管理中各級醫療、保健機構的職責高危妊娠管理中各級醫療、保健機構的職責 危重孕產婦需轉診時，應與上級醫院聯系，并派出醫師護送危重孕產婦需轉診時，應與上級醫院聯系，并派出醫師護送，轉出單位要有轉院小結。上級醫療機構對下級醫療機構轉，轉出單位要有轉院小結。上級醫療機構對下級醫療機構轉入的高危孕產婦應由高年資主治醫師以上的醫師認真檢查治入的高危孕產婦應由高年資主治醫師以上的醫師認真檢查治療。療。 門診高危孕婦轉出時，轉出單位應填寫門診高危孕婦轉出時，轉出單位應填寫“重度

24、高危妊娠轉診重度高危妊娠轉診單單”，其中第一聯作存根保存，第二、三聯由高危孕婦攜帶，其中第一聯作存根保存，第二、三聯由高危孕婦攜帶到轉診醫院，就診時醫師留下第二聯并填寫好第三聯請孕婦到轉診醫院，就診時醫師留下第二聯并填寫好第三聯請孕婦家屬攜帶送回轉出單位。收回的三聯單應貼在相應的第一聯家屬攜帶送回轉出單位。收回的三聯單應貼在相應的第一聯上，所有轉診存根與回單都應保存并作專案管理。如轉出單上，所有轉診存根與回單都應保存并作專案管理。如轉出單位一周內未收到三聯單回單，必須進行追蹤隨訪。位一周內未收到三聯單回單，必須進行追蹤隨訪。高危妊娠如何轉診 （一）妊娠期高血壓疾病，（一）妊娠期高血壓疾病，14

25、0/90mmHg Bp150/100 mmHg、尿蛋白陰性、無臨床癥狀者在當地治療一周后仍未、尿蛋白陰性、無臨床癥狀者在當地治療一周后仍未好轉，應轉市、縣級醫療保健單位高危門診治療，通過信息好轉，應轉市、縣級醫療保健單位高危門診治療，通過信息反饋，視病情管理。反饋，視病情管理。 輕度子癇前期，發現后登記入冊，報告縣級婦幼保健機構，輕度子癇前期，發現后登記入冊，報告縣級婦幼保健機構，及時轉市、縣醫療保健單位的高危門診治療，追蹤結局，如及時轉市、縣醫療保健單位的高危門診治療，追蹤結局，如有好轉，一周后高危門診復查一次，正常后在當地定期產前有好轉，一周后高危門診復查一次，正常后在當地定期產前檢查。檢

26、查。 重度子癇前期及子癇，一經發現，登記入冊，報告縣級婦幼重度子癇前期及子癇，一經發現，登記入冊，報告縣級婦幼保健機構，立即專人護送至市、縣級醫療保健單位住院、監保健機構，立即專人護送至市、縣級醫療保健單位住院、監護、治療。護、治療。常見的高危妊娠監護、轉診、處理 （二）產科嚴重并發癥（二）產科嚴重并發癥 前置胎盤、胎盤早剝、不明原因產前出血、妊娠肝前置胎盤、胎盤早剝、不明原因產前出血、妊娠肝內膽汁淤積癥等重度高危，應及時轉市、縣醫療保內膽汁淤積癥等重度高危，應及時轉市、縣醫療保健單位診斷、監護、治療。健單位診斷、監護、治療。常見的高危妊娠監護、轉診、處理（三）內科合并癥（三）內科合并癥 每次產前檢查常規問病史及檢查，如合并有心臟病、每次產前檢查常規問病史及檢查，如合并有心臟病、糖尿病、腎臟病、肺結核、肝炎等應轉送到市、縣糖尿病、腎臟病、